連續(xù)監(jiān)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量及再循環(huán)率對(duì)血液透析病人的影響

鄢建軍，張仲華，嚴(yán)　賀，李　春，汪　暉

連續(xù)監(jiān)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量及再循環(huán)率對(duì)血液透析病人的影響

鄢建軍，張仲華，嚴(yán)賀，李春，汪暉

摘要：[目的]了解血液透析病人連續(xù)監(jiān)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量及再循環(huán)率的臨床意義，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床管理提供理論依據(jù)。[方法]選擇采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路的72例維持性血液透析病人連續(xù)觀察12個(gè)月，應(yīng)用超聲稀釋技術(shù)每3個(gè)月對(duì)這些自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺實(shí)際通路流量和再循環(huán)率進(jìn)行1次檢測(cè)，連續(xù)檢測(cè)3次，然后隨訪6個(gè)月。觀察期間記錄自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在透析過(guò)程中實(shí)際的透析回路流量(Qa)、透析時(shí)的再循環(huán)率(AR)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量(AF)、心輸出量(CO)。[結(jié)果]所有參與研究的病人中，72例完成了第1次、第2次的內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)，70例完成了第3次的數(shù)據(jù)測(cè)量，有2例病人因內(nèi)瘺閉塞而改用中心靜脈導(dǎo)管透析退出隨訪。在12個(gè)月的連續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中病人AF值為256 mL/min～2 340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，這5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到隨訪結(jié)束時(shí)均發(fā)生了栓塞。3次AF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。72例病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在隨訪結(jié)束時(shí)共發(fā)生栓塞18例，發(fā)生栓塞的18例病人3次監(jiān)測(cè)的平均AF值為709 mL/min±337 mL/min，未發(fā)生栓塞的54例病人3次監(jiān)測(cè)的平均AF值為1 171 mL/min±692 mL/min；栓塞組和未發(fā)生栓塞組病人AF值及再循環(huán)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。[結(jié)論]連續(xù)監(jiān)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量及再循環(huán)率對(duì)內(nèi)瘺栓塞風(fēng)險(xiǎn)有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，是早期診斷通路功能不良、早期發(fā)現(xiàn)栓塞的有效工具。

關(guān)鍵詞：血液透析；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；栓塞；超聲稀釋技術(shù)

AbstractObjective:To know about the clinical significance of continuous monitoring of the flow and the recirculation rate of the autologous arteriovenous fistula of hemodialysis patients,so as to provide a theoretical basis for the clinical management of arteriovenous fistula.Methods:A total of 72 cases of maintenance hemodialysis patients who took the autologous arteriovenous fistula as the vascular access were selected for observation for 12 consecutive months,and the flow and recirculation rate of these practical accesses were detected by ultrasonic dilution technique every 3 months,consecutive detection for 3 times,and then to follow up for 6 months. During the observation period,the actual dialysis circuit(Qa),recirculation rate(AR),arteriovenous fistula flow(AF),cardiac output(CO) were recorded during the hemodialysis.Results:All the patients involved in the study,72 cases completed internal fistula monitoring of the first round and second round,70 cases completed the data measurement in the third round.There were two cases of patients switching to central venous catheter dialysis and exiting follow-up because of internal fistula occlusion.During 12 months of continuous monitoring,the AF value of patients was 256 mL/min to 2 340 mL/min (888 mL/min±419 mL/min),5 cases of patients with AR>5% in first round,the AF value of the 5 patients was less than 500 mL/min (256 mL/min～490 mL/min),and the embolism occurred in them at the end of follow-up. There was no statistically significant difference in AF value among the 3 rounds. In 72 cases of patients with arteriovenous fistula,there were 18 cases embolism occurred at the end of the follow-up. In the 18 cases with embolism the mean AF value was 709 mL/min±337 mL/min in 3 rounds,mean AF value of 54 cases patients with no embolism was 1 171mL/min±692 mL/min; there was statistically significant difference in the AF and recirculation rate between embolism group and no-thrombosis group(P<0.05).Conclusion:Continuous monitoring of flow and recirculation rate of autologous arteriovenous fistula had good predictive value for the risk of internal fistula embolization. It was an effective tool of early diagnosis of access dysfunction and early detection of embolism.

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：碼：A

doi：10．3969/j．issn．1009-6493．2015．33．010

文章編號(hào)：號(hào)：1009-6493(2015)11C-4127-04

作者簡(jiǎn)介鄢建軍，主管護(hù)師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；張仲華、嚴(yán)賀、李春、汪暉(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

收稿日期：(2014-12-25；修回日期：2015-10-26)

Influence of continuous monitoring of flow and recirculation rate of autologous arteriovenous fistula on hemodialysis patients

Yan Jianjun,Zhang Zhonghua,Yan He,et al(Affiliated Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology，Hubei 430030 China)

Key wordshemodialysis;arteriovenous fistula;embolization;ultrasonic dilution technique

1962年，Cimino和Brescia等通過(guò)手術(shù)方式將病人手臂上相鄰的動(dòng)脈和靜脈血管連接起來(lái)，使得表淺的靜脈動(dòng)脈化，流量增大，形成了自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(AVF)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)從此應(yīng)用于血液透析治療，并成為終末期腎衰竭病人最理想的、能長(zhǎng)期使用的永久性通路。美國(guó)腎臟病基金會(huì)在2006年更新的慢性腎臟病及透析的臨床實(shí)踐指南(NKF-KDOQI)中建議，定期對(duì)血管通路的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)。目前臨床上常用的監(jiān)測(cè)手段包括臨床觀察及物理檢查、超聲影像學(xué)、超聲稀釋技術(shù)及放射性血管造影檢查，監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)包括血管通路內(nèi)動(dòng)態(tài)和靜態(tài)壓力監(jiān)測(cè)、透析時(shí)的再循環(huán)率監(jiān)測(cè)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在體血流量監(jiān)測(cè)。其中在體血流量和再循環(huán)率的監(jiān)測(cè)作為首選指標(biāo)，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟并開(kāi)始使用后就要制訂監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能的計(jì)劃，通過(guò)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺可能存在的并發(fā)癥，可以預(yù)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄和血栓的形成，并通過(guò)介入及外科手段及早干預(yù)，減少內(nèi)瘺失功率，節(jié)約血管資源，延長(zhǎng)通路血管的使用壽命[1]。本研究著重探討連續(xù)監(jiān)測(cè)血液透析病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量及再循環(huán)率的臨床意義，為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的臨床管理提供理論依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1．1對(duì)象選擇2012年9月—2014年12月在我中心維持性血液透析病人72例，均采用自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺作為血管通路，采用16G或17G的一次性動(dòng)靜脈穿刺針穿刺，采用容量控制的透析機(jī)透析，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 mL/min，采用普通肝素或低分子肝素作為抗凝劑，每次透析時(shí)間4．0 h，每周2次或3次。血流量200 mL/min～300 mL/min。其中男42例，女30例；年齡21歲～78歲(52．2歲±17．9歲)；接受透析時(shí)間6個(gè)月～182個(gè)月(40．8個(gè)月±42．3個(gè)月)；內(nèi)瘺使用時(shí)間3個(gè)月～96個(gè)月(38．5個(gè)月±28．8個(gè)月)。原發(fā)病：慢性腎小球腎炎28例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病11例，多囊腎3例，梗阻性腎病1例，其他13例。內(nèi)瘺類型：左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺48例，右前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺19例，左上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺2例，右上臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：病人了解本研究的意義并自愿參加，簽署知情同意書(shū)；年齡18歲以上，認(rèn)知能力正常；在本中心長(zhǎng)期維持性血液透析6個(gè)月以上；采用自體動(dòng)脈靜內(nèi)瘺透析，不限部位；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺吻合口后靜脈段血管長(zhǎng)度>10 cm，可供兩根針穿刺在同一根血管上穿刺進(jìn)行治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心腦血管疾病的病人；有嚴(yán)重心力衰竭、感染等并發(fā)癥未得到控制者；中度以上貧血的病人，血紅蛋白<90 g/L；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺有明顯假性動(dòng)脈瘤病人；近期在服用長(zhǎng)效抗凝劑的病人。

1．2方法

1．2．1儀器設(shè)備美國(guó)Transonic公司生產(chǎn)的HD02型血透監(jiān)測(cè)儀(Transonic HD02 Monitor)及專用超聲探頭、專用分析軟件，與血路管匹配的專用測(cè)量管路，包括直管和Y型管(香港新儀公司提供)；多功能心電監(jiān)護(hù)儀；恒溫加熱器。

1．2．2研究方法本研究對(duì)72例維持性血液透析病人的72個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺連續(xù)觀察12個(gè)月，采用Transonic HD02血液透析監(jiān)測(cè)系統(tǒng)對(duì)病人自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行監(jiān)測(cè)，所有入選的研究對(duì)象在2周內(nèi)完成第1次監(jiān)測(cè)，然后研究者對(duì)所有的研究對(duì)象進(jìn)行隨訪追蹤，記錄測(cè)量參數(shù)和栓塞發(fā)生的情況，制訂每個(gè)研究對(duì)象的監(jiān)測(cè)計(jì)劃表。3個(gè)月后進(jìn)行第2次監(jiān)測(cè)，同樣要求在2周內(nèi)完成監(jiān)測(cè)計(jì)劃，記錄測(cè)量參數(shù)和栓塞發(fā)生的情況。6個(gè)月后進(jìn)行第3次監(jiān)測(cè)，同樣要求在2周內(nèi)完成監(jiān)測(cè)計(jì)劃，第3次測(cè)量完成后對(duì)所有的研究對(duì)象隨訪追蹤6個(gè)月，同時(shí)記錄測(cè)量參數(shù)和栓塞發(fā)生的情況。整個(gè)研究結(jié)束后，將所有的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)和記錄資料錄入電腦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1．2．3判斷標(biāo)準(zhǔn)①內(nèi)瘺栓塞：指由于血栓或狹窄等因素導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量消失或太小不能滿足透析的需要，透析時(shí)血泵流量不能超過(guò)200 mL/min，出現(xiàn)3次以上“吸壁”現(xiàn)象[2]。②內(nèi)瘺成熟：指動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在體血流量超過(guò)500 mL/min，能夠滿足>200 mL/min的血流量透析的需要，內(nèi)瘺血管擴(kuò)張，邊界清楚，易于穿刺，在1個(gè)月內(nèi)能夠完成8次成功的透析治療[3]。③內(nèi)瘺使用壽命：是指同一個(gè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺從手術(shù)之后到內(nèi)瘺功能喪失之間的天數(shù)[3]。④內(nèi)瘺功能的判斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：內(nèi)瘺功能良好是指內(nèi)瘺血管通暢，聽(tīng)診雜音清晰，呈吹風(fēng)樣，觸診時(shí)能夠觸及血管震顫明顯，能滿足至少200 mL/min以上的透析需求。內(nèi)瘺功能不良是指內(nèi)瘺血管狹窄，瘺口或管腔內(nèi)有血栓形成，聽(tīng)診是雜音減弱或消失，或出現(xiàn)高調(diào)雜音，觸診時(shí)不能夠觸及血管震顫，或出現(xiàn)內(nèi)瘺搏動(dòng)，透析中血泵流量達(dá)不到200 mL/min以上。

1．2．4內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)采用HD02監(jiān)測(cè)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在透析過(guò)程中實(shí)際的透析回路流量(Qa)、透析時(shí)的再循環(huán)率(AR)、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量(AF)、心輸出量(CO)。根據(jù)2006年版NKF-KDOQI指南，以非尿素稀釋方法再循環(huán)5%為異常[1]；自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量參考加拿大通路實(shí)踐指南以<500 mL/min為異常[5]；心輸出量參考以4 L/min～8 L/min為正常值范圍[6]。

1．2．5資料收集方法研究者通過(guò)查閱透析治療記錄單、血管通路不良事件護(hù)理記錄單了解并記錄透析低血壓發(fā)生率，內(nèi)瘺生存時(shí)間及功能不良的發(fā)生情況等臨床資料；通過(guò)病人計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)搜集病人近3個(gè)月的臨床檢查、檢驗(yàn)結(jié)果。通過(guò)詢問(wèn)病人信息和查閱病史記錄了解病人的身高、性別、年齡、原發(fā)病史、糖尿病史等臨床資料。

2結(jié)果

2．1維持性血液透析病人3次內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)所有參與研究的病人中，72例完成了第1次、第2次的內(nèi)瘺監(jiān)測(cè)，70例完成了第3次的數(shù)據(jù)測(cè)量，有2例病人因內(nèi)瘺閉塞而改用中心靜脈導(dǎo)管透析退出隨訪。在12個(gè)月的連續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中病人AF值為256 mL/min～2340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，這5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到隨訪結(jié)束時(shí)均發(fā)生了栓塞。第1次測(cè)量AF值255 mL/min～2 295 mL/min(847 mL/min±385 mL/min)，平均AR為11．5%，CO為6．6 L/min±2．0 L/min；第2次測(cè)量AF值226 mL/min～2 280 mL/min(896 mL/min±511 mL/min)，平均AR為10．8%，CO為5．9 L/min±2．2 L/min；第3次測(cè)量AF值300 mL/min～1 767 mL/min(921 mL/min±363 mL/min)，平均AR為9．6%，CO為6．1 L/min±1．9 L/min。3次AF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，檢測(cè)結(jié)果分布情況見(jiàn)表1。

表1　維持性血液透析病人3輪內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)　例

2．2維持性血液透析病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)分析72例病人的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在隨訪結(jié)束時(shí)共發(fā)生栓塞18例，發(fā)生栓塞的18例病人3次監(jiān)測(cè)的平均AF值為709 mL/min±337 mL/min，13例病人在第1次監(jiān)測(cè)時(shí)AF<500 mL/min，5例病人第1次監(jiān)測(cè)時(shí)AR>5%，這5例病人隨訪結(jié)束時(shí)都發(fā)生了栓塞。未發(fā)生栓塞的54例病人3次監(jiān)測(cè)的平均AF值為1 171 mL/min±692 mL/min，9例病人第1次監(jiān)測(cè)時(shí)AF<500 mL/min。發(fā)生栓塞組和未發(fā)生栓塞組病人流量和再循環(huán)率比較見(jiàn)表2。

表2　栓塞組與未栓塞組流量及再循環(huán)率比較

3討論

3．1自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能監(jiān)測(cè)的意義動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)是終末期腎衰竭病人最理想的能長(zhǎng)期使用的永久性通路[7，8]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)與透析病人的生命息息相關(guān)，直接影響透析病人的生命質(zhì)量，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺技術(shù)是血液凈化領(lǐng)域應(yīng)用最廣泛、并發(fā)癥最少的永久性血管通路[9]。因此，連續(xù)性的監(jiān)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能、提前干預(yù)、防止通路失去功能是非常有必要的。最新版的NKF-K/DOQI(2006)血管通路工作組正式更新了動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的管理辦法，建議每個(gè)月都應(yīng)當(dāng)運(yùn)用相關(guān)的檢查手段對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行定期的監(jiān)測(cè)和功能評(píng)估，推薦的方法為超聲稀釋法[1]。超聲稀釋法基本原理是超聲波在不同蛋白質(zhì)濃度的血液中的傳播速度不同，通過(guò)稀釋、測(cè)量、計(jì)算得出血液的流動(dòng)速度。通過(guò)檢測(cè)超聲速率變化，利用公式計(jì)算出再循環(huán)、通路流量、心輸出量等主要參考指標(biāo)。Transonic 公司根據(jù)這個(gè)原理，生產(chǎn)了HD01、HD02型血液透析監(jiān)測(cè)儀，已得到了國(guó)外透析中心的廣泛認(rèn)可和應(yīng)用[10-12]。本研究結(jié)果顯示，在12個(gè)月的連續(xù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中病人AF值為256 mL/min～2 340 mL/min(888 mL/min±419 mL/min)，第1次5例病人AR>5%，這5例病人AF值均<500 mL/min(256 mL/min～490 mL/min)，到隨訪結(jié)束時(shí)均發(fā)生了栓塞；3次AF值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與鄔碧波等[13]研究結(jié)果相似。

3．2流量及再循環(huán)率的監(jiān)測(cè)與內(nèi)瘺功能的關(guān)系美國(guó)腎臟病基金會(huì)在2006年更新NKF-KDOQI中建議定期對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要包括通路臨床物理檢查、靜態(tài)靜脈壓監(jiān)測(cè)、動(dòng)態(tài)靜脈壓監(jiān)測(cè)、再循環(huán)率監(jiān)測(cè)、通路內(nèi)流量監(jiān)測(cè)。其中通路內(nèi)流量監(jiān)測(cè)和再循環(huán)率的監(jiān)測(cè)作為首選指標(biāo)，內(nèi)瘺手術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血管通路的流量和再循環(huán)率，可早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺存在的問(wèn)題，可以預(yù)測(cè)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的狹窄和血栓形成，并通過(guò)介入及外科手段及早干預(yù)，減少內(nèi)瘺失功率，節(jié)約血管資源，延長(zhǎng)通路血管的使用壽命[1]。本研究結(jié)果顯示，72例病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺在隨訪結(jié)束時(shí)共發(fā)生栓塞18例，發(fā)生栓塞的18例病人3次監(jiān)測(cè)的平均AF值為709 mL/min±337 mL/min，未發(fā)生栓塞的54例病人3次監(jiān)測(cè)的平均AF值為1 171 mL/min±692 mL/min；栓塞組和未發(fā)生栓塞組病人AF值及再循環(huán)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，與華參等[14]的研究報(bào)道相符。提示在臨床上動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量低(<500 mL/min)時(shí)存在再循環(huán)的發(fā)生率高，容易引起動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能不良。所以，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺流量及再循環(huán)的監(jiān)測(cè)對(duì)早期內(nèi)瘺功能不良有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

NKF-K/DOQI建議血管通路連續(xù)監(jiān)測(cè)的頻率為每個(gè)月都應(yīng)當(dāng)運(yùn)用超聲稀釋法監(jiān)測(cè)內(nèi)瘺功能。本研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血管通路栓塞的高危人群的合適的監(jiān)測(cè)頻率，本研究每3個(gè)月對(duì)血管通路進(jìn)行1次監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)大部分的栓塞都發(fā)生在檢測(cè)到流量減少到至少25%以上時(shí)的6周～12周內(nèi)。因此，本研究應(yīng)用現(xiàn)有的檢測(cè)方法認(rèn)為通路栓塞最佳的篩查間隔為2個(gè)月～3個(gè)月，但是還需要更多大樣本研究來(lái)驗(yàn)證。

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(本文編輯蘇琳)

《循證護(hù)理》審稿專家招聘啟事

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