逆行髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

·論著·

逆行髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較

付世杰孫勃高云峰張擎柱王培

項(xiàng)目來源：河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計劃(編號：ZD20140044)

作者單位： 067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外五科

E-mail：cdgkwangpei@163.com

【摘要】目的比較逆行髓內(nèi)釘與鎖定鋼板內(nèi)固定治療A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法回顧性分析2009年6月至2014年1月采用內(nèi)固定治療且隨訪時間≥1年的86例A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，按內(nèi)固定方式不同分為2組：髓內(nèi)釘組46例，采用閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；鋼板組40例，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療。比較2組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間、負(fù)重功能鍛煉時間及Kotmert股骨遠(yuǎn)端骨折功能評分。結(jié)果髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間、負(fù)重功能鍛煉時間均低于鋼板組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)；術(shù)后3個月髓內(nèi)釘組與鋼板組患者Kotmert股骨遠(yuǎn)端骨折功能評分優(yōu)良率均為100%。結(jié)論逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定較鎖定鋼板內(nèi)固定治療A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折，具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快、可及早負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣，但兩種手術(shù)方式對膝關(guān)節(jié)功能的影響無差異。

【關(guān)鍵詞】股骨遠(yuǎn)端骨折；逆行髓內(nèi)釘；鎖定鋼板

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2015.22.040

通訊作者：王培，067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨外五科；

【中圖分類號】R 683.421【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

收稿日期：(2015-05-27)

高能量損傷導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端骨折，多呈粉碎性，伴軟組織損傷嚴(yán)重，因此，治療難度較大[1,2]。當(dāng)前治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主流手術(shù)方法有閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。我院自2009年6月至2014年1月我院采用閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療86例A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折患者，本研究旨在比較兩種手術(shù)方法的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料自2009年6月至2014年1月我院收治的86例A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折，按內(nèi)固定不同分為2組：髓內(nèi)釘組(n=46)與鋼板組(n=40)。其中髓內(nèi)釘組，男27 例，女19 例；年齡18～73歲，平均年齡(36±5)歲；骨折AO 分型：A 型18 例，B 型28 例。鋼板組中，男25 例，女15 例；年齡20～74歲，平均年齡(37±6)歲；骨折AO 分型：A 型13例，B 型27例。2組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：無嚴(yán)重內(nèi)科疾病及其他部位復(fù)合傷的單側(cè)閉合性股骨遠(yuǎn)端骨折；骨折AO 分型：A 型、B 型；所有患者均為成年人。排除標(biāo)準(zhǔn)：股骨發(fā)育畸形、病理性骨折、開放性骨折、雙側(cè)股骨遠(yuǎn)端骨折；骨折AO 分型：C型。

1.3方法(1)髓內(nèi)釘組：術(shù)中采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈40°～50°，髕腱正中小切口行閉合逆行穿釘，進(jìn)釘點(diǎn)在股骨髁間窩后交叉韌帶起點(diǎn)前方0.5 cm處，術(shù)中閉合復(fù)位骨折端，行閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后第1天進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉。(2)鋼板組：術(shù)中采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口，術(shù)中直視下復(fù)位骨折端，行切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后進(jìn)行常規(guī)功能鍛煉，術(shù)后第1天開始股四頭肌收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后第3天開始輔助CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4療效評價記錄并比較2組患者的手術(shù)時間、出血量、骨折初愈時間、負(fù)重功能鍛煉時間及Kotmert股骨遠(yuǎn)端骨折功能評分。

2結(jié)果

2.12組患者手術(shù)情況的比較髓內(nèi)釘組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折初愈時間、負(fù)重功能鍛煉時間顯著低于鋼板組(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者手術(shù)情況比較　 ±s

2.22組術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能按Kotmert股骨遠(yuǎn)端骨折功能評分[3],進(jìn)行評估，髓內(nèi)釘組與鋼板組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均為100%，2組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組患者術(shù)后3個月膝關(guān)節(jié)功能比較　例

2.3典型病例圖片患者采用逆行髓內(nèi)釘和鎖定銅板手術(shù)前后X線片。見圖1、2。

術(shù)前術(shù)后

圖1逆行髓內(nèi)釘手術(shù)前后股骨正側(cè)位X線片

術(shù)前術(shù)后

圖2鎖定鋼板手術(shù)前后股骨正側(cè)位X線片

3討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多由高能量損傷所致，常表現(xiàn)為不穩(wěn)定的粉碎性骨折，這種骨折的治療較為復(fù)雜，一直是骨科醫(yī)生的棘手問題[4,5]。隨著近些年AO理念在中國的傳播，出現(xiàn)了多種骨折內(nèi)固定器械。這給內(nèi)固定手術(shù)治療股骨遠(yuǎn)端骨折奠定了基礎(chǔ)，并且目前多種內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)用于股骨遠(yuǎn)端骨折的治療[6]。

髓內(nèi)釘臨床上常用于長管狀骨骨折的治療，在股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定治療過程中能起到彈性夾板的作用，依靠股骨中心軸固定，降低應(yīng)力遮擋，加快應(yīng)力傳導(dǎo)，并且能在一定程度上控制骨折的旋轉(zhuǎn)、成角和短縮移位[7]。股骨遠(yuǎn)端骨折閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定術(shù)，采用髕腱正中縱行小切口，長約3 cm，進(jìn)釘點(diǎn)在股骨髁間窩后交叉韌帶起點(diǎn)前方0.5 cm處，對膝關(guān)節(jié)影響較小，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。術(shù)中閉合復(fù)位骨折端，未破壞骨折端周圍血供，相對減少骨折愈合時間。術(shù)后即可進(jìn)行負(fù)重功能鍛煉[8]，避免骨折術(shù)后臥床并發(fā)癥，能及早恢復(fù)患肢功能。

鎖定鋼板為內(nèi)置的外固定架，螺釘螺紋與鋼板螺紋緊密相扣，增加了螺釘?shù)陌殉至颁摪宓墓潭◤?qiáng)度，且鎖定鋼板無須對骨折端進(jìn)行加壓，減少了對骨膜的破壞，有效的保護(hù)了斷端血運(yùn)。股骨遠(yuǎn)端骨折遠(yuǎn)端骨折塊多為松質(zhì)骨，鎖定鋼板可使骨折端固定更為牢固，鋼板與骨折端合為一體。股骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，采用股骨遠(yuǎn)端外側(cè)縱行切口，長約20 cm，需要切開部分外側(cè)膝關(guān)節(jié)囊，對膝關(guān)節(jié)影響較小。術(shù)中直視下解剖復(fù)位骨折端，破壞部分骨折端周圍血供，相對延長骨折愈合時間。術(shù)后第1天開始股四頭肌收縮鍛煉和踝關(guān)節(jié)伸屈活動，術(shù)后第3天開始輔助CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。根據(jù)骨折愈合情況逐步給予患肢負(fù)重，但是須注意術(shù)后3個月內(nèi)避免患肢完全負(fù)重[6]，防止鋼板斷裂。

本實(shí)驗(yàn)對A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折的兩種手術(shù)方式研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘組平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血量、骨折初愈時間、負(fù)重功能鍛煉時間均明顯優(yōu)于鋼板組(P<0.05)。術(shù)后3個月髓內(nèi)釘組與鋼板組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率均為100%，2組膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無差異。

本研究不足之處在于病例數(shù)偏少，隨訪時間偏短，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)、延長隨訪時間。另外，本文不包括對C型股骨遠(yuǎn)端骨折的研究，今后會對C型股骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定方式進(jìn)行研究。

綜上所述，對于A、B型股骨遠(yuǎn)端骨折而言，閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)效果明顯優(yōu)于切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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