系統(tǒng)性硬化癥并發(fā)食管瘺一例

劉　英，楊華夏，侯　勇

(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)科，北京 100730)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis，SSc)是一種以皮膚增厚和變硬為主要特征的結(jié)締組織病。消化道為SSc僅次于皮膚的常見受累內(nèi)臟器官，其中以食管病變?yōu)槌Ｒ姡啾憩F(xiàn)為食管功能異常，病程較長者可因食管括約肌功能受損出現(xiàn)食管擴張、食管下段狹窄和反流性食管炎等合并癥[1-2]。食管瘺是食管病變的嚴重合并癥，可能會因穿孔繼發(fā)縱隔感染，病情迅速進展而導致死亡。SSc消化道受累引起食管潰瘍、食管瘺臨床并不常見，現(xiàn)就北京協(xié)和醫(yī)院收治的1例SSc患者并發(fā)食管潰瘍、食管瘺，并繼發(fā)縱隔炎和感染性休克的案例報道如下。

病例報告

患者女，55歲，因皮膚硬腫8年，活動后氣短4年，反酸2年，加重1個月入院。8年前，患者出現(xiàn)四肢、軀干皮膚腫脹、變硬；雙手指遇冷后變白、變紫再變紅，保暖后可恢復。實驗室檢查示抗核抗體(+)S1：1000，抗Scl-70抗體(+)。診為系統(tǒng)性硬化癥(彌漫型)，予潑尼松(30 mg，1次/d)治療1年，后規(guī)律減量至7.5 mg、1次/d維持。4年前，患者出現(xiàn)活動后氣短、干咳，胸部CT檢查示雙下肺網(wǎng)格、磨玻璃影，繼予小劑量激素維持治療。2年前，出現(xiàn)反酸、嘔吐，胃鏡檢查示反流性食管炎、食管中下段潰瘍，病理活檢示黏膜急慢性炎伴潰瘍形成。1個月前，癥狀加重，吞咽困難，進食不能。入院前3 d，出現(xiàn)高熱、無尿，伴畏寒、無寒戰(zhàn)。為進一步診治入北京協(xié)和醫(yī)院。既往史、個人史、家族史無特殊。

入院查體：血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率130次/min。口周放射紋，四肢、軀干皮膚變硬萎縮。心前區(qū)可聞及水泡音，心律齊整。右下肺可聞及少許濕啰音。腹軟無壓痛。實驗室檢查：白細胞計數(shù)2.85×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板計數(shù)72×109/L；尿便常規(guī)未見異常；肌酐39 μmol/L，白蛋白21 g/L，血鉀2.8 mmol/L。血氣分析：pH值7.31，氧分壓68 mm Hg，碳酸氫根19.8 mmol/L，堿剩余-5 mmol/L，乳酸8.5 mmol/L。凝血功能檢查：凝血酶原時間22.2 s，活化部分凝血活酶時間75.8 s，纖維蛋白原1.75 g/L，F(xiàn)DP 8.8 μg/ml。降鈣素原3.70 ng/ml。血培養(yǎng)(厭氧)20 h報警，大量具核梭桿菌。胸部CT檢查：食管擴張、食管內(nèi)液體潴留；心影增大，心包少量積液、心包積氣，升主動脈周圍軟組織密度影；雙側(cè)胸腔積液(圖1)。急診胃鏡檢查：食管黏膜多發(fā)潰瘍病變，下段可見瘺口。

診治經(jīng)過：患者病情危重，入院后立即多科會診(免疫科、胸外科、消化科、血液科、重癥醫(yī)學科)，考慮系統(tǒng)性硬化癥(彌漫型)明確，病程中有皮膚病變、肺部和消化道受累。突出問題為食管瘺合并縱隔炎(縱隔積氣、縱隔膿腫可能)，繼發(fā)感染性休克(具核梭桿菌血流感染)及彌漫性血管內(nèi)凝血。在積極對癥支持的基礎上進行外科手術以清除感染。入院后予擴容補液，亞胺培南西司他丁鈉及萬古霉素抗感染，血管活性藥物等治療。但患者病情進展迅速，感染性休克及彌漫型血管內(nèi)凝血無法糾正，迅速進展為多器官衰竭，入院后47 h搶救無效死亡。

討　　論

患者為中年女性，慢性病程，急性加重，臨床表現(xiàn)分為2個階段：第一階段：SSc典型的皮膚病變(腫脹、變硬、萎縮)，合并肺間質(zhì)病變和消化道受累(反流性食管炎、食管擴張、食管潰瘍)；第二階段：食管瘺形成，繼發(fā)嚴重的合并癥包括縱隔炎、具核梭桿菌血流感染，最終導致感染性休克。

消化道是SSc患者最常見累及的內(nèi)臟器官之一。食管病變在SSc患者中的發(fā)生率約為75%～90%，食管下段1/3較上段1/3更易受累[3]。常見臨床表現(xiàn)為食管動力異常和胃食管反流病，部分早期患者可無任何癥狀[4]。食管動力異?？赏ㄟ^食管測壓、閃爍掃描術、食管吞鋇等方法進行檢測，食管測壓檢查可見食管收縮幅度降低、食管體平滑肌部分蠕動停止及食管下段括約肌張力下降?；顒有允彻軡冊谟财げ≈械陌l(fā)生率為15%～25%，遷延難愈并常繼發(fā)感染。SSc食管受累的病理機制為食管平滑肌萎縮、黏膜下層和固有層纖維化以及黏膜微血管炎，使食管蠕動減慢、食管下段括約肌壓力下降，引起食物通過時間延長、排空延遲和胃食管反流。本例患者在SSc確診6年后出現(xiàn)反酸、嘔吐，提示有食管動力異常，胃鏡和影像學提示胃食管反流病，食管擴張，食管潰瘍。

SSc并發(fā)食管瘺在臨床少見，經(jīng)國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索僅為少數(shù)個案報道。2008年，Kotani等[5]報道了1例硬皮病患者并發(fā)食管-主動脈瘺，為彌漫型硬皮病并發(fā)反流性食管炎患者，規(guī)律診治20年后出現(xiàn)食管-主動脈瘺，后出現(xiàn)大咯血死亡。2004年，王益群[6]報道1例SSc并發(fā)氣管食管瘺者，將亞甲藍20 mg稀釋后自胃管內(nèi)注入，0.5 h后從氣管插管內(nèi)吸出藍色痰液，從而確診為氣管食管瘺，后因感染無法控制死亡。1986年，Peter[7]描述了1例硬皮病并發(fā)反流性食管炎，出現(xiàn)發(fā)熱和心包積氣，可能為食管瘺所致，該例預后不詳。從本患者臨床表現(xiàn)和影像學檢查分析，食管瘺繼發(fā)縱隔感染、食管心包瘺可能性大。確診和治療都需外科積極參與，通過手術獲取病原學證實和清創(chuàng)治療。但該患者因病情惡化迅速，感染性休克并發(fā)凝血功能明顯延長，故不具有手術條件。

具核梭桿菌血流感染臨床少見，本患者感染性休克血培養(yǎng)致病菌為具核梭桿菌，其為一種革蘭陰性無芽胞厭氧桿菌，正常寄生于人的口腔中，是牙周炎可疑致病菌之一，還可引起機體其他部位的感染。具核梭桿菌一旦播散到口腔外其他部位，或機體處于疾病狀態(tài)下，該菌過度激活炎性反應，成為病原體。本患者有自身免疫性疾病病基礎，長期免疫抑制劑治療，為感染高危人群。寄生于口腔的具核梭桿菌作為機會致病菌，血行播散，導致膿毒血癥[8]。

綜上所述，SSc患者食管受累、肺間質(zhì)病變較為常見，但出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如食管心包瘺并不多見。食管瘺多發(fā)生于疾病中晚期，一旦發(fā)生則可能迅速進展，預后極差。風濕免疫科需提高對這一硬皮病晚期并發(fā)癥的認識。

(本文圖1見封三)

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[2]Marie I.Gastrointestinal involvement in systemic sclerosis[J].Presse Med，2006，35：1952-1965.

[3]Sjogren RW.Gastrointestinal motility disorders in scleroderma[J].Arthritis Rheum，1994，37：1265-1282.

[4]Clements PJ，Becvar R，Drosos AA，et al.Assessment of gastrointestinal involvement[J].Clin Exp Rheumatol，2003，21：15-18.

[5]Kotani T，Takeuchi T，Makino S，et al.A fatal aorto-oesophageal fistula complicating systemic sclerosis[J].Scand J Rheumatol，2008，37：234-235.

[6]王益群.系統(tǒng)性硬化癥并氣管食管瘺一例[J].臨床誤診誤治，2004，17：531-531.

[7]Peter L.Necrotizing circumscribed scleroderma after cupping therapy in arterial occlusion[J].Z Hautkr，1986，61：953-957.

[8]Fardini Y，Wang X，Temoin S，et al.Fusobacterium nucleatum adhesin FadA binds vascular endothelial cadherin and alters endothelial integrity[J].Mol Microbiol，2011，82：1468-1480.