創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床研究新進(jìn)展(DSM-5新標(biāo)準(zhǔn))

鄧明昱博士美國.東西方健康科學(xué)學(xué)院心身醫(yī)學(xué)教授(紐約) E-mail:millerdeng95@gmail.com

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創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的臨床研究新進(jìn)展(DSM-5新標(biāo)準(zhǔn))

鄧明昱博士
美國.東西方健康科學(xué)學(xué)院心身醫(yī)學(xué)教授(紐約) E-mail:millerdeng95@gmail.com

【摘 要】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)是一種嚴(yán)重的心理障礙。PTSD常在一個(gè)人暴露于一個(gè)或多個(gè)創(chuàng)傷性事件后產(chǎn)生,如重大的刺激、性侵犯、恐怖事件或?qū)σ粋€(gè)人生活其他嚴(yán)重威脅。主要癥狀包括令人不安重復(fù)閃回,對事件的回避或記憶麻木,警覺性增高等。PTSD的診斷是在創(chuàng)傷性事件發(fā)生后持續(xù)1個(gè)月以上。美國精神病學(xué)會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)。DSM-5將PTSD的核心癥狀修改為4組:①在創(chuàng)傷事件發(fā)生后,存在1種(或多種)與創(chuàng)傷事件有關(guān)的重新體驗(yàn)癥狀;②創(chuàng)傷事件后開始持續(xù)地回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的刺激;③與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變,在創(chuàng)傷事件發(fā)生后開始出現(xiàn)或加重;④與創(chuàng)傷事件有關(guān)的警覺性或反應(yīng)性有顯著的改變,在創(chuàng)傷事件發(fā)生后開始或加重。近年來,對PTSD的臨床研究成為精神病學(xué)、心身醫(yī)學(xué)和臨床心理學(xué)的熱點(diǎn)。根據(jù)DSM-5的標(biāo)準(zhǔn)和新的臨床研究成果,本文對PTSD的病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、診斷和鑒別診斷、治療、預(yù)防和預(yù)后進(jìn)行了分析。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙;《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第五版;臨床研究;心理障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post Traumatic Stress Disorder,PTSD)指因?yàn)槭艿匠５耐{性、災(zāi)難性的創(chuàng)傷事件,而導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長期持續(xù)的心身障礙。PTSD最初是用來描述各類創(chuàng)傷性戰(zhàn)爭經(jīng)歷后的種種結(jié)果,稱為“戰(zhàn)爭疲勞”。后來發(fā)現(xiàn),在個(gè)體經(jīng)歷威脅生命事件之后,都可能出現(xiàn)。其引發(fā)原因可以從自然災(zāi)害、事故、刑事暴力、虐待、戰(zhàn)爭等。這種壓力即可以是直接經(jīng)歷,如直接受傷;也可以是間接經(jīng)歷,如親眼目睹他人死亡或受傷[1]。近年來,隨著突發(fā)災(zāi)難性事件增多,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙成為社會關(guān)注的重點(diǎn)[2]。

PTSD作為一個(gè)診斷類別始見于美國精神病學(xué)會(American Psychiatry Association)1980年出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第3版(DSM-III)。在《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第4版(DSM-IV)和第4版修訂版(DSM-IV-TR)中,PTSD有三大核心癥狀:創(chuàng)傷性體驗(yàn)的反復(fù)重現(xiàn)、持續(xù)的回避、持續(xù)的警覺性增高[3]。在2013年5月出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》第5版(DSM-5)中,將“持續(xù)的回避”分為兩種:“持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激”及“和創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變”[4]。因此,PTSD現(xiàn)在有4組核心癥狀。PTSD總的患病率人口為1.0%～2.6%。大多數(shù)患者在遭遇創(chuàng)傷事件1個(gè)月后至半年內(nèi)發(fā)病,可在1年左右治愈。少數(shù)可持續(xù)多年不愈,或轉(zhuǎn)變?yōu)槌志玫娜烁窀淖儭?/p>

1　病因及發(fā)病機(jī)制

1.1病因

1.1.1直接病因 異乎尋常的創(chuàng)傷性事件(如自然災(zāi)害和人為災(zāi)害:戰(zhàn)爭、嚴(yán)重事故、性侵害、目賭他人慘死、身受酷刑等)是本病發(fā)生的直接原因。這些應(yīng)激源常引起患者的極度恐懼、緊張害怕、無助感等。創(chuàng)傷性事件(Traumatic event)是指創(chuàng)傷幸存者遭遇真正的或者被威脅的事件:其一、對生命產(chǎn)生極大的威脅;其二、對軀體產(chǎn)生極大的傷害;其三、遭遇性暴力。

創(chuàng)傷性事件是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙診斷的必要條件,但不是PTSD發(fā)生的充分條件,雖然大多數(shù)人在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后都會出現(xiàn)程度不等的癥狀,研究表明只有部分人最終成為PTSD患者[5]。

1.1.2危險(xiǎn)因素 許多變量影響到PTSD的發(fā)生,有關(guān)危險(xiǎn)因素有:存在精神障礙的家族史與既往史、童年時(shí)代的心理創(chuàng)傷(如遭受性侵害、10歲前父母離異)、性格內(nèi)向及有神經(jīng)類型不穩(wěn)定、創(chuàng)傷事件前后有其他負(fù)性生活事件、家境不好、軀體健康狀態(tài)欠佳等[6]。一般認(rèn)為,應(yīng)激源的嚴(yán)重程度、暴露在精神創(chuàng)傷情境中的時(shí)間長短,威脅生命的密切程度以及人格特點(diǎn)、個(gè)人經(jīng)歷、社會干預(yù)與支持、軀體素質(zhì)等是影響PTSD發(fā)病及病程的重要因素。

1.2發(fā)病機(jī)制

PTSD發(fā)生的腦病理學(xué)機(jī)制是近年來國際研究的熱點(diǎn),目前研究比較多的主要集中在3個(gè)方面: PTSD的神經(jīng)影像學(xué)的研究,腦電生理學(xué)的研究與神經(jīng)內(nèi)分泌研究[7-9]。

1.2.1腦神經(jīng)影像學(xué)特征 研究結(jié)果主要發(fā)現(xiàn)患者的海馬與海馬旁回、杏仁核、內(nèi)側(cè)前額葉有某些異常,有學(xué)者提出PTSD的前額葉-杏仁核-海馬環(huán)路。前額葉功能減弱時(shí),對杏仁核的調(diào)節(jié)和控制作用減弱,導(dǎo)致杏仁核對恐懼性反應(yīng)的過度增強(qiáng),而海馬本身的損害以及與前額葉、杏仁核之間聯(lián)系的失調(diào)主要參與了PTSD患者的陳述性記憶的損害過程。

1.2.2腦事件相關(guān)電位特征 PTSD研究較多的是P300波,研究結(jié)果提示與PTSD情境依賴性的信息加工分離,對中性刺激的信號加工減低,但對創(chuàng)傷相關(guān)刺激或創(chuàng)傷相關(guān)線索情境下,對中性刺激的信息加工是加強(qiáng)的。

1.2.3神經(jīng)內(nèi)分泌特征 應(yīng)激狀態(tài)下的神經(jīng)內(nèi)分泌變化錯綜復(fù)雜,目前比較肯定的有興奮性氨基酸系統(tǒng)、GABA能抑制系統(tǒng)、膽堿能系統(tǒng)、多巴胺系統(tǒng)、神經(jīng)甾體系統(tǒng)以及其他神經(jīng)調(diào)質(zhì)、神經(jīng)肽Y、膽囊收縮素、物質(zhì)P的參與,但主要是腎素-血管緊張素系統(tǒng)和HPA軸的激活,俗稱應(yīng)激系統(tǒng)。

近年來,也有學(xué)者從神經(jīng)營養(yǎng)因子、免疫系統(tǒng)、遺傳學(xué)等方面來總結(jié)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制。神經(jīng)營養(yǎng)因子方面,其產(chǎn)生與分泌的異常增加或減少可能是PTSD產(chǎn)生的重要機(jī)制;免疫系統(tǒng)方面,PTSD可能與免疫系統(tǒng)相關(guān)的蛋白質(zhì)細(xì)胞的數(shù)量和功能變化有關(guān)。整合神經(jīng)生物學(xué)與分子生物學(xué)表觀遺傳學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)及分子影像學(xué)的成果將對PTSD的研究產(chǎn)生推動作用。

2　臨床表現(xiàn)

PTSD表現(xiàn)為在重大創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)一系列特征性癥狀,主要為四大核心癥狀群。

2.1重新體驗(yàn)癥狀群

PTSD最具特征性的表現(xiàn)是在重大創(chuàng)傷性事件發(fā)生后,患者有各種形式的反復(fù)發(fā)生的闖入性創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)(病理性重現(xiàn))?；颊叱３Ｒ苑浅Ｇ逦?、極端痛苦的方式進(jìn)行著這種“重復(fù)體驗(yàn)”,包括反復(fù)出現(xiàn)以錯覺、幻覺(幻想)構(gòu)成的創(chuàng)傷性事件的重新體驗(yàn)(Flashback,癥狀閃回,闖入性癥狀)。此時(shí),患者仿佛又完全身臨創(chuàng)傷性事件發(fā)生時(shí)的情景,重新表現(xiàn)出事件發(fā)生時(shí)所伴發(fā)的各種情感。例如,曾有過直接經(jīng)歷四川“512”大地震的一位幸存者,某天當(dāng)感覺到住房似乎有些震動時(shí),他立刻匍匐在地,認(rèn)為地震又出現(xiàn)了,驚恐萬狀地尋找掩身之處[1]。

患者在創(chuàng)傷性事件后,頻頻出現(xiàn)內(nèi)容非常清晰的、與創(chuàng)傷性事件明確關(guān)聯(lián)的夢境(夢魘)。在夢境中,患者也會反復(fù)出現(xiàn)與創(chuàng)傷性事件密切相關(guān)的場景,并產(chǎn)生與當(dāng)時(shí)相似的情感體驗(yàn)?；颊叱３膲艟持畜@醒,并在醒后繼續(xù)主動“延續(xù)”被“中斷”的場景,并產(chǎn)生強(qiáng)烈的情感體驗(yàn)。

患者面臨、接觸與創(chuàng)傷事件相關(guān)聯(lián)或類似的事件、情景或其他線索時(shí),通常出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理痛苦和生理反應(yīng)。事件發(fā)生的周年紀(jì)念日、相近的天氣及各種場景因素都可能促發(fā)患者的心理與生理反應(yīng)。

2.2 持續(xù)性回避癥狀群

在創(chuàng)傷性事件后,患者對與創(chuàng)傷有關(guān)的事物采取持續(xù)回避的態(tài)度?；乇艿膬?nèi)容不僅包括具體的時(shí)間、地點(diǎn)、對話、活動、物體、情景,還包括有關(guān)的想法、感受和話題。多數(shù)患者往往不愿提及有關(guān)事件,避免相關(guān)交談,甚至出現(xiàn)相關(guān)的“選擇性失憶”。例如,一位直接參與青海玉樹“414”大地震救援的特警,在確診為PTSD患者后,在心理醫(yī)生訪談時(shí),對救援的細(xì)節(jié)無法清楚地表達(dá)[1]。

在創(chuàng)傷性事件后的媒體訪談及涉及法律程序的取證過程往往給當(dāng)事人帶來極大的痛苦。曾有在四川“512”大地震中的傷員,對媒體的多次采訪表現(xiàn)出極度地厭煩[1]。

對創(chuàng)傷性事件的某些重要方面失去記憶也被視為回避的表現(xiàn)之一?；颊咚坪跸Ｍ堰@些“創(chuàng)傷性事件”從自己的記憶中“抹去”。

2.3認(rèn)知和心境方面的消極改變癥狀群

在遭遇創(chuàng)傷性事件后,許多患者出現(xiàn)與創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變,存在著“情感麻痹”的現(xiàn)象。從外觀上看,患者給人以木然、淡漠的感覺,與人疏遠(yuǎn)、不親切、害怕、罪惡感或不愿意和別人有情感的交流?；颊咦约阂哺杏X到似乎難以對任何事物產(chǎn)生興趣,過去熱衷的活動也無法激起患者的情緒,患者感到與外界疏遠(yuǎn)、隔離,甚至格格不入,難以接受或者表達(dá)細(xì)膩的情感,對未來感到心灰意冷,聽天由命,甚至覺得萬念俱灰,生不如死,嚴(yán)重的則采取自殺行為。

2.4警覺性增高(易激惹)或反應(yīng)性明顯改變癥狀群

不少患者則出現(xiàn)睡眠障礙(難以入睡、易驚醒)、易激惹或易發(fā)怒、容易受驚嚇,難以集中注意力等警覺性增高的癥狀。并常有自主神經(jīng)癥狀,如心慌、氣短等。

一些患者甚至出現(xiàn)莽撞、對他人或物體的言語或身體攻擊、或自我傷害行為。

3　診斷標(biāo)準(zhǔn)

DSM-5關(guān)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4]:(注:以下診斷標(biāo)準(zhǔn)適用于成人、青少年和6歲以上的兒童。對于6歲及以下的兒童,需參閱“6歲及以下兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙”)。

A.患者以下列一種(或多種)方式接觸于真正的或者被威脅的死亡,嚴(yán)重創(chuàng)傷,或性暴力等創(chuàng)傷事件:a.直接經(jīng)歷創(chuàng)傷事件;b.親眼目睹發(fā)生在他人身上的創(chuàng)傷事件;c.獲悉關(guān)系密切的家庭成員或關(guān)系密切的朋友接觸于創(chuàng)傷事件;d.反復(fù)經(jīng)歷或極端接觸于創(chuàng)傷事件中的惡性細(xì)節(jié)中(如,急救人員收集尸體殘骸、警察反復(fù)接觸虐待兒童的細(xì)節(jié))。注:診斷標(biāo)準(zhǔn)Ad不適用于通過電子媒體、電視、電影或圖片的接觸,除非這種接觸與工作相關(guān)。

B.在創(chuàng)傷事件發(fā)生后,存在以下1種(或多種)與創(chuàng)傷事件有關(guān)的重新體驗(yàn)癥狀:a.反復(fù)地、不自主地、和侵入性痛苦地回憶起這些創(chuàng)傷事件;(注:6歲以上的兒童,可能通過反復(fù)玩與創(chuàng)傷事件有關(guān)的主題或某方面內(nèi)容來表達(dá)。)b.反復(fù)做內(nèi)容和/或情景與創(chuàng)傷事件相關(guān)的痛苦的夢;(注:兒童可能做可怕的夢但不能辨認(rèn)其內(nèi)容。)c.出現(xiàn)分離反應(yīng)(如,閃回),似乎創(chuàng)傷事件正在重現(xiàn)個(gè)體的感受或動作(這種反應(yīng)可以連續(xù)出現(xiàn),最極端的表現(xiàn)是對目前的環(huán)境完全喪失意識。(注:兒童可能在游戲中重演特定的創(chuàng)傷。)d.暴露于象征或類似創(chuàng)傷事件某方面的內(nèi)在或外界跡象時(shí),出現(xiàn)強(qiáng)烈而持久的心理痛苦;c.暴露于作為此創(chuàng)傷事件的象征或很相象的內(nèi)心或外界跡象之時(shí),出現(xiàn)顯著的生理反應(yīng)。

C.創(chuàng)傷事件后開始持續(xù)地回避與創(chuàng)傷事件有關(guān)的刺激,出現(xiàn)以下1種或兩種情況:a.回避或努力回避有關(guān)創(chuàng)傷事件或與其高度相關(guān)的痛苦記憶、思想、或感受;b.回避或努力回避能夠喚起有關(guān)創(chuàng)傷事件或與其高度相關(guān)的痛苦記憶、思想、或感覺的外部提示(人、地點(diǎn)、對話、活動、物體、情景)。

D.與創(chuàng)傷性事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變,在創(chuàng)傷事件發(fā)生后開始出現(xiàn)或加重,具有以下兩種(或更多)情況:a.患者不能記起創(chuàng)傷性事件的某個(gè)重要方面(通常是由于分離性遺忘癥,而不是諸如腦損傷、酒精、毒品等其他因素所致);b.對自己、他人或世界的持續(xù)性夸大的消極信念與預(yù)期(如“我很壞”、“沒有人可以信任”、“世界是絕對危險(xiǎn)的”、“我的整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)永久地?fù)p壞了”);c.由于對創(chuàng)傷事件的起因或結(jié)果抱有持續(xù)性的認(rèn)知歪曲,導(dǎo)致患者責(zé)怪自己或他人;d.持續(xù)的消極情緒狀態(tài)(如,害怕、恐懼、憤怒、內(nèi)疚、或羞愧);e.明顯地很少參加有意義活動或沒有興趣參加;f.有脫離他人或覺得他人很陌生的感受;g.持續(xù)性地難以體驗(yàn)到積極情感(如,不能體驗(yàn)幸福、滿足或愛的感受)。

E.與創(chuàng)傷事件有關(guān)的警覺性或反應(yīng)性有顯著的改變,在創(chuàng)傷事件發(fā)生后開始或加重,表現(xiàn)為下列2 項(xiàng)(或更多)情況:a.激惹行為或易發(fā)怒(在很少或沒有挑釁的情況下),典型表現(xiàn)為對他人或物體的言語或身體攻擊;b.莽撞或自我傷害行為;c.高度警覺;d.過分的驚嚇反應(yīng);e.難以集中注意;f.睡眠障礙(如,難以入睡,或睡得不深,睡眠不安)。

F.病期(診斷標(biāo)準(zhǔn)B、C、D、E)超過1個(gè)月。

G.此障礙產(chǎn)生了臨床上明顯的痛苦,或?qū)е律缃弧⒙殬I(yè)、或其他重要功能方面的缺損。

H.此障礙并非由于某種物質(zhì)(如,藥物、酒精)所致的生理效應(yīng)或者其他軀體情況。

伴分離癥狀:個(gè)體的癥狀符合創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外,作為對應(yīng)激源的反應(yīng),個(gè)體經(jīng)歷了持續(xù)性或反復(fù)性的下列癥狀之一:①人格解體:持續(xù)地或反復(fù)地體驗(yàn)到自己的精神過程或軀體脫離感,似乎自己就是一個(gè)旁觀者(如,感覺自己在夢中,感覺自我或身體的非現(xiàn)實(shí)感,或感覺時(shí)間過得非常慢);②現(xiàn)實(shí)解體:持續(xù)地或反復(fù)地體驗(yàn)到環(huán)境的不真實(shí)感(如,個(gè)體感覺周圍的世界是虛幻的、夢幻般的、遙遠(yuǎn)的或扭曲的)。注:使用這一亞型,其分離癥狀不能歸因于某種物質(zhì)(如,與毒品有關(guān)的失憶、酒精中毒的行為)的生理效應(yīng)或其他軀體情況(如,復(fù)雜的局限性癲癇發(fā)作)。

標(biāo)注如果是:伴延遲性發(fā)作:如果遭遇創(chuàng)傷事件后至少6個(gè)月才完全符合診斷標(biāo)準(zhǔn)(盡管有些癥狀可能立即出現(xiàn))。

4　診斷與鑒別診斷

4.1診斷要點(diǎn)

DSM-5的創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷要點(diǎn)特別指出符合“經(jīng)歷創(chuàng)傷事件”的標(biāo)準(zhǔn)(Aa至Ad),取消原DSM-IV-TR中的標(biāo)準(zhǔn):“此人的感受包括強(qiáng)烈害怕、無助感或恐怖感受”。將原本PTSD 3個(gè)核心癥狀群共17項(xiàng),修正為4個(gè)核心癥狀群共20項(xiàng)。其中,“持續(xù)地重新體驗(yàn)”僅是癥狀文字修改及注明(Notes)6歲以上孩童與成人癥狀的不同;而“回避及麻木癥狀”在6歲以上族群分成“C:持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激”及“D:和創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變((Negative alterations in cognitions and mood)”,且增加癥狀的項(xiàng)目;原來的“警覺性增高”主要癥狀則加入一項(xiàng)“魯莽或自我傷害行為”(Reckless or self-destructive behavior)。所以,診斷要點(diǎn)歸納如下:①暴露于某一創(chuàng)傷應(yīng)激事件;②有持續(xù)地重新體驗(yàn)的癥狀;③持續(xù)回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激;④和創(chuàng)傷事件有關(guān)的認(rèn)知和心境方面的消極改變;⑤有警覺性增高的癥狀;⑥癥狀持續(xù)時(shí)間至少1個(gè)月;⑦有明顯的痛苦或社會功能障礙。

4.2心理評估

近年來很多研究認(rèn)為,最好的PTSD診斷評估方法,是結(jié)合結(jié)構(gòu)性訪談和自評的問卷。多元化的方法特別有助于檢測一些否認(rèn)或夸大他們癥狀的患者。PTSD的評估量表可分為兩大類[1,10]:

其一、PTSD自陳式問卷(Self-Report Questionnaires),包括:簡明創(chuàng)傷后障礙訪談(Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD)、事件影響量表-修訂版(The Impact of Event Scale-Revised,IES-R)、創(chuàng)傷后應(yīng)激的賓思量表(Penn Inventory for Post-traumatic Stress)、與戰(zhàn)爭有關(guān)的PTSD密西西比量表(Mississippi Scale for Combat-Relates PTSD)、創(chuàng)傷后診斷量表(Post-traumatic Diagnosis Scale,PTDS)、PTSD檢測表(PTSD Checklist,PCL)、大衛(wèi)德森創(chuàng)傷量表(Davidson Trauma Scale,DTS)、創(chuàng)傷癥狀問卷(Trauma Symptom Inventory,TSI)、明尼蘇達(dá)第二版的肯恩PTSD量表(Keane PTSD Scale of the MMPI -2)等。

其二、PTSD結(jié)構(gòu)式診斷(Structured Diagnosis)量表,包括:結(jié)構(gòu)化臨床訪談表(Structured Clinical Interview for DSM-IV-R Axis I Disorders,SCID-I)、臨床醫(yī)師專用PTSD量表(Clinician-Administered PTSD Scale,CAPS)、PTSD癥狀會談量表(PTSD Symptom Scale Interview,PSS -I)、PTSD會談量表(PTSD Interview)、PTSD的結(jié)構(gòu)式會談量表(Structured Interview for PTSD,SI-PTSD)等。

隨著DSM-5的發(fā)布,美國國家PTSD中心(National Center for PTSD)正在修訂和驗(yàn)證了一些創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的評估量表[11]。

目前,一些量表已按照DSM-5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂,包括:“臨床醫(yī)師專用PTSD量表,DSM-5修訂版”(Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5,CAPS-5)、“PTSD檢測表,DSM -5修訂版”(PTSD Checklist for DSM-5,PCL-5)、“生活事件測查表,DSM-5修訂版”(Life Events Checklist for DSM-5,LEC-5)。

正在修訂的量表有:臨床醫(yī)師專用PTSD量表-兒童和青少年版(Clinician-Administered PTSD Scale for Children and Adolescents,CAPS-CA),PTSD初級保健量表(The Primary Care PTSD Screen,PC-PTSD)。

其他量表,將由美國國家PTSD中心、美國精神病學(xué)會及其他有關(guān)機(jī)構(gòu)按照DSM-5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)陸續(xù)修訂。

4.2.1“臨床醫(yī)師專用PTSD量表,DSM-5修訂版”(Clinician-Administered PTSD Scale for DSM -5,CAPS-5) CAPS量表是由Blake,Weathers等人于1995年設(shè)計(jì)完成,并在DSM-5發(fā)布后于2013年進(jìn)行了修訂[11]。經(jīng)過不斷地完善和發(fā)展,目前該量表已成為評估PTSD的黃金標(biāo)準(zhǔn)。CAPS-5為結(jié)構(gòu)化訪談問卷,依照DSM-5對PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn),共有30個(gè)條目。測試時(shí)由主試提問,要求受試者對自身的每一個(gè)癥狀進(jìn)行5點(diǎn)式嚴(yán)重程度評分。它能夠用于PTSD的當(dāng)前(過去1個(gè)月)或一生的診斷,也能夠運(yùn)用于過去1周的癥狀評估。除了評估PTSD的核心癥狀外,還包括對患者的社會功能、職業(yè)功能的受損情況的評估;對接受PTSD治療患者的療效評估;對PTSD的嚴(yán)重程度、頻度以及一些伴隨癥狀強(qiáng)度(對行為感到內(nèi)疚、幸存者的內(nèi)疚感、意識方面的缺陷、人格解體和現(xiàn)實(shí)感喪失)的評估。量表不僅可以由受過相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或研究者來實(shí)施,也可以由接受過適當(dāng)培訓(xùn)的非專業(yè)人員來實(shí)施,完成全部訪談需要45～60分鐘。

4.2.2“PTSD檢測表,DSM-5修訂版”(PTSD Checklist for DSM-5,PCL-5) PCL由美國PTSD國家中心的Frank Weathers和他的同事于1993年開發(fā)設(shè)計(jì),并在DSM-5發(fā)布后于2013年進(jìn)行了修訂[11]。PCL-5包括對應(yīng)于DSM-5的PTSD癥狀的20個(gè)問題,要求受試者對前1個(gè)月干擾自身的每一個(gè)癥狀進(jìn)行5點(diǎn)式嚴(yán)重程度評分。PCL-5具有多種用途,其中包括:治療期間和治療后監(jiān)測PTSD癥狀的變化;對個(gè)人的PTSD進(jìn)行篩選;作出一個(gè)暫時(shí)的PTSD的診斷等。大量研究證實(shí)PCL-5具有良好的信度和效度。

4.2.3“生活事件測查表,DSM-5修訂版”(Life Events Checklist for DSM-5,LEC-5) LEC由美國PTSD國家中心的Blake,Weathers,,Nagy等人于1995年開發(fā)設(shè)計(jì),并在DSM-5發(fā)布后于2013年進(jìn)行了修訂[11]。LEC-5是一種自我陳述性量表,旨在篩選了受訪者的一生潛在的創(chuàng)傷性事件。LEC-5用于評估可以導(dǎo)致PTSD的16項(xiàng)創(chuàng)傷事件,以及增加的一個(gè)前16項(xiàng)沒有捕捉到任何其他異常緊張的事件的項(xiàng)目。一共17個(gè)項(xiàng)目。采用5級評分法。

4.2.4簡明創(chuàng)傷后障礙訪談(Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD) 國際創(chuàng)傷性應(yīng)激研究學(xué)會(ISTSS)前主席John Briere于1998年編制,2004年修訂的簡明創(chuàng)傷后障礙訪談(Brief Interviews for Posttraumatic Disorder,BIPD),包括用于識別和診斷由于明顯的創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的急性應(yīng)激障礙(ASD)、短暫精神病障礙(BPDMS)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的3個(gè)篩查表[12]。BIPD也是一個(gè)半結(jié)構(gòu)訪談提綱,可以在災(zāi)后心理干預(yù)工作中結(jié)合會談靈活使用。

在遭遇創(chuàng)傷事件后的1個(gè)月內(nèi),如果出現(xiàn)重新體驗(yàn)、回避和警覺性增高等癥狀,但沒有明顯的精神病癥狀,可以考慮是急性應(yīng)激障礙。如果出現(xiàn)明顯的精神病癥狀,可以考慮是短暫精神病性障礙。如果創(chuàng)傷事件發(fā)生后,上述癥狀持續(xù)在1個(gè)月以上,無論有無明顯的精神病癥狀,都要考慮是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。這3個(gè)篩查表,可以對這3種情況進(jìn)行初步的評估。

4.2.5事件影響量表-修訂版(The Impact of E-vent Scale-Revised,IES-R) Weiss和Marmar 于1997年依據(jù)DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)在Horowitz的事件影響量表(Impact of events,IES)的基礎(chǔ)上修訂完成IES-R。該量表用于評估創(chuàng)傷性事件所造成的主觀痛苦,共計(jì)22個(gè)條目。要求受試者確認(rèn)1件特殊的應(yīng)激性生活事件,然后描述在過去的7天內(nèi),其受這一事件的影響程度,采用5點(diǎn)式計(jì)分,從0“完全沒有”到4“極度”,包括闖入、回避和過度警覺3個(gè)維度。該量表最常用來評估PTSD,因?yàn)樗哂辛己玫男睦碛?jì)量特征。

4.2.6創(chuàng)傷后應(yīng)激的賓思量表(Penn Inventory for Post-traumatic Stress) 該量表由Melvyn Hammarberg于1992年設(shè)計(jì)完成,共計(jì)26個(gè)條目,每個(gè)條目由4個(gè)句子組成,分別為0～3分。該量表擁有良好的穩(wěn)定性(γ=0.96)和內(nèi)部一致性(α=0.94)。它可運(yùn)用于多種創(chuàng)傷性經(jīng)歷的患者人群,其總分反映出PTSD的嚴(yán)重程度,通過運(yùn)用其分割點(diǎn)分?jǐn)?shù)能推斷出PTSD的早期診斷。適用于意外事件受害者、退伍軍人和一般的精神病患者。

4.2.7與戰(zhàn)爭有關(guān)的PTSD密西西比量表(Mississippi Scale for Combat- Relates PTSD,M -PTSD) 該量表由Kwane等于1988年編制,共35個(gè)項(xiàng)目,并按1～5分的5個(gè)等級評分。總分為35 ～175分。主要用于測量與戰(zhàn)爭有關(guān)的PTSD,也包括常常能夠觀察到的相關(guān)功能(藥物濫用,自殺和抑郁)。該量表的信度很高(α=0.94),間隔1周后的再測信度為0.97。該量表所使用的診斷臨界分?jǐn)?shù)為107,具有高度的敏感性(0.93)和特異性(0.89)。McFall及其同事在一個(gè)獨(dú)立的實(shí)驗(yàn)室復(fù)制研究了這些結(jié)果,發(fā)現(xiàn)M-PTSD與SCID-I具有高度的相關(guān)性。說明M-PTSD可以廣泛用到臨床和研究中。

4.2.8創(chuàng)傷后診斷量表(Post-traumatic Diagnosis Scale,PDS) PDS由Edna B.Foa等于1997年編制,是診斷和測量創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀嚴(yán)重程度的自陳式量表。PDS由49個(gè)項(xiàng)目組成,分為4個(gè)部分。第一部分是一個(gè)創(chuàng)傷清單;第二部分是要求受訪者描述他們最嚴(yán)重的創(chuàng)傷事件;第三部分是評估過去30天的17項(xiàng)PTSD癥狀,采用3級評分法;第四部分是評估對PTSD癥狀的干預(yù)。該量表適用于退伍軍人、意外事件受害者、性侵犯受害者,以及其他創(chuàng)傷事件的受害者。PDS具有良好的內(nèi)部一致性(α =0.92),2～3周后的復(fù)測一致性為0.74。對癥狀嚴(yán)重性的復(fù)測一致性為0.83。作為一種自陳式量表,PDS是一種實(shí)用性較高的評估工具。

4.2.9戴維森創(chuàng)傷量表(Davidson Trauma Scale,DTS) Jonathan Davidson和他的同事于1997年設(shè)計(jì)開發(fā)出DTS,量表通過17個(gè)項(xiàng)目來評估DSM -IV中PTSD的17條核心癥狀。要求受試者確認(rèn)過去1周影響自己最嚴(yán)重的創(chuàng)傷,并且對其影響程度進(jìn)行評價(jià)。DTS采用5級評分法。DTS的評估結(jié)果為頻度分(范圍從0到68),嚴(yán)重程度分(范圍從0到68)和總分(范圍從0到136)。它可以用來做出初步判定有關(guān)的癥狀是否滿足DSM中PTSD的條件。DTS具有良好的一致性(α=0.97)和穩(wěn)定性(γ=0.86)。該量表可用于PTSD癥狀的早期診斷。

4.2.10創(chuàng)傷癥狀問卷—第二版(Trauma Symptom Inventory·Second Edition,TSI-2) TSI是一種全面的創(chuàng)傷后遺癥測量量表,由John N.Briere于1995年開發(fā)設(shè)計(jì),2010年修訂發(fā)布了第二版(TSI -2)。TSI-2為創(chuàng)傷后應(yīng)激和創(chuàng)傷事件的其它心理后遺癥的自陳式問卷,共計(jì)136個(gè)條目。TSI-2的適用年齡為18～88歲。TSI包括10個(gè)臨床標(biāo)尺,用以評估與創(chuàng)傷相關(guān)的多種癥狀;同時(shí)還包括3個(gè)效度標(biāo)尺,用以評估受試者的回答是否有效。TSI-2增加了3個(gè)新的標(biāo)尺(不安全依戀,軀體偏見和自殺)和兩個(gè)新的子量表(過度覺醒和其他導(dǎo)向)。TSI-2既可以用于臨床診斷,也能用于科學(xué)研究。

4.2.11明尼蘇達(dá)第二版的肯恩PTSD量表(Keane PTSD Scale of the MMPI-2) 肯恩PTSD量表(PK)源于明尼蘇達(dá)人格測驗(yàn)(MMPI)的R表,主要測定PTSD患者的異常人格特征。該量表由Keane等構(gòu)建,在退伍軍人中的PTSD患者進(jìn)行檢測后,篩選出49個(gè)條目。MMPI-2發(fā)布后,在附加量表中包含了兩個(gè)專門用于評估PTSD的量表,即Keane-PTSD量表(PK)和Schlenger-PTSD量表(PS)?，F(xiàn)在的Keane-PTSD量表(PK)由46個(gè)從明尼蘇達(dá)人格測驗(yàn)第二版(MMPI-2)中抽取的項(xiàng)目組成。

4.2.12結(jié)構(gòu)化臨床訪談表(Structured Clinical Interview for DSM-IV-R Axis I Disorders,SCID -I) SCID-I是使用最為廣泛的評估PTSD的量表之一,為半結(jié)構(gòu)化訪談問卷[13-14]。該量表的主要目的在于對陽性癥狀做出評估,而無頻率和嚴(yán)重程度的評估。量表由經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生或受過專業(yè)培訓(xùn)的心理健康專家實(shí)施,對于那些缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的訪談?wù)邅碚f,必須接受更多的專業(yè)化訓(xùn)練后方可實(shí)施該量表。

4.2.13PTSD癥狀訪談量表(PTSD Symptom Scale Interview,PSS-I) PSS-I是由Edna B.Foa等在1993年設(shè)計(jì)的一種17個(gè)條目的半結(jié)構(gòu)化訪談問卷,用以評估與個(gè)體已知的創(chuàng)傷史中被單獨(dú)確認(rèn)的創(chuàng)傷性事件有關(guān)的DSM-IV中PTSD癥狀的存在和嚴(yán)重程度。該量表由受訓(xùn)過的專業(yè)訪談?wù)哂?0分鐘對受試者進(jìn)行訪談,從而在遭受創(chuàng)傷的人群中識別出PTSD患者。訪談?wù)咴儐柺茉囌咴凇斑^去2周內(nèi)”的癥狀體驗(yàn),這與其他量表以“1個(gè)月以內(nèi)”為標(biāo)準(zhǔn)有所不同,因此可能會因?yàn)閱柛魰r(shí)間太短做出錯誤的診斷,且該量表也未曾對生活史進(jìn)行評估。

4.2.14PTSD的結(jié)構(gòu)式訪談(Structured Interview for PTSD,SIP) SIP最初由Jonathan R.T.Davidson和他的同事于1989年共同設(shè)計(jì),1997年Davidson等又依據(jù)DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)更新該量表。該量表的最新版本不僅包括PTSD的17條核心癥狀的評估,同時(shí)也包含對幸存和行為的內(nèi)疚評估。SIP采用5級評分法,可用于PTSD的診斷和嚴(yán)重程度的評估。SIP有引導(dǎo)式的提問,也有進(jìn)一步的后續(xù)提問,從而幫助評定者更好地理解患者的癥狀。受試者完成該量表需要20～30分鐘,可以由心理健康專業(yè)人員或受過相關(guān)培訓(xùn)的非專業(yè)人員來實(shí)施。

4.3鑒別診斷

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙發(fā)生在重大創(chuàng)傷性事件之后,具有相對特征性的臨床特點(diǎn)(四大核心癥狀群),診斷檢查時(shí)如能較為全面細(xì)致,不易誤診、漏診。根據(jù)DSM-5的說明,PTSD的鑒別診斷包括:

4.3.1適應(yīng)障礙(Adjustment disorders) 適應(yīng)障礙是一種短期的和輕度的煩惱狀態(tài)及情緒失調(diào),常影響到社會功能,但不出現(xiàn)精神病性癥狀。在適應(yīng)障礙中,應(yīng)激源可以是任何類型,而不僅僅是診斷PTSD所使用創(chuàng)傷性事件。在臨床中,有的患者在遭受重大創(chuàng)傷性事件后,雖有明顯的精神癥狀和強(qiáng)烈的精神痛苦,但不能完全符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn);也有患者從癥狀、病程及嚴(yán)重度方面都符合PTSD的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn),但誘發(fā)事件屬于一般應(yīng)激性事件,如失戀或被解雇等。上述兩種情況均不應(yīng)該診斷為PTSD,而應(yīng)考慮為適應(yīng)障礙。

4.3.2其他創(chuàng)傷后障礙和疾患(Other posttraumatic disorders and conditions) 創(chuàng)傷后障礙包括由于明顯的創(chuàng)傷事件導(dǎo)致的急性應(yīng)激障礙(ASD)、短暫精神病性障礙(BPDMS)和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)。

在遭遇創(chuàng)傷事件后的1個(gè)月內(nèi),如果出現(xiàn)重新體驗(yàn)、回避、認(rèn)知和心境方面的消極改變和警覺性增高四大核心癥狀的一種或幾種,但沒有明顯的精神病癥狀,可以考慮是急性應(yīng)激障礙。如果出現(xiàn)明顯的精神病癥狀,可以考慮是短暫精神病性障礙。如果創(chuàng)傷事件發(fā)生在1個(gè)月以上,出現(xiàn)四大核心癥狀,無論有無明顯的精神病癥狀,都要考慮是創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。個(gè)人遭遇創(chuàng)傷性事件后的的精神病理學(xué)并不一定都要?dú)w因于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。如果患者的臨床表現(xiàn)符合另一鐘精神障礙的標(biāo)準(zhǔn),則應(yīng)診斷為其他相應(yīng)的精神障礙。

4.3.3急性應(yīng)激障礙(Acute stress disorder) 急性應(yīng)激障礙(ASD)是由于突然而來且異乎尋常的強(qiáng)烈應(yīng)激性生活事件所引起的一過性精神障礙。ASD的一些臨床癥狀與PTSD極為相似,與PTSD的主要區(qū)別在于起病時(shí)間和病程。ASD起病在創(chuàng)傷事件發(fā)生的3天后至4周內(nèi),病程短于4周。癥狀持續(xù)超過4周時(shí),應(yīng)將診斷改為PTSD。

4.3.4焦慮障礙與強(qiáng)迫性障礙(Anxiety disorders and Obsessive-compulsive disorder) 患者有持續(xù)性警覺增高和自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)時(shí),應(yīng)與焦慮障礙相鑒別。焦慮障礙往往對自身健康過分憂慮,軀體主訴較多,甚至有疑病傾向,而無明顯精神創(chuàng)傷發(fā)病因素。

強(qiáng)迫性障礙患者可表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)的強(qiáng)迫性思維,但往往表現(xiàn)出不適當(dāng)性且病前無異乎尋常的生活事件,因此與PTSD不同。

4.3.5重度抑郁障礙(Major depressive disorder)

患者有興趣下降、與他人疏遠(yuǎn)隔離、感到前途渺茫等表現(xiàn),也有悲傷的體驗(yàn),“觸景生情”的類似回憶,情緒變化等表現(xiàn)。但重度抑郁障礙不存在與創(chuàng)傷性事件相關(guān)聯(lián)的闖入性回憶與夢境,也沒有針對特定主題或場景的回避。抑郁障礙的抑郁心境涉及面廣,包括平時(shí)的興趣、日常喜好、個(gè)人前途等方面。消極、自卑或自殺企圖也常見。

4.3.6人格障礙(Personality disorders) 人格障礙是指患者的內(nèi)心體驗(yàn)和行為顯著偏離正常,形成了特有的持久的行為模式,對環(huán)境適應(yīng)不良,常影響其社會功能,甚至與社會發(fā)生沖突,給自己或社會造成惡果。人格障礙并無PTSD的核心癥狀。個(gè)體遭遇創(chuàng)傷時(shí)間后可以出現(xiàn)人際交往困難,這是PTSD的表現(xiàn),并非人格障礙。

4.3.7分離障礙(Dissociative disorders) 分離障礙曾稱“癔癥”或“歇斯底里癥”,是一類由精神因素,如生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示和自我暗示,作用于易患個(gè)體引起的精神障礙。分離障礙的類型包括分離性身份障礙、分離性遺忘癥、人格解體/失實(shí)障礙等。這些類型都可能與創(chuàng)傷性事件有關(guān)或無關(guān),也可能出現(xiàn)或者不出現(xiàn)PTSD的核心癥狀。當(dāng)全部符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí),可以診斷為“PTSD伴分離癥狀”亞型。

4.3.8轉(zhuǎn)換障礙(Conversion disorder) 轉(zhuǎn)換障礙也稱為功能性神經(jīng)癥狀障礙(Functional neurological symptom disorder),通常在應(yīng)激或創(chuàng)傷后反復(fù)發(fā)作,軀體出現(xiàn)自主運(yùn)動或感覺功能改變,但并不能用生理病理或其它精神疾病解釋此軀體改變,常常與分離癥狀相伴隨。個(gè)體遭遇創(chuàng)傷后的悲痛而出現(xiàn)一些軀體癥狀,可能提示有PTSD,而不是轉(zhuǎn)換性障礙。

4.3.9精神病性障礙(Psychotic disorders) PTSD的重新體驗(yàn)(Flashback)并非精神病性障礙出現(xiàn)的幻覺、錯覺和其他知覺障礙。精神分裂癥,短暫的精神病性障礙和其他精神疾病患病前并無異乎尋常的創(chuàng)傷性體驗(yàn),且伴隨癥狀各不相同,故不難與PTSD偶發(fā)的幻覺、錯覺相鑒別。

4.3.10創(chuàng)傷性腦損傷(Traumatic brain injury)在診斷PTSD診斷時(shí)需排除器質(zhì)性的問題,要注意在遭受創(chuàng)傷性事件時(shí)是否有頭部外傷。遭遇創(chuàng)傷性事件后的頭部外傷可能出現(xiàn)創(chuàng)傷性腦損傷,此時(shí)也可以出現(xiàn)PTSD的癥狀。有頭部外傷史的患者,應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或核磁共振成像檢查,以明確有無創(chuàng)傷性腦損傷。

5　治 療

5.1心理治療

各種形式的心理治療在PTSD都有應(yīng)用的報(bào)道[1,15-19]。對于急性PTSD主要采用危機(jī)干預(yù)的原則與技術(shù),側(cè)重于提供支持,幫助患者接受所面臨的不幸與自身的反應(yīng),鼓勵病人面對事件,表達(dá)、宣泄與創(chuàng)傷性事件相伴隨的情感。治療者要幫助病人認(rèn)識其所具有的應(yīng)對資源,并同時(shí)學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式。治療中不僅要注意PTSD的癥狀,還要識別與處理好其他并存的情緒,如:相當(dāng)比例創(chuàng)傷性事件的幸存者有強(qiáng)烈的內(nèi)疚與自責(zé)。及時(shí)治療對良好的預(yù)后具有重要意義。

慢性和遲發(fā)性PTSD治療中除采用特殊的心理治療技術(shù)外,為患者及其親友提供有關(guān)PTSD及其治療的知識也很重要,還需要注意動員患者家屬及其他社會關(guān)系的力量,強(qiáng)化社會支持。

5.1.1行為治療與認(rèn)知行為治療 心理治療的效果較為公認(rèn)的是針對焦慮癥狀的處理的行為療法和認(rèn)知行為療法。

針對焦慮癥狀的處理是教給患者各種技巧,更好地應(yīng)對PTSD癥狀。主要的行為治療技術(shù)有肌肉放松訓(xùn)練、呼吸放松訓(xùn)練和生物反饋治療。暴露療法是讓患者面對與創(chuàng)傷有關(guān)的特定的情境、人、物體、記憶或情緒,暴露可以通過想象實(shí)現(xiàn),也可以是真正進(jìn)入某種情境、如在車禍后重新乘車或駕駛車輛。反復(fù)的暴露可以使患者認(rèn)識到他或她所害怕和回避的場所已經(jīng)不再危險(xiǎn),假如患者能夠堅(jiān)持足夠長的時(shí)間不逃避、害怕的情緒就會逐漸消退。但要注意避免繼發(fā)性傷害。

PTSD的認(rèn)知行為治療是來自對焦慮障礙的治療方式改進(jìn)。學(xué)習(xí)理論結(jié)合了經(jīng)典的和操作性條件理論來解釋創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的形成和保持。認(rèn)知理論進(jìn)一步對學(xué)習(xí)理論作了補(bǔ)充,目的是解釋為什么個(gè)體感知到威脅與真實(shí)的威脅相比更能觸發(fā)PTSD的癥狀。個(gè)體對創(chuàng)傷性事件的認(rèn)知方式是認(rèn)知行為治療的焦點(diǎn)。附加的干預(yù)措施如復(fù)寫技術(shù)訓(xùn)練或獨(dú)立判斷訓(xùn)練,可用來治療難治性癥狀或?yàn)閭€(gè)體的恐懼和焦慮提供更合適的反應(yīng)。具體技術(shù)可以為暴露療法。通過反復(fù)的重復(fù)暴露于與創(chuàng)傷事件有關(guān)的產(chǎn)生恐怖的過程,使個(gè)體的焦慮可以成為一種習(xí)慣,而焦慮出現(xiàn)之前的觸發(fā)因素則可能喪失作用。通過認(rèn)知治療改善患者否認(rèn)回避現(xiàn)實(shí)的錯誤行為方式,提高適應(yīng)能力。治療時(shí)既要盡量消除應(yīng)激事件的影響,也要注意改造患者不良的個(gè)性特征。

認(rèn)知行為治療也是通過改變患者各種不合理的假設(shè)、信念,以促進(jìn)改善其情緒和行為適應(yīng)功能。在PTSD相當(dāng)比例的創(chuàng)傷性事件的幸存者中均有強(qiáng)烈的自責(zé),如被強(qiáng)奸的幸存者可能責(zé)怪自己不夠小心,災(zāi)害的幸存者可能感到自己未能盡力,對親友的傷亡負(fù)有責(zé)任。如采用正性思維(用積極的想法替代消極的想法)、自信訓(xùn)練(學(xué)會表達(dá)感受、意見和愿望)、想法終止(默念“?！眮硐钊送纯嗟南敕?。

5.1.2 眼動減敏及重整法 眼動減敏及重整法(Eye Movement Desensitization and Reprocessing,EMDR),是一種可以在短短數(shù)次晤談之后,便可在不用藥物的情形下,有效減輕心理創(chuàng)傷程度及重建希望和信心的治療方法?？梢员粶p輕的心理創(chuàng)傷癥狀包括“長期累積的創(chuàng)傷痛苦記憶”、“因創(chuàng)傷引起的高度焦慮和負(fù)面的情緒”,及“因創(chuàng)傷引起的生理不適反應(yīng)”等。因接受EMDR治療而可以建立起的正面效果,則包括“健康積極的想法”及“健康行為的產(chǎn)生”等。

EMDR技術(shù)包括睜眼想象暴露于創(chuàng)傷性事件,治療過程中有與創(chuàng)傷性事件相關(guān)的認(rèn)知和情緒刺激性語言,伴隨著持續(xù)性的視覺眼跟蹤運(yùn)動。有種假說認(rèn)為,快速眼掃描運(yùn)動可以產(chǎn)生一種拮抗恐懼狀態(tài),因此具有與系統(tǒng)脫敏中放松練習(xí)相對等的作用。

在美國,目前EMDR主要用于單一因素(暴力、強(qiáng)奸、車禍等)所致的PTSD,對復(fù)合因素(如戰(zhàn)爭、災(zāi)害等)所致的PTSD,一般不采用。

5.1.3心理動力學(xué)療法 PTSD的心理動力學(xué)治療方法是通過對焦慮抑郁障礙的治療中改進(jìn)而來的。Horowitz認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)分為3個(gè)階段:①初始階段,特征表現(xiàn)為創(chuàng)傷事件的痛苦現(xiàn)實(shí)和因憤怒、傷心和悲痛而出現(xiàn)過度換氣;②否認(rèn)階段,特征為對創(chuàng)傷事件強(qiáng)制性回憶的防御,受害者對創(chuàng)傷性事件的記憶缺損,對創(chuàng)傷事件的線索不予注意并以幻想來抵消創(chuàng)傷性事件的真實(shí)性;③強(qiáng)制階段,特征為高度警覺,過分驚嚇,睡眠和夢的障礙,強(qiáng)制性反復(fù)出現(xiàn)的與創(chuàng)傷有關(guān)的思維內(nèi)容和迷惑。若這3個(gè)階段未完成,則可出現(xiàn)PTSD。他提出了一個(gè)簡短的心理動力學(xué)治療模式,治療是為了發(fā)動患者的適應(yīng)階段,其目標(biāo)是否定強(qiáng)制階段;治療的有效性取決于對創(chuàng)傷事件的再解釋。

5.2藥物治療

藥物治療是PTSD的重要治療手段之一。理想的藥物治療是能夠消除PTSD的四大核心癥狀,但目前尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿意療效。目前多數(shù)關(guān)于PTSD的藥物治療,還是使用抗抑郁劑和抗焦慮劑。也就是對癥治療。

藥物治療對PTSD病人至少有3種潛在的好處:改善癥狀、治療共病疾患、減輕那些干擾心理治療和/或日常功能的相關(guān)癥狀[20]。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)抗抑郁藥療效和安全性好,不良反應(yīng)輕。被推薦為一線用藥。其他新型抗抑郁藥和非BZ類抗焦慮藥療效較好,不良反應(yīng)輕,是治療PTSD較有前途的藥物。TCAs和MAOIs療效肯定,但不良反應(yīng)較多,應(yīng)用要謹(jǐn)慎。

各類抗抑郁劑的報(bào)告最為多見。除改善睡眠、抑郁焦慮癥狀外,抗抑郁劑能減輕闖人性回憶和回避癥狀。綜合有關(guān)文獻(xiàn),單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁劑對闖人性回憶與噩夢療效較顯著,五羥色胺再攝取抑制劑對回避與麻木效果較好。尚無藥物對PTSD的各組癥狀都能產(chǎn)生滿意療效。在運(yùn)用抗抑郁劑治療PTSD時(shí),劑量與療程同抗抑郁癥治療,治療時(shí)間和劑量都應(yīng)充分。有人建議緩解后還應(yīng)給予1年維持治療。

由于各種藥物的作用機(jī)制不同,一種藥物治療無效時(shí)可選用其他藥物治療,并給予合適的療程和劑量。根據(jù)患者癥狀特點(diǎn),其他可以考慮選用的藥物包括:抗焦慮劑、抗驚厥藥、抗痙攣藥、鋰鹽等。除非患者有過度興奮或暴力性的發(fā)作,一般不主張使用抗精神病藥物。

5.3心理治療合并藥物治療

PTSD的首選治療尚無一致意見,比較肯定的是心理治療合并藥物治療的效果更佳,有文獻(xiàn)報(bào)告有效率達(dá)70%,PTSD患者往往感到外部世界不安全、不可預(yù)測、無從把握。因此,穩(wěn)固的治療關(guān)系在PTSD治療中格外重要。如果心理治療者考慮在治療中合并用藥,最好在治療療的計(jì)劃階段就與患者討論有關(guān)問題。對于服藥,不同患者可能會賦予其完全不同的意義,做出不同的反應(yīng)。有的認(rèn)為服用精神科的藥是種恥辱,有人會覺得醫(yī)生用藥應(yīng)付他,有人認(rèn)為醫(yī)生開藥是心理治療無法收效的不得已之舉。這些情況都值得考慮,治療者也確有必要自我審視,明確自己開處方時(shí)的真正動機(jī)和意義。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是,當(dāng)PTSD患者的抑郁和/或焦慮癥狀非常嚴(yán)重時(shí),首先要用藥物進(jìn)行抗抑郁和/或抗焦慮。因?yàn)樵诖丝?任何心理行為治療的方法都不會奏效,其原因在于患者本身無法接收心理行為治療。當(dāng)患者的抑郁和/或焦慮癥狀明顯減輕后,心理行為治療的方法才會有療效。

認(rèn)識評價(jià)治療手段對患者的意義與認(rèn)識評價(jià)癥狀一樣重要。忽視這一方面,難以維持良好的治療關(guān)系和保證積極的治療進(jìn)程。

5.4其他輔助治療

5.4.1家庭治療 通過家庭治療的相關(guān)原則,加強(qiáng)或重建PTSD患者社會支持系統(tǒng),改善患者生活環(huán)境的心理支持條件,如通過疏泄、解釋、支持、鼓勵、指導(dǎo)等幫助患者擺脫陰影,盡快緩解癥狀,從痛苦中走出來。

5.4.2護(hù)理措施 包括安全和生活護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等。給PTSD患者提供安靜舒適的環(huán)境,減少外界刺激;建立良好的護(hù)患關(guān)系,用支持性言語幫助患者渡過困境;幫助康復(fù)期的患者人認(rèn)識和正確對待致病因素和疾病性質(zhì),克服個(gè)性缺陷,掌握疾病康復(fù)途徑,從而提高自我康復(fù)能力。

5.4.3健康教育 使PTSD患者和家屬對應(yīng)激及應(yīng)激障礙的發(fā)生有正確的認(rèn)識,消除模糊觀念引起的焦慮、抑郁。應(yīng)幫助患者和家屬學(xué)習(xí)疾病知識,以免擔(dān)心疾病會演變成精神病。使家屬理解患者的痛苦和困境,既要關(guān)心和尊重患者,又不要過分遷就或強(qiáng)制患者。協(xié)助患者合理安排工作、生活,恰當(dāng)處理患者的人際關(guān)系,并教會家屬正確幫助患者恢復(fù)社會功能。

6　預(yù) 防

由于PTSD是延遲性反應(yīng),在創(chuàng)傷早期往往不能引起重視。因此,專業(yè)人員應(yīng)有足夠的估計(jì)。在很多情況下,對經(jīng)歷重大創(chuàng)傷者進(jìn)行早期干預(yù)是非常有意義的。危機(jī)干預(yù)側(cè)重于提供支持,幫助患者接受所不幸與自身的反應(yīng),鼓勵面對、表達(dá)和宣泄,幫助患者盡可能利用資源,同時(shí)學(xué)習(xí)新的應(yīng)對方式,并幫助解決實(shí)際存在問題[21-22]。

但是,不同人群、不同個(gè)體、不同應(yīng)激事件所致PTSD的患病危險(xiǎn)性不完全相同,并且PTSD會阻礙兒童心理正常健康發(fā)展。PTSD可以共病焦慮、抑郁、物質(zhì)依賴等精神疾病,也可以共病高血壓、支氣管哮喘等軀體疾病。共病抑郁增加了患者的自殺危險(xiǎn),PTSD的自殺率為19%。目前的研究表明,PTSD的心理危機(jī)干預(yù)效果不肯定,其可能的影響因素有:缺乏PTSD危機(jī)干預(yù)的經(jīng)驗(yàn),即干預(yù)技術(shù)不成熟,對不同的創(chuàng)傷選擇的干預(yù)措施不恰當(dāng);對PTSD干預(yù)效果評定項(xiàng)目不全面,PTSD存在共病,評定不應(yīng)局限于PTSD的特征癥狀的消失或減少;心理治療受醫(yī)患關(guān)系的影響而效果不同;有待于研究新的更有效干預(yù)技術(shù)。

應(yīng)激預(yù)防訓(xùn)練是一個(gè)較好的方法。這種方法包括一個(gè)教育階段和一個(gè)應(yīng)對技能階段。教育階段使個(gè)體認(rèn)識到治療的合理性,并在開始治療時(shí)建立信心以及與治療者的良好關(guān)系。應(yīng)對技能訓(xùn)練包括松弛技術(shù)訓(xùn)練、用于抵消負(fù)性思維反芻的思維中斷技術(shù),及用自我對話敘述法以提高自我評價(jià)和自我控制。

7　預(yù) 后

一般而言,大約有50%的PTSD患者在3個(gè)月之內(nèi)復(fù)原。另有文獻(xiàn)指出,約有30%的患者可以完全康復(fù),40%患者持續(xù)有輕微癥狀,20%患者有較嚴(yán)重的癥狀,10%癥狀持續(xù)不會改善甚至更惡化。

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·論 著·(精神衛(wèi)生)

New Progress of Clinical Research to Posttraumatic Stress Disorder(DSM-5 Update)

Deng Mingyu,M.D.,Ph.D.
Prof.of Psychosomatic Medicine,the American College of East-west Health Science,New York,USA

【Abstract】Posttraumatic stress disorder(PTSD)is a serious mental disorder.PTSD may develop after a person is exposed to one or more traumatic events,such as major stress,sexual assault,terrorism,or other major threats on a person's life.Main symptoms include disturbing recurring flashbacks,avoidance or numbing of memories of the event,and hyperarousal etc.Diagnosis of PTSD is continues for more than a month after the occurrence of a traumatic event.American Psychiatry Association(APA)has published＜Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition＞(DSM-5)in 2013.DSM-5 will be the key symptoms of PTSD were updated to four groups:①Presence of one(or more)intrusion symptoms associated with the traumatic event(s),beginning after the traumatic event(s)occurred;②Persistent avoidance of stimuli associated with the traumatic event(s),beginning after the traumatic event(s)occurred;③Negative alterations in cognitions and mood associated with the traumatic event(s),beginning or worsening after the traumatic event(s)occurred;④Marked alterations in arousal and reactivity associated with the traumatic event(s),beginning or worsening after the traumatic event(s)occurred.In recent years,clinical research on PTSD has become a hotspot in psychiatry,psychosomatic medicine and clinical psychology fields.According to update of DSM-5 and new achievement of clinical research,this paper has analyzed to etiology and pathogenesis,clinical manifestations,diagnostic criteria,diagnosis and differential diagnosis,treatment,prevention and prognosis of PTSD.

【Key words】PTSD,DSM-5,Clinical research;Mental disorder

(收稿時(shí)間:2015-11-02)

doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.05.001

中圖分類號:R395.6,R749.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1005-1252(2016)05-0641-10