完全性胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)療效比較

完全性胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)療效比較

李傳文，李平萍，李憲卿，孫慶燕

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東濟(jì)寧272029)

摘要：目的比較完全性胸腔鏡手術(shù)及開胸手術(shù)行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的療效。方法選擇行完全性胸腔鏡手術(shù)的房間隔缺損患者54例(腔鏡組)、行正中開胸手術(shù)的房間隔缺損患者48例(正中組)。均采用股動(dòng)脈、股靜脈和(或)上腔靜脈插管行體外循環(huán)轉(zhuǎn)流，腔鏡組行完全性胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，正中組行常規(guī)開胸房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。比較兩組術(shù)中及術(shù)后臨床資料。結(jié)果腔鏡組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均長(zhǎng)于正中組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、輸血量少于正中組，呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于正中組(P均<0.05)。所有患者治愈出院。結(jié)論 與開胸手術(shù)相比，完全胸腔鏡下行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、引流少、術(shù)后輸血少、患者術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：房間隔缺損；胸腔鏡；房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；開胸手術(shù)；體外循環(huán)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.42.014

中圖分類號(hào)：R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

基金項(xiàng)目：山東省濟(jì)寧市科技發(fā)展項(xiàng)目資助項(xiàng)目(2013jnwk45)。

收稿日期：(2015-08-04)

房間隔缺損是因房間隔發(fā)育不全造成的左右心房之間異常交通的先天性心臟畸形。手術(shù)方式依據(jù)病變類型可分為介入治療、右腋下小切口、胸腔鏡手術(shù)及常規(guī)正中開胸手術(shù)治療[1]。在完全性胸腔鏡下行心臟手術(shù)不需鋸斷胸骨，具有皮膚切口小、創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。2012年1月～2014年6月，我院行完全性胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)54例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇我院心臟外科同期收治的接受完全性胸腔鏡手術(shù)的房間隔缺損患者54例(腔鏡組)，男24例、女30例，年齡11～61歲，合并肺動(dòng)脈瓣狹窄2例、三尖瓣關(guān)閉不全12例、肺動(dòng)脈高壓14例。同期行正中切口開胸手術(shù)的房間隔缺損患者48例(正中組)，男20例、女28例，年齡14～58歲，合并三尖瓣關(guān)閉不全18例、肺動(dòng)脈高壓4例。兩組性別、年齡、疾病類型具有可比性(P均>0.05)。

1.2手術(shù)方法均采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉。①腔鏡組：患者麻醉成功后，在右胸骨旁第4肋間、右腋前線第6肋間、右腋中線第4肋間打直徑0.8～2.0 cm的小孔3個(gè)，放胸腔鏡及阻斷鉗等。右側(cè)腹股溝韌帶上方2 cm處縱行切開直徑約為2 cm的切口，分離股動(dòng)脈、股靜脈并套帶。根據(jù)體質(zhì)量插入相應(yīng)的股動(dòng)脈插管，經(jīng)股靜脈插入股靜脈引流管，上腔靜脈根部插入左心引流管作為上腔靜脈管。降溫，阻斷升主動(dòng)脈，在主動(dòng)脈根部插入特制的長(zhǎng)灌注針頭，灌注4∶1氧合血停跳液。心臟停跳后，打開右心房，根據(jù)缺損大小采取直接縫合、補(bǔ)片等方法行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。②正中組：患者麻醉成功后，經(jīng)胸骨正中切口為手術(shù)入路，經(jīng)升主動(dòng)脈及上、下腔靜脈插管降溫，經(jīng)升主動(dòng)脈根部灌注4∶1氧合血停跳液，心臟停跳后，行房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)。

1.3體外循環(huán)方法腔鏡組經(jīng)股動(dòng)脈插入動(dòng)脈灌注管，經(jīng)股靜脈插入靜脈引流管建立體外循環(huán)。均采用進(jìn)口膜式氧合器，預(yù)充液以乳酸鈉林格液、賀斯為主，采用中度血液稀釋，轉(zhuǎn)中維持紅細(xì)胞壓積(Hct)25%，根據(jù)需要加入去白懸浮紅細(xì)胞。全身肝素化400 IU /kg，ACT>480 s開始體外循環(huán)轉(zhuǎn)流。所有患者采用淺低溫，維持鼻咽溫32 ℃，經(jīng)主動(dòng)脈根部灌注4∶1氧合血心肌保護(hù)液，首次劑量20 mL/kg，每隔30 min或心臟出現(xiàn)心肌電活動(dòng)時(shí)再次灌注停跳液10 mL/kg，轉(zhuǎn)中監(jiān)測(cè)中心靜脈血氧飽和度(SvO2)>70%，灌注壓維持50～70 mmHg。心內(nèi)操作結(jié)束前開始均勻復(fù)溫。輔助時(shí)間均大于阻斷時(shí)間的1/4。

2結(jié)果

兩組手術(shù)均獲得成功，術(shù)后均經(jīng)B超檢查示無心房水平的分流及其他畸形，臨床癥狀消失，心功能Ⅰ 級(jí)，治愈出院。除1例拔股動(dòng)脈插管時(shí)拔斷股動(dòng)脈外，其余無股動(dòng)脈、靜脈并發(fā)癥。腔鏡組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均長(zhǎng)于正中組，術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、輸血量均少于正中組，呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于正中組(P均<0.05)。見表1、2。

表1　兩組術(shù)中情況比較

注：與正中組比較，*P<0.01。

表2　兩組術(shù)后情況比較 ± s)

注：與正中組比較，﹟P<0.05，*P<0.01。

3討論

傳統(tǒng)的心臟手術(shù)需要充分的視野暴露，通常需要一個(gè)20～30 cm的切口，體表手術(shù)瘢痕顯著，且體內(nèi)遺留鋼絲，對(duì)患者生理、心理的創(chuàng)傷較大[2]。

微創(chuàng)心臟外科包括小切口、胸腔鏡+小切口輔助、機(jī)器人微創(chuàng)及全胸腔鏡切口等類型[3]。胸腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)正中開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、符合美容要求、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[4,5]。胸腔鏡手術(shù)可減少抗生素應(yīng)用時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短，將心臟外科手術(shù)的創(chuàng)傷降到了最低，符合現(xiàn)代健康理念[6]。完全性胸腔鏡房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離、結(jié)扎與縫合方式及手術(shù)中的觀察方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均長(zhǎng)于正中組，與剛開展完全性胸腔鏡手術(shù)時(shí)建立外周體外循環(huán)時(shí)間長(zhǎng)、外科操作不熟練有關(guān)；隨著外科操作的逐漸熟練，后期的體外循環(huán)時(shí)間及阻斷時(shí)間明顯縮短。腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、輸血量均少于正中組，呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)均短于正中組，提示完全性胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、引流少、術(shù)后輸血少、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。

完全胸腔鏡手術(shù)切口小，升主動(dòng)脈位置深，上、下腔靜脈暴露困難，經(jīng)切口插管操作困難，影響術(shù)野暴露，一旦發(fā)生意外，處理困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高[7]。經(jīng)外周血管插管建立體外循環(huán)可保證體循環(huán)的充分灌注，保證術(shù)野清晰，是手術(shù)順利進(jìn)行的關(guān)鍵。由于股動(dòng)脈插管受患者股動(dòng)脈的限制，大多數(shù)情況下應(yīng)盡可能選擇口徑大的股動(dòng)脈插管，以避免體外循環(huán)灌注阻力的過高[8]。股靜脈可選擇口徑稍細(xì)的插管引流下腔靜脈血，把左心引流管在上腔靜脈根部插入上腔靜脈內(nèi)，引流上半身的血液，同時(shí)根據(jù)儲(chǔ)蓄室液面、中心靜脈壓的高低，調(diào)整左心引流管的轉(zhuǎn)速，避免泵速過快而導(dǎo)致的靜脈引流管塌陷，防止引起血管破壞加重及進(jìn)入靜脈的空氣導(dǎo)致的空氣栓塞[9]。由于股靜脈插管需要進(jìn)入上下腔靜脈，會(huì)有一部分管道暴露于右心房，進(jìn)而影響操作，為避免以上情況，我們通常會(huì)選擇左心引流管作為上腔靜脈，將股靜脈作為下腔靜脈引流管，以更有利于手術(shù)操作[10]。我們體會(huì)，可根據(jù)體質(zhì)量選擇略細(xì)的股動(dòng)脈插管，轉(zhuǎn)中適當(dāng)多降低溫度，以降低機(jī)體的氧耗，達(dá)到滿足機(jī)體的基本流量即可。

綜上所述，完全性胸腔鏡下房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、患者術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)選擇合適的插管方式，采取合理的體外循環(huán)管理，以獲得良好的手術(shù)療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 朱曉東,張寶仁.心臟外科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:398-410.

[2] 陳國慶,孫婷,喬衍禮,等.完全電視胸腔鏡下治療先天性房間隔缺損[J].醫(yī)藥前沿,2012, 2(3):141-142.

[3] Chitwood WR, Rodriguez E, Chu MW, et al. Robotic mitralvalve repairs in 300 patients:a single-center experience[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2008,136(2):436-411.

[4] 陳立軍,程云閣.電視胸腔鏡心臟外科[J].中華胸心血管外科雜志,2001,23(5):312-313.

[5] 何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:1-2.

[6] 于長(zhǎng)江,尚玉強(qiáng),羅艷紅,等.微創(chuàng)外科技術(shù)在二尖瓣替換及成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)師雜志,2012, 14(3):362-363.

[7] 陳海生,程云閣,謝翠賢,等.胸腔鏡下二尖瓣置換手術(shù)的體外循環(huán)管理(附45例報(bào)告) [J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(12):1349-1340.

[8] 龍村. 體外循環(huán)學(xué)[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:297.

[9] 章曉華,吳若彬.股動(dòng)靜脈插管動(dòng)力輔助引流的臨床應(yīng)用[J].中國體外循環(huán)雜志,2003,2(1):42-44.

[10] 倪良春,鄭凱,喬衍禮,等.胸腔鏡下心臟手術(shù)512例臨床分析[J].醫(yī)藥前沿, 2014,4(6):149-150.

[11] 黑飛龍. 體外循環(huán)教程[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:367.