早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)個(gè)體化綜合護(hù)理模式探討

作者單位：100039北京，武警總醫(yī)院消化科

早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)個(gè)體化綜合護(hù)理模式探討

陳新華，李?yuàn)檴?，于虹，高蘭

【摘要】目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療早期胃癌(early gastirc cancer，EGC)的個(gè)體化綜合性護(hù)理模式。方法在我院接受ESD術(shù)治療的EGC及癌前病變64例，隨機(jī)分為個(gè)體化綜合護(hù)理組(研究組)和常規(guī)護(hù)理對(duì)照組。研究組采用護(hù)理問(wèn)題清單個(gè)體化評(píng)估基礎(chǔ)上的針對(duì)性綜合護(hù)理模式。觀察指標(biāo)包括焦慮評(píng)分、疾病不確定感、治療的依從性、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，術(shù)后癥狀評(píng)分，出院時(shí)護(hù)理滿意度調(diào)查。結(jié)果研究組護(hù)理干預(yù)后HADS評(píng)分與入院時(shí)相比顯著降低[(14.32±4.38) vs (6.45±3.84), P<0.05)]；與入院時(shí)相比手術(shù)前及出院時(shí)的疾病不確定感顯著改善[(94.41±5.96) vs (82.55±7.83) vs ( 78.09±6.65) ,P<0.05]；與對(duì)照組相比，治療的依從性顯著提高(92.9%vs 52.3%, P<0.05)、下床活動(dòng)[(1.5±0.2 ) vs (2.7±0.6), P<0.05)]及住院時(shí)間[(6.8±0.7) vs (10.4±2.4), P<0.05)]天數(shù)明顯縮短，術(shù)后12 h 癥狀明顯減輕[(4.5±0.8) vs(5.4±1.3),P<0.05)]，總體護(hù)理滿意率顯著提高[(4.60±0.36) vs(4.03±0.44),P<0.05)]。結(jié)論個(gè)體化綜合護(hù)理模式可顯著提高ESD治療的護(hù)理質(zhì)量及患者對(duì)護(hù)理的滿意度。

【關(guān)鍵詞】個(gè)體化綜合護(hù)理模式；護(hù)理問(wèn)題清單；護(hù)理路徑；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期胃癌

作者簡(jiǎn)介：陳新華，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail: cxhxch @126.com

作者簡(jiǎn)介：周磊，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:14573546@qq.com

【中國(guó)圖書分類號(hào)】R473

Application and evaluation of individualized comprehensive nursing model in patients with early gastric cancer treated by endoscopic submucosal dissection

CHEN Xinhua, LI Shanshan, YU Hong，and GAO Lan. Department of Gastroenterology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Forces,Beijing 100039,China

Abstract【】ObjectiveTo study the individualized comprehensive nursing model suitable for patients with early gastric cancer(EGC) treated by endoscopic submucosal dissection(ESD). MethodsIn this hospital 64 patients with EGC treated by ESD were randomized into individualized comprehensive nursing group(study group) and conventional nursing group (control group). The study group used targeted comprehensive nursing model based on nursing questions profile individualized assessment. Outcome measures included the HADS anxiety score,disease decreased uncertainty,the compliance of treatment, ambulation time and hospital stay,the postoperative symptom score, and nursing satisfaction survey. ResultsAfter nursing intervention, compared with that on admission, in study group, patients’ HADS score was significantly lower than(14.32±4.38) vs (6.45±3.84), P<0.05), and the patient’s disease uncertainty degree before operation and on discharge markedly improved (94.41±5.96) vs (82.55±7.83) vs (78.09±6.65),P<0.05 respectively). Compared with that in control group , in the study group patients’ the compliance of care was significantly higher , ambulation time (1.5±0.2 ) vs (2.7±0.6), P<0.05)and hospital stay(6.8±0.7) vs (10.4±2.4), P<0.05) days were shorter, postoperative symptom score at 12 h was significantly lower(4.5±0. 8) vs (5.4±1.3),P<0.05; nursing satisfaction score was markedly higher(4.60±0.36) vs (4.03±0.44),P<0.05. ConclusionsIndividualized comprehensive nursing mode can obviously improve nurses’ care quality and enhance patients’ nursing satisfaction.

【Key words】individualized comprehensive nursing model; nursing problem list；nursing pathway；endoscopic submucosal dissection；early gastric cancer

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡設(shè)備的改進(jìn)、技術(shù)創(chuàng)新及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷累積，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD )相對(duì)于外科手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短和療效與外科手術(shù)相當(dāng)?shù)葍?yōu)點(diǎn)，已逐漸成為消化道早期癌及癌前病變的有效微創(chuàng)治療手段[1]。這項(xiàng)技術(shù)的開展很大程度上改變了消化內(nèi)科的治療模式，相應(yīng)地對(duì)消化內(nèi)科的護(hù)理模式產(chǎn)生了巨大沖擊，“圍術(shù)期”護(hù)理已不再是外科護(hù)理的“專利”。國(guó)外學(xué)者多注重術(shù)中并發(fā)癥的預(yù)防和處理，有關(guān)護(hù)理管理的系統(tǒng)研究鮮見報(bào)道[2-4]；國(guó)內(nèi)有關(guān)ESD的圍術(shù)期護(hù)理多集中常規(guī)的護(hù)理管理[5,6]。針對(duì)ESD的技術(shù)特點(diǎn)和消化道早癌患者的個(gè)體化需求，如何優(yōu)化相應(yīng)的個(gè)體化綜合護(hù)理路徑和模式、提高圍術(shù)期的管理水平是亟待解決的臨床護(hù)理問(wèn)題。本研究通過(guò)對(duì)ESD治療的早期胃癌(EGC)及其癌前病變患者圍術(shù)期個(gè)體化綜合性護(hù)理干預(yù)效果的觀察，探討了針對(duì)ESD的圍術(shù)期個(gè)體化綜合性護(hù)理路徑和模式。

1　對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2012-03至2014-10經(jīng)內(nèi)鏡下檢查及病理檢查證實(shí)EGC及其癌前病變64例擬在我院行ESD術(shù)治療，其中男41例，女23例，年齡33～78歲，平均(52.2±13.6)歲。術(shù)前病理診斷為EGC的有48例，重度不典型增生9例，中度不典型增生7例。病變位于胃竇部31例，胃底12例，胃體大彎側(cè)8例，胃角小彎側(cè)13例，按入院順序隨機(jī)分為個(gè)體化綜合護(hù)理組(研究組)和常規(guī)護(hù)理組(對(duì)照組)，每組各32例，兩組患者性別、年齡、病變分布和大小以及病理類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法對(duì)照組采用消化內(nèi)科常規(guī)護(hù)理方法，研究組采用個(gè)體化評(píng)估基礎(chǔ)上的針對(duì)性綜合護(hù)理模式。

1.2.1對(duì)照組患者按消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)實(shí)施管理，即入院后常規(guī)的疾病宣教、相關(guān)病史、既往病史和藥物過(guò)敏史的采集記錄。術(shù)前常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，充分的術(shù)前準(zhǔn)備(包括建立靜脈通路)，耐心細(xì)致地交待術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，術(shù)后麻醉后常規(guī)復(fù)蘇護(hù)理、生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、防靜脈血栓形成護(hù)理以及飲食控制(術(shù)后禁食2 d，對(duì)于病灶較大的患者禁食時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，2 d后可進(jìn)食溫涼性流食，逐漸過(guò)渡至半流食再至普通飲食)，按醫(yī)囑執(zhí)行的藥物治療及其他護(hù)理，向患者詳細(xì)介紹用藥目的，并密切觀察藥物療效和不良反應(yīng)。發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。常規(guī)出院護(hù)理指導(dǎo)。

1.2.2研究組除按上述消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)管理外，在個(gè)體化評(píng)估的基礎(chǔ)上，實(shí)施個(gè)體化綜合性護(hù)理管理。即在對(duì)疾病、生理功能和心理認(rèn)知行為的個(gè)體化評(píng)估基礎(chǔ)上，結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道的ESD術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素制訂具體的護(hù)理問(wèn)題列表，提出護(hù)理診斷和護(hù)理管理路徑并予以實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，同時(shí)根據(jù)病情的發(fā)展變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

1.2.2.1護(hù)理問(wèn)題清單結(jié)合文獻(xiàn)[2-6]制訂與EGC及其癌前病變患者ESD治療可能相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題表單，隨后采用動(dòng)態(tài)晤談和調(diào)查表方式了解具體患者以下潛在的護(hù)理問(wèn)題，具體包括：(1)與ESD技術(shù)和EGC相關(guān)的問(wèn)題，重點(diǎn)了解患者及家屬對(duì)ESD和EGC的認(rèn)知情況及存在的疑問(wèn)；(2)合并癥，重點(diǎn)了解存在可能影響治療效果的疾病和用藥，如糖尿病、心腦血管疾病(高血壓等)，以及服用影響凝血功能的藥物(阿司匹林等)；(3)術(shù)后并發(fā)癥其他危險(xiǎn)因素，術(shù)后常見的并發(fā)癥為疼痛、出血和穿孔，少見并發(fā)癥包括吸入性肺炎、狹窄、靜脈血栓形成和氣體栓塞，詢問(wèn)并記錄既往胃病史(尤其胃潰瘍)及其他相關(guān)病史、病變部位、病變大小、術(shù)中情況[如術(shù)后意外情況及處理(如出血、小穿孔)、手術(shù)時(shí)間]；(4)基礎(chǔ)護(hù)理問(wèn)題，包括麻醉術(shù)后復(fù)蘇管理、疼痛管理和飲食管理等。在此動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上形成個(gè)體化的護(hù)理問(wèn)題清單。

1.2.2.2個(gè)體化綜合護(hù)理路徑和對(duì)策根據(jù)具體患者的問(wèn)題清單，分清主次，制訂針對(duì)性的動(dòng)態(tài)個(gè)體化綜合護(hù)理管理路徑計(jì)劃并予以實(shí)施。(1)針對(duì)性的健康宣教、疾病知識(shí)和ESD知識(shí)普及心理疏導(dǎo)：患者及家屬普遍缺乏對(duì)EGC和ESD的認(rèn)識(shí)，對(duì)相應(yīng)的治療方法和預(yù)后存在焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療措施的依從性差，治療的不良反應(yīng)放大如疼痛、行為限制、情緒波動(dòng)等；(2)合并癥風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理管控：EGC及相關(guān)病變患者多為中老年患者，合并癥多，合并用藥多，這些都是增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)，重點(diǎn)針對(duì)高血壓、冠心病及糖尿病加強(qiáng)血壓、血糖的藥物，以及影響凝血功能的藥物，如阿司匹林，因此血壓、血糖監(jiān)測(cè)、凝血指標(biāo)的觀察就成了基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)，并根據(jù)基礎(chǔ)病和合并癥病史，指導(dǎo)患者按醫(yī)囑規(guī)范服藥；(3)手術(shù)本身并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與護(hù)理管控：既往有相關(guān)病史、病變部位靠近端、病變較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及術(shù)后意外情況發(fā)生(如出血、小穿孔)的患者術(shù)后遲發(fā)并發(fā)癥發(fā)生率高。對(duì)具有這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者應(yīng)重點(diǎn)是觀察胃腸減壓引流管液顏色的變化[5]、呼吸及皮下氣腫的體征，優(yōu)化給藥順序，優(yōu)先抑酸和預(yù)防出血、保護(hù)黏膜的藥物，預(yù)防靜脈栓塞的護(hù)理；(4)基礎(chǔ)護(hù)理：如對(duì)照組一樣，強(qiáng)調(diào)預(yù)防麻醉術(shù)后的誤吸、引流管道的管理以及疼痛控制和飲食管理等，并根據(jù)出院醫(yī)囑給予針對(duì)性的出院護(hù)理指導(dǎo)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià)采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)[7]，以Likert4級(jí)計(jì)分(0～3分)。本研究中焦慮取8分[6-8]。分別在入院后和術(shù)前2 h內(nèi)完成。

1.3.2對(duì)疾病相關(guān)的認(rèn)知評(píng)價(jià)采用由Mishel編制并進(jìn)行修訂的疾病不確定感量表(mishel uncertainty in illness, MUIS)評(píng)價(jià)[8]，該量表包括4個(gè)維度，即不明確、復(fù)雜性、信息缺乏和不可預(yù)測(cè)，采用Likert 5級(jí)計(jì)分法，分值范圍32～160分，分?jǐn)?shù)越高，不確定感程度越高。32～74.7為低水平，74.8～117.4為中等水平，117.5～160為高水平。分別于入院時(shí)、術(shù)前和出院時(shí)評(píng)價(jià)。

1.3.3對(duì)治療依從性評(píng)價(jià)出院時(shí)采用自編的疾病認(rèn)知度調(diào)查表和修訂的Morisky- Green問(wèn)卷[9]在術(shù)前評(píng)價(jià)患者的依從性。疾病認(rèn)知度調(diào)查表含有與ESD和EGC有關(guān)的10問(wèn)題，計(jì)算基本正確回答8個(gè)以上問(wèn)題的百分率；依從性分別用4個(gè)問(wèn)題評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)對(duì)治療和護(hù)理的依從性。4個(gè)問(wèn)題的答案均為“否”者即為依從性好，4個(gè)問(wèn)題的回答只要有1個(gè)及以上回答為“是”即為依從性差。

1.3.4對(duì)術(shù)后癥狀、疾病行為評(píng)價(jià)采用評(píng)估疼痛的視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)方法評(píng)估術(shù)后術(shù)后6 h、12 h和24 h時(shí)患者的總體癥狀感覺，即使用長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”和“10”分端，0分表示無(wú)癥狀，10分代表癥狀難以忍受。下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間按實(shí)際時(shí)間小時(shí)(或天)數(shù)記錄。

1.3.5對(duì)護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)參照文獻(xiàn)[10]，根據(jù)2011年衛(wèi)生部對(duì)患者滿意度測(cè)評(píng)的10項(xiàng)條目以及我科日常護(hù)理工作的實(shí)際情況進(jìn)行編制，包括技術(shù)與能力、生活照顧、健康指導(dǎo)、服務(wù)主動(dòng)性與及時(shí)性、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施等5個(gè)維度，共包含18個(gè)條目。采用Likert等級(jí)計(jì)分,每個(gè)條目的答案分別為“很滿意計(jì)4分、“滿意計(jì)3分、“一般計(jì)2分、“不滿意計(jì)1分。每維度條目得分相加除以條目數(shù)為該維度得分，各條目得分相加后除以18為總體評(píng)分，得分越高表明患者對(duì)服務(wù)滿意度越高?；颊叱鲈簳r(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2　結(jié)　　果

2.1焦慮狀態(tài)評(píng)價(jià)HADS調(diào)查顯示，患者入院時(shí)研究組和對(duì)照組兩組患者都存在明顯的焦慮情緒，兩組評(píng)分并無(wú)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(14.32±4.38 )vs(14.58±3.12),P>0.05)；而術(shù)前2 h的評(píng)價(jià)顯示，與入院時(shí)相比，研究組焦慮情緒改善極為明顯(14.32±4.38)vs(6.45±3.84),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，對(duì)照組有一定改善(14.58±3.12)vs(10.37±4.79)研究組改善明顯(10.37±4.79)vs

(6.45±3.84), 兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2疾病相關(guān)的認(rèn)知及其依從性評(píng)價(jià)MUIS 評(píng)分顯示，入院時(shí)兩組的疾病不確定性評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05)，而術(shù)前和出院時(shí)研究組的評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；并且與入院時(shí)相比，研究組術(shù)前和出院時(shí)的評(píng)分也顯著降低(P<0.05)，而對(duì)照組術(shù)前和出院時(shí)與入院時(shí)相比評(píng)分降低不明顯，表1。進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者的依從性顯示研究組的疾病認(rèn)知度、治療依從性、護(hù)理依從性均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌患者疾病不確定感評(píng)價(jià)　( n=32； ± s)

表2　內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃癌患者認(rèn)知度、

2.3術(shù)后癥狀、疾病行為評(píng)價(jià)采用VAS分別評(píng)價(jià)患者術(shù)后6 h、12 h和24 h的癥狀情況，研究組患者的評(píng)分依次為1.1±0.7、4.5±0. 8和2.0±0.5，而對(duì)照組為1.7±0.9、5.4±1.3和3.2±0.6， 兩組相應(yīng)評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組下床活動(dòng)時(shí)間為(1.5±0.2)d、住院時(shí)間為(6.8±0.7)d，相應(yīng)的地顯著短于對(duì)照組(2.7±0.6)和(10.4±2.4)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)研究組患者的服務(wù)主動(dòng)性和及時(shí)性、健康指導(dǎo)、技術(shù)與能力維度以及總體滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，而生活照顧和醫(yī)療環(huán)境與設(shè)施維度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3　早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療患者護(hù)理滿意度評(píng)價(jià)　( ± s；分)

3　討　　論

胃癌預(yù)后不良、患者對(duì)ESD缺乏認(rèn)識(shí)，以及ESD特有的術(shù)后并發(fā)癥及治療要求決定了這類患者護(hù)理問(wèn)題的基礎(chǔ)[2,3,5,6]。盡管EGC的預(yù)后相對(duì)良好，但在“談癌色變”的氛圍中，患者及家屬對(duì)癌的焦慮、恐懼和不安全感普遍存在，這是影響患者心理狀態(tài)的關(guān)鍵因素[2,3,5,6]。另外，ESD作為近10年發(fā)展起來(lái)的內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)，大多數(shù)患者，甚至基層醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員對(duì)這項(xiàng)技術(shù)也缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，還存在潛在的出血和穿孔等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，患者對(duì)胃癌的恐懼和對(duì)該項(xiàng)治療方法的不確定感顯而易見[1,2,3]。國(guó)外一些研究證實(shí)，疾病不確定感可影響患者療效、預(yù)后和治療依從性[9]。這種不確定感來(lái)源于不明確疾病的癥狀、復(fù)雜的治療和護(hù)理、缺乏疾病的診斷和嚴(yán)重程度有關(guān)的信息，以及不可預(yù)測(cè)疾病過(guò)程和預(yù)后。為此，我們進(jìn)一步采用疾病不確定感量表、Morisky-Green問(wèn)卷評(píng)價(jià)對(duì)患者的疾病認(rèn)知和診治依從性進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)患者對(duì)擬采取的診治措施存在明顯的信息缺陷和混亂，以致出現(xiàn)對(duì)即將采取的診療措施的信任度低，表現(xiàn)為對(duì)診療措施的依從性差。同樣，這類患者術(shù)后癥狀感受特別明顯，甚至夸大疾病感受，表現(xiàn)出與癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，延遲下地活動(dòng)以及住院時(shí)間長(zhǎng)等異常的疾病行為。

如何針對(duì)EGC的ESD治療所呈現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題特點(diǎn)提高護(hù)理質(zhì)量是亟需解決的問(wèn)題。本研究在充分總結(jié)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)士與患者及家屬的直接晤談和調(diào)查表，率先提出與ESD治療EGC的潛在護(hù)理問(wèn)題表單，并逐一與患者對(duì)照分析，找出具體患者的護(hù)理問(wèn)題清單，在此基礎(chǔ)上按照具體患者的護(hù)理問(wèn)題的主次，建立護(hù)理路徑和針對(duì)性的整體護(hù)理措施，初步研究顯示這種個(gè)體化綜合護(hù)理模式顯著改善患者的焦慮情緒，降低患者的疾病不確定感，提高對(duì)診療措施的依從性，從而減輕了患者術(shù)后癥狀感受、減輕疾病行為。最終實(shí)現(xiàn)了患者護(hù)理滿意度的大幅提高。

總之，ESD圍術(shù)期EGC患者的護(hù)理難度大，系統(tǒng)、規(guī)范的個(gè)體化評(píng)價(jià)體系和綜合護(hù)理模式的建立，突出了以患者為核心的個(gè)性化護(hù)理特色，結(jié)合護(hù)理問(wèn)題清單和優(yōu)化的護(hù)理流程及護(hù)理路徑，提供了個(gè)性化綜合護(hù)理，是符合內(nèi)鏡微創(chuàng)治療需求的新型護(hù)理模式，值得在臨床上進(jìn)一步驗(yàn)證和推廣。

【參考文獻(xiàn)】

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(2015-01-11收稿2015-03-10修回)

(責(zé)任編輯岳建華)