兒童川崎病冠狀動(dòng)脈損傷64層螺旋CT與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖分析

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兒童川崎病冠狀動(dòng)脈損傷64層螺旋CT與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖分析

孫蕊蕊1，欒孟福2，劉曉東2，李田華2，魏玉云2，劉茜1

(1.濰坊醫(yī)學(xué)院;2.濰坊醫(yī)學(xué)院附屬濰坊市人民醫(yī)院小兒內(nèi)科，山東濰坊261041)

【摘要】目的:通過與實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(RT-3DE)的對(duì)比，探討64層螺旋CT(64SCT)冠狀動(dòng)脈成像診斷川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變(CAL)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法:選擇2012年9月至2014年8月我院收治的川崎病患兒30例，男性18例，女性12例。發(fā)病年齡6個(gè)月～10歲，平均年齡(2.0±1.5)歲，均于發(fā)病11 d內(nèi)給予64SCT及RT-3DE檢查，觀察冠狀動(dòng)脈開口、各支的形態(tài)和走向，并測量其內(nèi)徑。結(jié)果: 64SCT檢查結(jié)果示CAL13例，累及冠狀動(dòng)脈18支，其中累及左冠狀動(dòng)脈主干13支，左前降支1支，左回旋支1支，右冠狀動(dòng)脈3支。RT-3DE檢出7例，累及冠脈9支，其中左冠狀動(dòng)脈主干6支，右冠狀動(dòng)脈2支，右冠脈瘤1支。兩種檢查方法探查左右冠狀動(dòng)脈病變無顯著性差異(P＞0.05)。結(jié)論:利用64SCT能觀察冠脈的全貌，特別是冠脈的中遠(yuǎn)段，對(duì)CAL顯示遠(yuǎn)高于RT-3DE。64SCT用于探查小兒KD冠脈損害是可行的，可以作為心臟超聲的補(bǔ)充和替代方法，對(duì)KD急性期冠脈損傷診斷具有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】64層螺旋CT;川崎病;冠狀動(dòng)脈損傷;超聲心動(dòng)圖

【Key words】64-slice computed tomography; Kawasaki disease; Coronary artery lesions; Three-dimensional echocardiography

川崎病(kawasaki disease，KD )是一種免疫介導(dǎo)的主要累及冠狀動(dòng)脈(冠脈)的全身性中、小血管炎綜合征。KD引起冠狀動(dòng)脈病變(coronary artery lesion，CAL)已成為小兒心肌梗死的主要原因，因此早期發(fā)現(xiàn)CAL對(duì)制定診療方案及預(yù)后尤為重要。隨著64層螺旋CT (64-slice computed tomography，64SCT)成像技術(shù)的進(jìn)展及掃描層數(shù)的增加，解決了傳統(tǒng)單源CT因心率及呼吸影響圖像清晰度、分辨率的問題［1-2］，進(jìn)而應(yīng)用其診斷CAL成為心血管領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，但目前較多應(yīng)用于成人多種心臟疾病的診斷及鑒別［3］;針對(duì)兒童，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道關(guān)于患兒KD并發(fā)CAL隨訪研究，提示64SCT可發(fā)現(xiàn)冠脈鈣化、狹窄、側(cè)支血管和擴(kuò)張的冠狀動(dòng)脈瘤(coronary artery aneurysm，CAA)等病變，但對(duì)其在急性期KD患兒合并CAL中的臨床診斷及應(yīng)用價(jià)值尚不明確。本文通過將64SCT技術(shù)應(yīng)用于川崎病冠脈損傷患兒，與RT-3DE進(jìn)行對(duì)比，以探討64SCT在KD并發(fā)CAL的臨床應(yīng)用價(jià)值，為早期準(zhǔn)確診斷KD并發(fā)CAL探索有效的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年9月至2014年8月在本院就診的KD患兒30例，男性18例，女性12例。發(fā)病年齡6個(gè)月～10歲，平均年齡(2.0±1.5)歲。

1.2川崎病

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2004年美國心臟病協(xié)會(huì)KD診療指南［4］: (1)持續(xù)發(fā)熱5 d或以上; (2)雙側(cè)球結(jié)膜充血，無滲出物; (3)口唇及口腔改變; (4)多形性皮疹; (5)四肢末梢變化; (6)急性非化膿性頸部淋巴結(jié)腫大，以上至少滿足五項(xiàng)。排除其他發(fā)熱、出疹性疾病。

1.2.2分期標(biāo)準(zhǔn)［5］急性期:病程的第1～11天，亞急性期:病程的第11～21天，恢復(fù)期:病程第21～60天。

1.3CAL診斷標(biāo)準(zhǔn)

狹窄:內(nèi)徑等于或低于臨近正常冠脈內(nèi)徑的50％，擴(kuò)張:＜3歲者＞2.5 mm，3～9歲者＞3 mm，10～14歲者＞3.5 mm［5］。

1.4檢查方法

1.4.164層螺旋CT檢查年齡＜8歲及檢查不合作者，檢查前30 min口服10％水合氯醛(0.5～0.7 mL/kg)鎮(zhèn)靜后掃描;年齡≥8歲容易屏氣合作的患兒在屏氣的狀態(tài)下掃描。如果患兒心率較快，檢查前30 min口服倍他洛克或鎮(zhèn)靜藥將心率控制在90次/min以下，采用西門子(SENSATION)64層螺旋CT進(jìn)行掃描，使用高壓注射器以0.5～3.0 mL/s的速度注入造影劑(總量不超過2 mL/kg)，患兒安靜或睡眠狀態(tài)下經(jīng)22-24G套管針穿刺手背靜脈，從氣管分叉下方10～15 cm至膈下2 cm，自頭向足進(jìn)行掃描，管電壓80 kV，管電流200 mAs，掃描時(shí)間11～17 s，將所得的數(shù)據(jù)傳入Siemens Wizard工作站，進(jìn)行薄層多平面重組及容積再現(xiàn)，觀察冠狀動(dòng)脈左主干(left main，LM)，左前降支(left anterior descending artery，LAD)，左回旋支(left circumflex artery，LCX)及右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)的顯示情況。

1.4.2RT-3DE通過Philips Sonos7500彩色實(shí)時(shí)三維超聲診斷儀進(jìn)行，探頭頻率5～7 MHz，患兒在安靜狀態(tài)下接受檢查，不能配合者用10％水合氯醛，患兒左側(cè)臥位，接心電圖，探頭置于心尖部，調(diào)整探頭位置，分別測量LM、LAD、LCX、RCA內(nèi)徑，同時(shí)常規(guī)測量各房室內(nèi)徑。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩種方法測得冠脈內(nèi)徑數(shù)據(jù)進(jìn)行相關(guān)分析，對(duì)冠狀動(dòng)脈主干測量值進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組間差異用P值(P =0.05)表示。

2　結(jié)果

2.164SCT檢查結(jié)果

30例患兒LM、LAD、LCX、RCA均清楚顯影，13例合并CAL，累及CA18支，其中累及LM13支，累及LAD 1支，累及LCX 1支，累及RCA 3支。

2.2RT-3DE檢查結(jié)果

7例患兒檢出CAL，累及9支CA，LV擴(kuò)張6支，RCA擴(kuò)張2支，右冠脈瘤擴(kuò)張1支。

2.364SCT與RT-3DE對(duì)KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的結(jié)果分析

由表1可見，兩種檢查結(jié)果進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，χ2= 2.7，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明RT3DE與64SCT比較，二者對(duì)KD的冠狀動(dòng)脈病變的檢出率是一致的。

64SCT發(fā)現(xiàn)左冠脈異常15支，RT-3DE僅發(fā)現(xiàn)主干擴(kuò)張6支，與64SCT所得左主干擴(kuò)張結(jié)果一致。但64SCT顯示粗細(xì)不等的3支動(dòng)脈以及前降支及左回旋支擴(kuò)張的2支動(dòng)脈，RT-3DE均顯示陰性結(jié)果; RT-3DE顯示右冠脈擴(kuò)張2例，而64SCT發(fā)現(xiàn)其中3例。

2.464SCT與RT-3DE測量冠脈內(nèi)徑的比較

兩種方法測量左冠脈主干內(nèi)徑的相關(guān)系數(shù)，r = 0.92;測量右冠脈內(nèi)徑的相關(guān)系數(shù)，r =0.89。64SCT 和RT-3DE冠狀動(dòng)脈主干直徑測量上無明顯差異，且呈現(xiàn)較好正相關(guān)，見表2。

表1　64SCT與RT-3DE對(duì)KD患兒冠狀動(dòng)脈病變的結(jié)果分析(例)

表2　64SCT與RT-3DE冠狀動(dòng)脈主干直徑測量(±s，mm，n =30)

表2　64SCT與RT-3DE冠狀動(dòng)脈主干直徑測量(±s，mm，n =30)

檢查方法LM　RCA 64SCT　2.74±0.52　2.58±1.23 RT-3DE　2.81±0.72　2.76±1.52 t值　1.23　0.54 r值　0.92　0.89 P值?。?.05　?。?.05

3　討論

KD是一種以全身中小血管炎為主要病變的急性發(fā)熱性出疹性疾?。?］，臨床表現(xiàn)以多樣性，多系統(tǒng)受累為特征，累及冠狀動(dòng)脈者預(yù)后較差，可進(jìn)一步導(dǎo)致心肌梗死、猝死及缺血性心臟病等后遺癥［7-9］。在疾病發(fā)展的最初1年，梗死的危險(xiǎn)程度是最高的［6］。因此，對(duì)KD的冠狀動(dòng)脈病變的早期診斷，已成為兒科醫(yī)生及影像醫(yī)生對(duì)KD診斷和治療過程中的重點(diǎn)。近年來，由于不典型川崎病病例有所增多，僅憑臨床體檢及化驗(yàn)檢查無法確診，而此類病例冠脈受累率較高，故臨床上對(duì)冠脈病變的探查，在患兒的診斷、危險(xiǎn)度分級(jí)及治療方案的選擇上有重要價(jià)值，因此尋找更好的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法以早期發(fā)現(xiàn)和治療CAL，避免冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生尤為重要。

目前觀察冠脈損傷的方法有冠狀動(dòng)脈造影、RT-3DE和64SCT。雖然選擇性冠脈造影(coronary ang iography，CAG)為判斷冠脈擴(kuò)張和狹窄程度的最好方法，是評(píng)價(jià)冠脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但CAG檢查費(fèi)用高，且屬于創(chuàng)傷性檢查［10-12］，具有一定的危險(xiǎn)性(死亡率為0.15％，并發(fā)癥發(fā)生率為15％ )［13］，但因患者多數(shù)為嬰幼兒，故該方法難以在臨床廣泛應(yīng)用。RT-3DE雖然具有無創(chuàng)、簡便、低廉、可動(dòng)態(tài)觀察的特點(diǎn)，能夠發(fā)現(xiàn)左右冠脈近端病變，但是不能顯示其遠(yuǎn)端病變，檢測冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段的動(dòng)脈瘤和冠狀動(dòng)脈的狹窄性病變的敏感性和特異性仍不是很清楚［14］。而且隨著年齡的增長，患兒胸壁增厚，透聲窗變差，其清晰度及分辨率均下降，易漏診早期冠脈輕微病變。況且目前的RT-3DE僅能取60度范圍，因此不能包羅全部的心臟結(jié)構(gòu)。近年來，64SCT逐漸應(yīng)用于KD的冠脈病變的診斷［14］，可顯示冠狀動(dòng)脈全程支段，對(duì)于瘤體數(shù)量、位置、大小、瘤體內(nèi)鈣化或血栓檢出率較高。本研究發(fā)現(xiàn)，64SCT與RT-3DE 對(duì)KD患兒冠脈病變的結(jié)果χ2=2.7，P＞0.05兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明64SCT與RT-3DE對(duì)川崎病冠脈損傷患兒的診斷檢出率是一致的，即CAL的好發(fā)部位主要集中在左冠狀動(dòng)脈主干和右冠狀動(dòng)脈近段。兩種檢查方法雖然在對(duì)冠脈近段的顯示上獲得了一致性，但是在冠脈遠(yuǎn)端的顯示上64SCT則具有更好的敏感性，可以明確冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段的病變，這一點(diǎn)與Chu等［15］報(bào)道一致。KD患兒行64SCT檢查與RT-3DE結(jié)果比較，兩者在冠狀動(dòng)脈損害最大內(nèi)徑測量值間具有較好的相關(guān)性，進(jìn)而證明了64SCTCA在KD冠狀動(dòng)脈病變患兒診斷應(yīng)用中的可行性。利用64SCT觀察川崎病冠脈病變，可以獲得比較滿意的圖像，能觀察冠脈的全貌，特別是冠脈的中遠(yuǎn)段，其掃描速度較單排螺旋CT明顯加快，時(shí)間分辨率明顯縮短，能夠在心動(dòng)周期的同一時(shí)相，采集數(shù)據(jù)，能以較小層厚(0.75～1.00 mm)，在短時(shí)間內(nèi)覆蓋較大的范圍，掃描一次能獲得多層圖像，并且能進(jìn)行多種方式的重建，任意旋轉(zhuǎn)重建圖像，對(duì)冠脈變異的顯示更有獨(dú)特的優(yōu)勢［15］，在診斷鈣化和狹窄方面亦具有獨(dú)到之處，有利于判斷預(yù)后是一種有價(jià)值的川崎病診斷及追蹤隨訪的檢查方法。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈近端病變易被超聲檢查所發(fā)現(xiàn)，而遠(yuǎn)端病變的檢測目前64SCT可作為一種簡便無創(chuàng)而又可靠方法，其不僅能觀察冠脈的全貌，特別是冠脈的中、遠(yuǎn)段，而且在診斷鈣化和狹窄方面也具有獨(dú)到之處，彌補(bǔ)了超聲心動(dòng)圖的不足。兩者在診斷KD并發(fā)CAL各具優(yōu)勢，必要時(shí)兩者同時(shí)檢查，更能提高冠狀動(dòng)脈病變的診斷效果。

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(學(xué)術(shù)編輯:王建軍)

64-slice computed tomography coronary angiography and real-time threedimensional echocardiography analysis of coronary artery lesions in kawasaki disease

SUN Rui-rui1，LUAN Meng-fu2，LIU Xiao-dong2，LI Tian-hua2，WEI Yu-yun2，LIU Qian1

(1.Weifang Medical University;2.Weifang People’s Hospital Affiliated to Weifang Medical University，Weifang 261041，Shandong，China)

【Abstract】Objective: To investigate the clinical value of 64-slice computed tomography coronary angiography for Kawasaki Disease with coronary artery lesion and perform comparison with Real-Time Three-Dimensional Echocardiography.Methods: From Sep.2012 to Aug.2014，30 patients with Kawasaki Disease，including 18 males and 12 females，aged 6 months to 10 years，mean age (2.0± 1.5)years，were enrolled in the study.All patients received Real-Time Three-Dimensional Echocardiography (RT-3DE)and 64-slice computed tomography detection to observe the coronary.Results:64SCT showed the number of coronary artery lesion was 13cases involving 18coronary arteries，among which there was 13 Left main，1 left anterior descending artery，1 left circumflex artery and 3 right coronary artery.RT-3DE showed that the number of coronary artery lesion was 7 cases involving 9 coronary arteries，among which there was 6 left main，2 right coronary artery and 1 right coronary artery aneurysms.There was no significant difference between the two methods (P＞0.05).Conclusion: Use 64SCT can observe the whole picture of coronary，especially in the distal of coronary.The CAL displaying is much higher than RT-3DE.64SCT for probing coronary artery damage in children with KD is feasible; it can be used as complementary and alternative methods of cardiac ultrasound.It has an important significance for the diagnosis of Kawasaki disease coronary artery.

通訊作者:劉曉東，E-mail: lxdweifang@126.com

作者簡介:孫蕊蕊(1986-)，女，山東棗莊人，碩士研究生，主要從事兒科心血管方面的研究。

收稿日期:2014-12-18

doi:10.3969/j.issn.1005-3697.2015.03.24

【文章編號(hào)】1005-3697(2015)03-0370-04

【中圖分類號(hào)】R725.9; R725.4

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間: 2015-6-19 17∶39網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20150619.1739.022.html