院前創(chuàng)傷評分方法及其臨床應(yīng)用

劉謙民 李錦安

院前創(chuàng)傷評分是指事故現(xiàn)場或救護車上,急救人員根據(jù)所得數(shù)據(jù)(包括解剖、生理和傷因)對傷情迅速作出判斷和評估,決定該傷員是否送創(chuàng)傷醫(yī)院、大型醫(yī)院治療或送一般醫(yī)療單位處理[1]。它是在現(xiàn)場或在到達醫(yī)院確定診斷之前,急救人員用以評定傷員傷情嚴重程度的標準,此類評分所依據(jù)的參數(shù)必須是不費時間或簡略直觀的定量指標。此類評分主要是作為現(xiàn)場分類轉(zhuǎn)送的依據(jù)并指導(dǎo)復(fù)蘇,其目的是把有生命危險的重傷患者與一般創(chuàng)傷患者分開,從而對重傷患者實施及時有效的救治[2]。院前評分具備直觀、簡便、實用、容易掌握、省時、適合急救等特點,在群傷情況下,可作為檢傷分類、后送和收治參考。其缺點是不夠精確,判斷預(yù)后的能力較差。以下對常用的幾種院前創(chuàng)傷評分方法及應(yīng)用進行綜述。

一、院前創(chuàng)傷評分方法

1.創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI)：Kirkpatrick等[3]于1971年首次提出TI。Ogawa等[4]于1974年又對此評分進行了修改,使之更為合理。

TI以患者生命體征為基礎(chǔ),根據(jù)損傷部位、損傷類型、循環(huán)(血壓、脈搏)、呼吸和意識等5個方面進行評定,結(jié)合解剖部位和生理指標，將這5類參數(shù)按輕重程度分別記為1分、3分、5分、6分,最后5項積分相加,即得TI總分?？偡衷礁?傷情越重?？偡帧?為輕損傷,門診治療即可；10～16分為中度傷；≥17分為重度,應(yīng)收住院治療；≥21分則病死率劇增；≥29分則80%在1周內(nèi)死亡。具體評分情況見表1。

此法應(yīng)用簡便,適宜在事故現(xiàn)場作傷員鑒別分類之用,現(xiàn)場急救人員可根據(jù)TI有選擇地將評定總分≥10分的重傷員送往創(chuàng)傷中心或大型醫(yī)院。徐伯誠[5]對在對院前急救、急診搶救室中救治的47批296例傷員應(yīng)用TI評分法即時評分,得出TI在成批傷員急診救治應(yīng)用方面可盡快發(fā)現(xiàn)重危傷員,提高危重傷員搶救成功率,并可根據(jù)TI分值作出留觀、住院、重癥監(jiān)護等處理,可大大提高工作效率。

2.創(chuàng)傷評分(TS)和修正創(chuàng)傷評分(RTS):(1)TS:由Champion等[6]于1981年首次提出,最初目的是用于戰(zhàn)場傷員分類。它按照5個部分計分,是以格拉斯哥昏迷評分(GCS)為基礎(chǔ),結(jié)合心血管和呼吸來進行評定的方法。除GCS總分以外,還包括：①呼吸頻率(RR):15 s內(nèi)的呼吸次數(shù)乘以4。②呼吸幅度(RE):呼吸運動或換氣明顯減弱；困難為輔助肌肉或肋間肌均有收縮。③收縮血壓(SBP)。④毛細血管充盈情況(CR)：回流正常為壓前額或唇黏膜2 s內(nèi)再充盈,超過2 s為遲緩。將5項積分相加為創(chuàng)傷評分。具體評分見表2?？偡譃?～16分,總分越小,傷情越重。有研究表明,TS分值為14～16分者生理變化小,生存率為96%；1～3分者,生理變化很大,死亡率>96%；4～13分者,生理變化顯著,搶救效果亦顯著。李隨勝等[7]報告了239例通過急診收住院和死于急診室的創(chuàng)傷患者。通過TS和積極院前及急診室內(nèi)的救治,提示TS為15～16分時，生存率達99.8%,而<4分時生存率接近0并且可以使用TS作為動態(tài)評分早期急救復(fù)蘇的監(jiān)測。以判斷患者的預(yù)后,若經(jīng)過救治后TS總分下降,則病死率較高,提示預(yù)后可能不佳。常以TS<12分為重傷的標準,靈敏度為63%～85%,特異度為75%～99%,準確度為98.7%。TS在不同程度上依據(jù)傷后生理指標的改變來反應(yīng)創(chuàng)傷的嚴重程度,主要在院前起到事故現(xiàn)場急救和揀送作用。黃順忠[8]對89例交通事故傷員應(yīng)用TS進行傷情判斷,取得了較為滿意的急診搶救效果。傷員中死亡4例TS評分均為1～3分;植物生存狀態(tài)2例,癱瘓3例,TS均為4～12分;而TS>13分者均治愈出院。但也有學者采用此方法估計創(chuàng)傷預(yù)后,但其用于院內(nèi)傷員預(yù)測結(jié)局的準確性不夠好。此外,由于TS僅使用生理參數(shù),未使用解剖學因素,未考慮患者年齡及傷前的健康狀況,因而不能區(qū)分少數(shù)嚴重創(chuàng)傷。(2)RTS:由于TS的靈敏度不佳,而且創(chuàng)傷現(xiàn)場呼吸幅度和毛細血管充盈度常難以判斷,1989年Champion等[9]又提出了RTS。去掉了呼吸幅度和毛細血管充盈度,僅由GCS、收縮壓和呼吸頻率三項構(gòu)成,各賦予一定分值。見表3。

表1 不同項目創(chuàng)傷指數(shù)評分情況

注:1 mmHg=0.133 kPa

表2 創(chuàng)傷評分

表3 修正創(chuàng)傷評分表

注：GCS為格拉斯哥昏迷評分

李寧等[10]回顧了163例早期胸傷患者,按是否運用院前RTS將其分組以評分量化早期傷情和生存概率,得出胸傷早期的生理紊亂以RTS<7為重度損傷,可導(dǎo)致生存概率改變,建議在院前急救中以RTS評分結(jié)果作為分揀轉(zhuǎn)送和提前醫(yī)學介入的依據(jù),盡早糾正生理紊亂可降低重度胸外傷死亡率。RTS包括兩個版本:一是用于現(xiàn)場指導(dǎo)分類,稱之為T-RTS,T-RTS=GCS=SBP+RR。T-RTS一般用于院前指導(dǎo)傷員分類。Gilpin等[11]建議將RTS>11分診斷為輕傷,<11分診斷為重傷。研究表明,T-RTS在急救現(xiàn)場分揀患者的靈敏度明顯高于TS,而特異性僅稍低于后者。二是在此基礎(chǔ)上再將GCS分值(GCS)、收縮壓(SBP)和呼吸頻率(RR)分別配以一個極重系數(shù),其RTS值=0.9368×GCS+0.7326×SBP+0.2908×RR。由于其極重系數(shù)是根據(jù)美國嚴重創(chuàng)傷結(jié)局(MTOS)研究資料計算出來的,故稱之為MTS-RTS。能更反映生理功能紊亂,可用于創(chuàng)傷結(jié)局預(yù)測,常與ISS、年齡等結(jié)合用于TRISS法中,預(yù)測生存概率(Ps)。

3.CRAMS評分:CRAMS計分法由Gormican[12]于1980年提出,采用循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言共5個參數(shù),按輕、中、重度異常分別賦值2分、1分和0分,CRAMS總分值為五個項目相加的總和。分值范圍為0～10分:9～10分為輕度;7～8分為重度;≤6分為極重度。1985年Clemmer等[13]又對其進行了修正,使其準確度更得到了提高。CRAMS分值越低,死亡率越高;分值≥7屬輕傷,死亡率為0.15%;≤6分為重傷,死亡率為62%,重傷者應(yīng)該轉(zhuǎn)送I級創(chuàng)傷中心,而輕傷者則可轉(zhuǎn)送Ⅱ和Ⅲ級創(chuàng)傷中心。評分情況見表4。

劉維濤等[14]用Clemmer等[13]修定后的CRAMS評分回顧性分析了該院急救的118例創(chuàng)傷傷員,肯定了CRAMS的實用價值。CRAMS評分不僅與傷情密切相關(guān),且能區(qū)分創(chuàng)傷傷員的嚴重程度,能反應(yīng)出救治條件的要求,不僅適用于院前,亦適用于急診科的急救,還可以判定早期監(jiān)測復(fù)蘇急救T作是否有效。修訂后的CRAMS簡便易用,將生理指標和解剖部位相結(jié)合,是國內(nèi)院前創(chuàng)傷評分體系中應(yīng)用最多的方法。KilbergL等使用其來預(yù)測創(chuàng)傷結(jié)局,認為≤4分的重傷患者如果被送往Ⅰ級創(chuàng)傷中心,則生存率明顯增加。

4.傷情嚴重度指數(shù)(IISI):IISI由Bever等[15]于1979年首次提出,包括脈搏、血壓、皮膚色澤、呼吸、意識水平、出血、受傷部位和損傷類型共8項指標(表5)。IISI總分為各單項分值相加之總和,如患者近期有病史,或年齡<2歲或>60歲,總分另加1分。該指數(shù)即可用于創(chuàng)傷,也可用于其他病的緊急評定。對于創(chuàng)傷患者,其嚴重度劃分標準:0～6分為輕傷,7～13分為重傷,14～24分為危重,25分可能死亡。

5.院前指數(shù)(prehospital index,PHI):PHI是1980年由Kochler等[16]通過統(tǒng)計313例創(chuàng)傷患者的各種生理數(shù)據(jù),經(jīng)計算機分析處理后制定的(表6)。它包括收縮壓、脈搏、呼吸和意識4個項，每項評分0～5分。如傷員合并有胸、腹穿透傷,總分內(nèi)另加4分?？偡?～3分者為輕傷，死亡率為0,手術(shù)率為2%;4～20分者為重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%。該指數(shù)使用方便,更具有統(tǒng)計學可靠性。

表4 修正后的CRAMS評分

注:1 mmHg=0.133 kPa

表5 病傷嚴重度指數(shù)

注:1 mmHg=0.133 kPa

表6 院前分類指數(shù)

注:1 mmHg=0.133 kPa

陸國興等[17]對重慶市急救醫(yī)療中心院前急救的513例創(chuàng)傷傷員進行回顧性分析，認為PHI是一種簡便易行的院前分類方法。王瑞玲等[18]對PHI部分評定指標進行了調(diào)整,將收縮壓、脈搏、呼吸頻率、意識狀態(tài)、皮膚顏色、溫度等指標分為四個等級,形成了校正PHI,并對94例傷員進行傷情評定,發(fā)現(xiàn)校正后PHI與損傷嚴重度記分法(TSS)明顯相關(guān),校正PHI可作為院前急救時評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法之一。

二、臨床意義

以上是我國目前常用的幾種院前創(chuàng)傷評分方法,是根據(jù)機體創(chuàng)傷后在循環(huán)、呼吸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng),以數(shù)字形式定量性評價創(chuàng)傷嚴重程度的一種簡便易行的方法。據(jù)統(tǒng)計,因創(chuàng)傷而死亡的傷員50%死于創(chuàng)傷現(xiàn)場,30%死于創(chuàng)傷早期,20%死于創(chuàng)傷后期并發(fā)癥。如果能成熟掌握并使用院前創(chuàng)傷評分,既能及時地將重傷員分揀出來得到救治,又能把有些不必要送至創(chuàng)傷中心的輕傷員篩選出來,以減輕創(chuàng)傷中心的壓力和患者的經(jīng)濟負擔。國外強調(diào)“黃金60小時”,因此,我國對院前急救的也逐漸重視起來,其中院前創(chuàng)傷評分是搶救成功的基本條件。大力加強院前創(chuàng)傷評分,可以提高急診救治有效率,盡量降低患者病死率和殘疾率。創(chuàng)傷評分是應(yīng)用量化和權(quán)重對受傷程度進行判斷,并能提高救治質(zhì)量。正確的院前評分系統(tǒng)對指導(dǎo)急診醫(yī)師進行臨床救護有重要的意義。

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