突發(fā)中毒事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中國(guó)專家共識(shí)2015

中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒及救治專業(yè)委員會(huì) 中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)

本文首次發(fā)表在《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》，2015，27(8)：625-629

執(zhí)筆人：孟慶義 邱澤武 王立祥

突發(fā)中毒事件是突發(fā)公共事件中的一種類型，是指在短時(shí)間內(nèi)，毒物通過(guò)一定的方式作用于特定人群，造成嚴(yán)重的群發(fā)性健康影響或危害的事件[1-2]。突發(fā)公共事件醫(yī)療衛(wèi)生救援是指對(duì)突發(fā)公共事件導(dǎo)致的人員傷亡、健康危害的醫(yī)療衛(wèi)生救援工作，其中醫(yī)學(xué)救援是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生救援的一部分，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)護(hù)人員在應(yīng)急救援中應(yīng)擔(dān)負(fù)的職責(zé)與任務(wù)[3-5]。在突發(fā)中毒事件的衛(wèi)生應(yīng)急處理流程中，醫(yī)療衛(wèi)生活動(dòng)貫穿整個(gè)過(guò)程，包括事發(fā)前的應(yīng)急準(zhǔn)備，事發(fā)時(shí)的應(yīng)急響應(yīng)，事發(fā)中的應(yīng)急處置，以及事發(fā)后的善后處理等[6-7]。為此，中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒及救治專業(yè)委員會(huì)與中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專業(yè)委員會(huì)共同制定了《突發(fā)中毒事件應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援中國(guó)專家共識(shí)2015》，以規(guī)范和指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員在突發(fā)中毒事件中實(shí)施應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援活動(dòng)。

一、毒物與中毒

(一)毒物

毒物是指在一定條件下(接觸方式、接觸途徑、進(jìn)入體內(nèi)的劑量)能夠影響機(jī)體代謝過(guò)程，從而引起其暫時(shí)或永久的器質(zhì)性或功能性異常狀態(tài)的外來(lái)物質(zhì)。毒物按成分可分為化學(xué)性毒物、植物類毒物、動(dòng)物類毒物、真菌類毒物等；按用途及來(lái)源可分為工業(yè)毒物、農(nóng)業(yè)毒物、日用毒物、軍用毒劑等；按生物作用機(jī)制可分為刺激性氣體、窒息性氣體、麻醉性氣體、溶血性毒物、致敏性毒物等；按靶器官可分為神經(jīng)系統(tǒng)毒物、呼吸系統(tǒng)毒物、血液系統(tǒng)毒物、循環(huán)系統(tǒng)毒物、肝臟毒物、腎臟毒物等[8-9]。

(二)中毒

機(jī)體受毒物作用引起損害而出現(xiàn)的疾病狀態(tài)即為中毒。只要進(jìn)入人體的毒物數(shù)量超過(guò)一定的水平，就可能引起中毒。通常將一次進(jìn)入人體的毒物數(shù)量稱為劑量，能夠引起中毒的劑量稱為中毒劑量，引起中毒的最小劑量稱為中毒閾劑量。

(三)毒性

不同的毒物中毒閾劑量不同。毒物這種引起機(jī)體損傷的能力被稱為毒性，毒性表示毒物劑量與反應(yīng)之間的關(guān)系，其大小與毒物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和理化特性密切相關(guān)。為客觀和方便地表示毒性反應(yīng)和毒性大小，常以實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的死亡作為觀察和評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)絕對(duì)致死量或濃度(LD100或LC100)：指引起染毒動(dòng)物全部死亡的最小劑量或濃度。(2)半數(shù)致死量或濃度(LD50或LC50)：指引起一半數(shù)量染毒動(dòng)物死亡的劑量或濃度。(3)最小致死量或濃度(MLD或MLC)：指僅引起個(gè)別染毒動(dòng)物死亡的劑量或濃度。(4)最大耐受量或濃度(LD0或LC0)：指不引起任何染毒動(dòng)物死亡的最大劑量或濃度。毒物的毒性多選用LD50指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)，一般將毒物分為劇毒、高毒、中等毒和低毒4類，也有的按級(jí)別分為6級(jí)(極毒)、5級(jí)(劇毒)、4級(jí)(中等毒)、3級(jí)(低毒)、2級(jí)(實(shí)際無(wú)毒)、1級(jí)(無(wú)毒)等。

(四)毒物的體內(nèi)過(guò)程

1.毒物接觸：當(dāng)人體以任何一種方式與毒物發(fā)生接觸時(shí)，稱之為毒物接觸。毒物對(duì)人體危害的大小，一方面取決于接觸時(shí)間的長(zhǎng)短和毒物進(jìn)入人體的數(shù)量；另一方面取決于人體排出毒物的多少。短時(shí)間、高濃度的毒物接觸可能會(huì)立刻導(dǎo)致中毒死亡；小劑量的毒物接觸，在最初時(shí)間內(nèi)可能不會(huì)引起人體有異常感覺(jué)和表現(xiàn)，但長(zhǎng)期接觸，當(dāng)體內(nèi)毒物濃度達(dá)到中毒閾劑量時(shí)，也會(huì)發(fā)生中毒。

2.毒物吸收途徑：毒物吸收途徑是指毒物進(jìn)入人體的途徑，毒物在一定時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液的量與吸收途徑密切相關(guān)。食物中毒就是經(jīng)口攝入中毒食品所引起，投毒也可導(dǎo)致毒物經(jīng)口進(jìn)入人體；以氣體、蒸氣、粉塵、煙霧、煙塵或細(xì)小微滴形式存在的毒物，可經(jīng)過(guò)口和鼻，沿氣管進(jìn)入肺，吸收入血液；以液體、飛沫和霧狀形式存在的毒物，可經(jīng)皮膚吸收進(jìn)入人體；毒物還可通過(guò)注射、槍擊、紋身、穿刺或昆蟲叮咬等方式進(jìn)入人體。

3.毒物代謝：毒物一旦進(jìn)入血液，即隨血液循環(huán)進(jìn)入全身各部位，但不同的毒物可能會(huì)相對(duì)集中在身體不同組織或器官中。毒物在體內(nèi)被轉(zhuǎn)變成其他物質(zhì)的過(guò)程稱為代謝，毒物被代謝后毒性可能變?nèi)酰嗫赡茏儚?qiáng)，但一般更易被排出體外。絕大多數(shù)毒物經(jīng)肝臟代謝，大多數(shù)毒物及其代謝物隨尿液、糞便和汗液排出體外，有的毒物還可隨呼吸排出，少數(shù)毒物不易排出，進(jìn)入組織和器官后可能長(zhǎng)久蓄積。

(五)毒物對(duì)機(jī)體的影響

毒物對(duì)機(jī)體的影響與年齡、性別、遺傳基因、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活習(xí)慣等因素有關(guān)，接觸相同的毒物會(huì)有不完全一致的表現(xiàn)[7-10]。受到毒物特別影響的器官被稱為靶器官，主要靶器官有：(1)皮膚：刺激性和腐蝕性化學(xué)毒物可引起皮膚發(fā)紅、皮疹、瘙癢、疼痛、腫脹、水皰，甚至嚴(yán)重變性和壞死。(2)眼：刺激性或腐蝕性化學(xué)品進(jìn)入眼內(nèi)可引起劇烈疼痛，還可能在極短時(shí)間內(nèi)灼傷眼角膜和結(jié)膜，甚至致盲。(3)消化道：刺激性和腐蝕性化學(xué)品可損害口腔、咽部和胃腸道，患者出現(xiàn)腹痛、嘔吐和腹瀉，或嘔血、便血；咽喉部灼傷可致喉頭水腫而引起窒息。(4)呼吸道：有的氣體或蒸氣會(huì)刺激鼻腔、咽喉和上呼吸道，引起咳嗽和呼吸困難，有的則會(huì)導(dǎo)致肺水腫。需要注意的是，后者可能在吸入毒物后立即發(fā)生，也可能在吸入毒物48 h后發(fā)生。(5)注射局部：刺激性毒物會(huì)引起注射部位的疼痛和腫脹。當(dāng)進(jìn)入人體的毒物量大于人體能夠排出的毒物量，且積蓄毒物量達(dá)到閾劑量時(shí)，就會(huì)發(fā)生全身性影響。

二、突發(fā)中毒事件及分級(jí)

(一)引發(fā)中毒事件的原因

1.公共衛(wèi)生事件：(1)食物中毒：天然食物中有毒成分未經(jīng)有效去除，食物被有毒物質(zhì)污染，食品被假冒或摻雜，食物腐敗變質(zhì)等有毒物質(zhì)被誤食誤用等會(huì)造成食物中毒[11]。(2)毒物生產(chǎn)環(huán)節(jié)中毒：在有毒生產(chǎn)環(huán)境中缺乏有效的防護(hù)設(shè)備和用品，違反操作規(guī)程和生產(chǎn)設(shè)備故障造成有毒化學(xué)品泄漏[12]。(3)藥物中毒：使用未經(jīng)嚴(yán)格安全試驗(yàn)的物質(zhì)作為藥物成分，藥物被有毒物質(zhì)污染，藥物出現(xiàn)變性或變質(zhì)等情況。

2.自然災(zāi)害：(1)洪災(zāi)：發(fā)生洪災(zāi)時(shí)，災(zāi)區(qū)的廁所、污水池、化學(xué)品和農(nóng)藥、動(dòng)物尸體等污染水源，居民貯藏的糧食可能被洪水浸泡，如果飲用被污染的水源和食用變質(zhì)糧食可引發(fā)中毒事件。(2)地震：地震可造成各類化工企業(yè)、化學(xué)和農(nóng)藥倉(cāng)庫(kù)、商店等出現(xiàn)管道斷裂、容器破損、包裝毀壞、建筑垮塌等情況，致使有毒化學(xué)物質(zhì)外泄，或引發(fā)火災(zāi)，或流入河道，或滲入地下水中[13]，被公眾飲用后，引發(fā)中毒事件。(3)火山爆發(fā)：火山爆發(fā)時(shí)，釋放的有毒氣體和火山灰，颶風(fēng)、熱帶風(fēng)暴、冰災(zāi)、旱災(zāi)等自然災(zāi)害，也會(huì)直接或間接引起突發(fā)中毒事件的發(fā)生。

3.其他事件：環(huán)境污染事件、陸地及海上交通運(yùn)輸?shù)仁鹿蕿?zāi)難[14]；恐怖襲擊事件和其他刑事案件等社會(huì)安全事件[15]；戰(zhàn)爭(zhēng)及軍事訓(xùn)練與行動(dòng)也可能發(fā)生大規(guī)模的中毒事件。

(二)中毒事件分級(jí)[1-2]

1.特別重大事件(Ⅰ級(jí))：一次事件出現(xiàn)特別重大人員傷亡(100人以上)，且危重人員多，或跨省(區(qū)、市)的有特別嚴(yán)重人員傷亡的突發(fā)公共事件，以及國(guó)務(wù)院及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的特別重大突發(fā)公共事件。

2.重大事件(Ⅱ級(jí))：一次事件出現(xiàn)重大人員傷亡(50人以上、99人以下)，其中，死亡和危重病例超過(guò)5例的突發(fā)公共事件，或跨市(地)的有嚴(yán)重人員傷亡的突發(fā)公共事件，以及省級(jí)人民政府及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的重大突發(fā)公共事件。

3.較大事件(Ⅲ級(jí))：一次事件出現(xiàn)較大人員傷亡(30人以上、49人以下)，其中，死亡和危重病例超過(guò)3例的突發(fā)公共事件，以及市(地)級(jí)人民政府及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的較大突發(fā)公共事件。

4.一般事件(Ⅳ級(jí))：一次事件出現(xiàn)一定數(shù)量人員傷亡(10人以上、29人以下)，其中，死亡和危重病例超過(guò)1例的突發(fā)公共事件，以及縣級(jí)人民政府及其有關(guān)部門確定的其他需要開展醫(yī)療衛(wèi)生救援工作的一般突發(fā)公共事件。

(三)中毒事件的報(bào)告[1-2]

最初接診急性中毒的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，如果發(fā)現(xiàn)同一單位或地區(qū)具有相似臨床表現(xiàn)的中毒人數(shù)達(dá)到10人及以上，或中毒人數(shù)達(dá)到3人及以上，并出現(xiàn)人員死亡的，應(yīng)當(dāng)立即向衛(wèi)生行政部門報(bào)告；屬急性職業(yè)中毒或疑似急性職業(yè)中毒的，還應(yīng)當(dāng)同時(shí)向負(fù)責(zé)職業(yè)病診斷的單位通報(bào)；發(fā)現(xiàn)涉及范圍跨越轄區(qū)的突發(fā)中毒事件，應(yīng)當(dāng)馬上通知有關(guān)轄區(qū)的衛(wèi)生行政部門；中毒事件發(fā)生死亡病例或者可能涉及刑事犯罪的，應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告公安部門。中毒事件報(bào)告內(nèi)容包括：中毒事件發(fā)生單位的名稱及其地址，中毒事件發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，可能引起中毒的毒物及其數(shù)量，中毒的主要臨床表現(xiàn)，接觸人員及數(shù)量，中毒人數(shù)及死亡人數(shù)等，以及報(bào)告單位、報(bào)告人及其聯(lián)系方式等。

三、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援

現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援的基本原則是減少死亡人數(shù)，減少中毒暴露人數(shù)，還需注意中毒患者與救援者自身的安全。

(一)中毒現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)與警示標(biāo)識(shí)

1.現(xiàn)場(chǎng)隔離分區(qū)與警示標(biāo)識(shí)：存在毒物擴(kuò)散趨勢(shì)的中毒事件現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)根據(jù)危害源性質(zhì)和擴(kuò)散情況等進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分區(qū)，并嚴(yán)格按照分區(qū)隔離管理[16]，任何人未經(jīng)特許或未采取相應(yīng)防護(hù)消毒措施均嚴(yán)禁出入[17]。

一般分區(qū)：(1)熱區(qū)或紅區(qū)：是緊鄰危險(xiǎn)源的區(qū)域，用紅色警示線(帶)與外界隔離，為嚴(yán)重危險(xiǎn)區(qū)。所有出入該區(qū)的人員必須穿戴特定隔離裝備并進(jìn)行嚴(yán)格的消毒。(2)溫區(qū)或黃區(qū)：是圍繞熱區(qū)的地域，用黃色警示線隔離，為有害區(qū)或過(guò)渡區(qū)。在溫區(qū)救治的工作人員也應(yīng)該穿戴適宜的個(gè)體防護(hù)裝備，離開此區(qū)時(shí)應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行洗消或消毒以防污染擴(kuò)散，故隔離溫區(qū)的黃色警示線又被稱為“洗消線”。(3)冷區(qū)或綠區(qū)：是相對(duì)潔凈安全的外圍控制區(qū)，用綠色警示線隔離。

現(xiàn)場(chǎng)指揮部、警戒、通訊、交通轉(zhuǎn)運(yùn)及物資調(diào)配等應(yīng)急支持機(jī)構(gòu)以及急救治療處置區(qū)、工作人員休息區(qū)通常設(shè)置在綠區(qū)中上風(fēng)上水區(qū)域。上述各區(qū)間需設(shè)置特定通道，進(jìn)出熱區(qū)和溫區(qū)的人員須穿戴相應(yīng)等級(jí)防護(hù)裝備，物品經(jīng)特殊洗消或消毒后方允許經(jīng)特定通道通過(guò)[18]，故通道中應(yīng)分別設(shè)置工作人員更衣洗消區(qū)(洗消帳篷)和傷亡人員及物品消毒區(qū)，特別是從熱區(qū)轉(zhuǎn)出的被污染傷亡人員或物品，須在各區(qū)間認(rèn)真交接并給予特殊處置，以防止危害或污染擴(kuò)散[19]。

2.現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)救援分區(qū)與警示標(biāo)識(shí)：(1)醫(yī)學(xué)救援分區(qū)原則：醫(yī)療救治區(qū)可以設(shè)置在用綠色警示線隔離的相對(duì)安全區(qū)域內(nèi)，通常位于上風(fēng)上水位置，以防止污染物隨風(fēng)或水流擴(kuò)散帶來(lái)不利影響[20-21]。醫(yī)療區(qū)設(shè)置還應(yīng)該考慮到方便轉(zhuǎn)運(yùn)中毒者，最好位于靠近公路的交通便利區(qū)域。醫(yī)療救治區(qū)內(nèi)應(yīng)該在檢傷分類的基礎(chǔ)上，本著“紅標(biāo)危重傷員，優(yōu)先處理；黃標(biāo)重傷員，次優(yōu)先處理；綠標(biāo)輕傷員，延期處理；黑標(biāo)瀕死或已死亡傷員，暫不做處理”的原則。還要根據(jù)不同類別傷員人數(shù)、災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境、場(chǎng)地大小、光源水電供應(yīng)、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救治人力物力資源等情況酌情設(shè)立數(shù)個(gè)特定功能分區(qū)。在特定功能區(qū)內(nèi)對(duì)不同級(jí)別的中毒者進(jìn)行分級(jí)處理，有利于提高搶救效率，避免混亂情況出現(xiàn)。有條件時(shí)各區(qū)設(shè)立帳篷或使用標(biāo)識(shí)帶圍繞，打出明顯標(biāo)識(shí)牌，并標(biāo)以相應(yīng)色旗[22]。(2)醫(yī)療救治分區(qū)與標(biāo)識(shí)：醫(yī)療救治區(qū)內(nèi)除現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療指揮、調(diào)度、聯(lián)絡(luò)中心以外，通常設(shè)立以下醫(yī)療救治功能分區(qū)：①初檢分類區(qū)：選擇緊鄰溫區(qū)的一處安全、明亮、寬敞區(qū)域，將所有中毒者最先在此處集中，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行快速初檢分類并標(biāo)記。此區(qū)域一般插白底紅十字標(biāo)志旗。隨后將不同類別中毒者立即送至相應(yīng)區(qū)域處理；②危重中毒者處理區(qū)：應(yīng)在臨近檢傷分類區(qū)內(nèi)并設(shè)立寬大帳篷，臨時(shí)接收紅標(biāo)危重傷員和黃標(biāo)重傷員，配備一定數(shù)量生命體征監(jiān)測(cè)及心肺復(fù)蘇(CPR)和創(chuàng)傷急救用儀器設(shè)備，由醫(yī)務(wù)人員酌情給予危重中毒者最必要的治療，如保持氣道通暢并維持呼吸供氧，給呼吸、心搏驟停者進(jìn)行CPR，監(jiān)測(cè)并處理危險(xiǎn)性心律失常，抗驚厥等；此區(qū)域一般插紅旗和黃旗作為標(biāo)識(shí)；③輕傷員接收區(qū)：選擇一處空曠的安全場(chǎng)地，只接收綠標(biāo)輕傷員，不需醫(yī)務(wù)人員立即進(jìn)行特殊處理；可以僅由社區(qū)服務(wù)人員或志愿者協(xié)助提供飲水、食物及簡(jiǎn)單包扎用敷料、繃帶等物品，由輕傷員自救互救；此區(qū)域一般插綠旗作為標(biāo)識(shí)；④急救車輛待命區(qū)：為急救車單辟停車場(chǎng)及通路，便于其出入，并要求司機(jī)隨時(shí)在車內(nèi)待命；⑤傷員轉(zhuǎn)運(yùn)站：應(yīng)靠近危重中毒者處理區(qū)設(shè)置；根據(jù)傷員救治的優(yōu)先原則由專人負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮、調(diào)度急救車，避免急救車“各自為戰(zhàn)”，從不同區(qū)域無(wú)序轉(zhuǎn)運(yùn)傷員；同時(shí)，要求急救車按照指揮中心的指示，將中毒者運(yùn)送到指定醫(yī)院；指揮中心應(yīng)負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)就近醫(yī)院，了解掌握各醫(yī)院的救治條件及床位使用狀況，確定中毒者數(shù)量和種類，并協(xié)調(diào)、指揮中毒者的分流疏散工作；⑥臨時(shí)停尸站：在現(xiàn)場(chǎng)特辟一處較隱秘區(qū)域，僅停放黑標(biāo)瀕死中毒者或已經(jīng)死亡者；此區(qū)域一般插黑旗標(biāo)示；⑦直升飛機(jī)降落場(chǎng)：必要時(shí)可選擇一處空曠、平整場(chǎng)地，周圍用警示線隔離，作為急救直升機(jī)起降場(chǎng)所，以快速轉(zhuǎn)運(yùn)危重中毒者；此區(qū)域一般標(biāo)以白色巨大英文字母“H”(Helicopter)，以便于駕駛員識(shí)別。各醫(yī)療功能區(qū)應(yīng)指定主管人員，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、指揮本區(qū)工作，并負(fù)責(zé)向醫(yī)療救治總指揮上報(bào)；各區(qū)之間須互相協(xié)作、支持，確保檢傷分類及現(xiàn)場(chǎng)緊急醫(yī)療工作的順利進(jìn)行[23]。

(二)醫(yī)學(xué)救援人員分類

在有毒化學(xué)物質(zhì)災(zāi)難的急救中，一般根據(jù)既往的訓(xùn)練水平，把急救人員分成4類：(1)災(zāi)難發(fā)現(xiàn)人員：是指最早發(fā)現(xiàn)災(zāi)難發(fā)生、未經(jīng)訓(xùn)練的人員，其任務(wù)只是迅速向相關(guān)部門報(bào)告災(zāi)難的發(fā)生，并盡可能詳述災(zāi)難相關(guān)的基本情況，一般不希望這類人員采取任何急救措施。(2)一般急救人員：是指最先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)、經(jīng)過(guò)一定訓(xùn)練的部分急救人員，一般在安全區(qū)域活動(dòng)，其任務(wù)只是對(duì)中毒者進(jìn)行施救，保護(hù)環(huán)境和財(cái)產(chǎn)安全，并協(xié)助防止有毒化學(xué)物質(zhì)的擴(kuò)散。(3)專業(yè)技術(shù)人員：此類急救人員均需經(jīng)過(guò)一定專業(yè)的訓(xùn)練，在現(xiàn)場(chǎng)的主要任務(wù)是采用填塞和封堵等措施終止有毒化學(xué)物質(zhì)的泄漏。(4)災(zāi)難處理專家：具有該專業(yè)訓(xùn)練水平的急救者，需掌握有毒化學(xué)物質(zhì)災(zāi)難急救的專業(yè)知識(shí)和高級(jí)急救技術(shù)，在急救現(xiàn)場(chǎng)往往發(fā)揮著指揮和重要參謀的作用[24-25]。

(三)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)處置：急性中毒事件現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)學(xué)處置原則

(1)認(rèn)真仔細(xì)查明中毒者的數(shù)量及中毒的損害程度。(2)快速準(zhǔn)確確定中毒毒物的成分與相關(guān)因素。(3)評(píng)估中毒事件的危害程度。(4)立即組織現(xiàn)場(chǎng)的生命救護(hù)與成批中毒者的分類救護(hù)和后送。(5)嚴(yán)密觀察中毒者的病情變化及進(jìn)行有效生命支持。中毒嚴(yán)重者的臨床表現(xiàn)主要包括意識(shí)障礙、呼吸功能障礙、循環(huán)功能不穩(wěn)定，以及周期性意識(shí)喪失或抽搐等。初始的急救治療應(yīng)當(dāng)將重點(diǎn)放在保持中毒者呼吸道暢通、維持通氣和循環(huán)功能穩(wěn)定。與此同時(shí)，檢查患者是否有灼傷、創(chuàng)傷及其他損傷。當(dāng)懷疑中毒是由化學(xué)工業(yè)品或是化學(xué)武器引起時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循常規(guī)應(yīng)急救護(hù)指導(dǎo)原則實(shí)施救援，包括可以考慮給已經(jīng)出現(xiàn)意識(shí)障礙和呼吸抑制的患者應(yīng)用納洛酮。建議醫(yī)療救援人員盡早向當(dāng)?shù)氐闹卸究刂浦行募爸鞴懿块T進(jìn)行咨詢，從而獲取更多的醫(yī)療信息。另外，預(yù)先的藥物儲(chǔ)備也很重要，包括納洛酮、糖皮質(zhì)激素、甘露醇、地西泮、阿托品、氯磷定以及氰化物解毒劑等[25]。

1.迅速脫離現(xiàn)場(chǎng)：迅速將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)至上風(fēng)向的空氣新鮮場(chǎng)所，安靜休息，避免活動(dòng)，注意保暖，必要時(shí)給予吸氧；密切觀察24～72 h。

2.防止毒物繼續(xù)吸收：脫去被毒物污染的衣物，用流動(dòng)的清水及時(shí)反復(fù)清洗皮膚、毛發(fā)15 min以上，對(duì)可能經(jīng)皮膚吸收中毒或引起化學(xué)性燒傷的毒物更要充分沖洗，并考慮選擇適當(dāng)中和劑中和處理；眼睛內(nèi)濺入毒物要優(yōu)先徹底沖洗[25]。

3.應(yīng)用特效解毒劑：根據(jù)中毒的類型，在現(xiàn)場(chǎng)適時(shí)早期給予相應(yīng)的特效解毒劑。阿托品可用于有機(jī)磷類、氨基甲酸酯類殺蟲劑中毒[26]；碘解磷定、氯解磷定和雙復(fù)磷可用于有機(jī)磷類殺蟲劑中毒[27]；亞甲藍(lán)用于亞硝酸鹽、苯的氨基及硝基化合物、氰化物中毒，氰化物中毒還可用亞硝酸鈉、4-二甲氨基苯酚、硫代硫酸鈉等治療；二巰丙醇、二巰丙磺鈉、二巰丁二鈉、依地酸鈣鈉和青霉胺等主要用于重金屬中毒；乙酰胺用于有機(jī)氟中毒。醫(yī)護(hù)人員趕赴化學(xué)品中毒現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，應(yīng)盡可能攜帶救治常用的特效解毒劑，尤其是氰化物中毒的特效解毒劑[28]。在臨床治療上，有些學(xué)者還提出“中毒綜合征”的概念，主要分為窒息劑綜合征(如氰化物)、乙酰膽堿酯酶抑制劑綜合征(如有機(jī)磷神經(jīng)性毒劑)、呼吸道刺激劑綜合征(如氯氣)和糜爛劑綜合征(如芥子氣)，不同的化學(xué)品可引起相同的臨床中毒綜合征，可采用類似的方法進(jìn)行治療。

4.其他：保持呼吸道通暢，密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常立即處理；維持內(nèi)環(huán)境與水、電解質(zhì)和酸堿平衡[29]；盡快查清毒物種類，明確診斷，以采取針對(duì)性治療措施[30]；病因不明時(shí)，應(yīng)以救命為先，同時(shí)查清毒物[31]。

(四)現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類

在有大批中毒者存在的突發(fā)中毒事件現(xiàn)場(chǎng)，尤其是在醫(yī)療資源暫時(shí)匱乏的情況下，為最大限度地利用現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療人力物力，在最佳時(shí)機(jī)和最佳地點(diǎn)盡可能搶救最多的中毒者，必須通過(guò)檢傷分類，迅速鑒定篩查出那些有生命危險(xiǎn)但經(jīng)緊急處置即可以挽救生命的危重中毒者，優(yōu)先處理并轉(zhuǎn)運(yùn)；其他傷病較輕者次優(yōu)先處理；對(duì)于救治成功無(wú)望的瀕危中毒者和已經(jīng)死亡人員可延期處理[32]。

目前尚無(wú)中毒者現(xiàn)場(chǎng)特殊檢傷分類方法應(yīng)用于臨床，仍然需要根據(jù)毒物種類及中毒途徑等因素進(jìn)行具體的判定和處理[33]?，F(xiàn)場(chǎng)檢傷時(shí)一般按照國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)將中毒患者分為4類，分別用紅、黃、綠、黑4種顏色表示；必須緊急處理的危重癥患者標(biāo)紅色，優(yōu)先處置；可延遲處理的重癥患者標(biāo)黃色，次優(yōu)先處置；輕癥患者或可能受到傷害的人群標(biāo)綠色，現(xiàn)場(chǎng)可不處置；瀕死或死亡患者標(biāo)黑色，暫不處置。對(duì)輕、重、危重中毒者和死亡人員作出標(biāo)志(分類標(biāo)記，用塑料材料制成腕帶)，扣系在中毒者或死亡人員的手腕或腳踝部位，以便后續(xù)救治辨認(rèn)或采取相應(yīng)的措施。

遇有中毒事件，在現(xiàn)場(chǎng)檢傷分類之前或同時(shí)應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：(1)盡快查明引起中毒的毒物種類(或注意留取毒物樣本備查)。(2)初步判明毒物致人中毒的方式或途徑(呼吸道途徑、消化道途徑及接觸中毒等)。(3)加強(qiáng)自身相應(yīng)防護(hù)并迅速控制毒源及其污染，保護(hù)中毒者，中斷繼續(xù)中毒并盡快清除毒物，給予相應(yīng)解毒劑解毒。(4)注意是否有中毒以外的其他損傷存在(燒燙、創(chuàng)傷等)，并進(jìn)行相應(yīng)緊急處理。(5)在檢查中毒者呼吸、循環(huán)系統(tǒng)致命性損傷情況的同時(shí)，還應(yīng)注意昏迷、驚厥、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)異常的存在，并適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜解痙治療。(6)在遇有不明物質(zhì)中毒時(shí)可采取一般處置，保持呼吸通暢并有效供氧，維持循環(huán)功能穩(wěn)定，并按紅標(biāo)中毒患者應(yīng)進(jìn)行迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。

中毒者中毒程度在現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援中常難以清楚確定，多需進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查后方能明確；雖然已經(jīng)有一些快速毒物檢測(cè)藥盒和生物檢測(cè)方法用于現(xiàn)場(chǎng)急救[34]，可以對(duì)部分毒物種類和濃度等因素進(jìn)行測(cè)定，對(duì)指導(dǎo)急救治療也有重要意義，但具體到中毒者個(gè)體受傷害的輕重，或危及生命的危險(xiǎn)程度，依然需要根據(jù)其生命體征進(jìn)行判定[35]。故通用的檢傷分類方法亦適用于中毒者的現(xiàn)場(chǎng)處置，中毒者的呼吸、循環(huán)和意識(shí)狀態(tài)等生命體征仍然是決定其中毒輕重及治療轉(zhuǎn)運(yùn)緩急的重要依據(jù)[36]。

(五)救援者安全

參與中毒事件現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援的人員必須采取符合要求的個(gè)體防護(hù)措施，嚴(yán)格按照程序開展應(yīng)急救援工作，以確保人員安全[37]。在應(yīng)急處置過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)實(shí)施超出自己訓(xùn)練水平的工作與任務(wù)[24]。救治現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全也是應(yīng)關(guān)注的問(wèn)題[38]。在中毒現(xiàn)場(chǎng)，醫(yī)學(xué)救援人員可能面臨各種各樣的危險(xiǎn)因素，來(lái)自毒物本身的危險(xiǎn)是容易注意的，而空間的危險(xiǎn)(例如倒塌的樓房)和人與人之間暴力的危險(xiǎn)常被忽略，所以敏銳的觀察顯得很重要[37]。尤其是在某些場(chǎng)合，盡管先期進(jìn)入或負(fù)責(zé)觀察的人員提示環(huán)境是安全的，但是有些細(xì)節(jié)上的變化，如呼叫聲調(diào)的改變、前進(jìn)路線的改變、步伐節(jié)奏的變動(dòng)、死亡動(dòng)物的分布等，可能就是一種危險(xiǎn)的警告信號(hào)。另外，因人體在疲勞時(shí)容易發(fā)生失誤，故醫(yī)務(wù)人員保持良好的健康狀態(tài)和體能儲(chǔ)備也很重要。

四、轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)學(xué)救援

(一)基本原則

(1)救援現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有現(xiàn)場(chǎng)淋洗裝備、洗眼器、重度患者皮膚清洗裝備等；由現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生救援應(yīng)急隊(duì)伍設(shè)立洗消點(diǎn)或洗消區(qū)[38]，配合消防等有關(guān)部門，對(duì)從熱區(qū)救出的公眾及撤出的救援人員先進(jìn)行洗消，然后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)[39]。對(duì)有嚴(yán)重污染、大量攝入毒物或轉(zhuǎn)運(yùn)途中有生命危險(xiǎn)的急危重癥患者，應(yīng)先予以洗消和基礎(chǔ)生命支持等現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療處理，病情相對(duì)穩(wěn)定后再進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。(2)加強(qiáng)患者在運(yùn)輸設(shè)備內(nèi)的安全，主要包括防止患者出現(xiàn)進(jìn)一步損害，遇到有敵意的患者要保護(hù)救援者自身及防止患者出現(xiàn)次生傷害。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察患者病情變化及中毒后的心理變化，隨時(shí)給予相應(yīng)的治療和疏導(dǎo)[40]。(4)統(tǒng)一指揮調(diào)度，合理分流患者。(5)做好患者交接，及時(shí)匯總上報(bào)。

(二)注意事項(xiàng)

1.途中CPR注意點(diǎn)：在救護(hù)車中進(jìn)行CPR時(shí)，施救者將處在一個(gè)危險(xiǎn)的位置上，因?yàn)樾g(shù)者不能保證三點(diǎn)接觸，故不能足夠地支撐自己(術(shù)者的手就在肩膀的正下方)，而且術(shù)者不能將自己固定在椅子上，此時(shí)需注意如下幾點(diǎn)：(1)腳張開與肩同寬，并且雙腳盡量踩實(shí)。(2)如果可能，讓另一人坐在長(zhǎng)凳上，系好安全帶，并在后面抓住術(shù)者的腰帶，如果救護(hù)車突然轉(zhuǎn)彎或加速，此人能夠防止術(shù)者被彈出去。(3)盡可能使用各種支撐；屈膝，靠在擔(dān)架的邊上；把腳頂在長(zhǎng)凳上邊，或者用一個(gè)膝蓋頂住擔(dān)架，另一只腳頂住長(zhǎng)凳；不要用頸部來(lái)支撐，因?yàn)轭i部承受的壓力有限。(4)在救護(hù)車上發(fā)生心臟停搏且疑似頸髓損傷、氣胸和胸部重傷、心臟和大血管損傷等患者，可選擇腹部CPR[41-42]。

2.應(yīng)用不同運(yùn)輸工具時(shí)的注意事項(xiàng)：(1)用擔(dān)架搬運(yùn)患者時(shí)，須將傷員頭后腳前放置，利于后位擔(dān)架員隨時(shí)觀察傷員意識(shí)變化。(2)用汽車運(yùn)送傷員時(shí)，多因?yàn)?zāi)害區(qū)域道路條件差而顛簸嚴(yán)重，并酌情階段緩行，行車中通常難以進(jìn)行有創(chuàng)治療或CPR，必須操作時(shí)可停車進(jìn)行。(3)用火車運(yùn)送傷員時(shí)生活護(hù)理十分重要，傷員分類標(biāo)記務(wù)必清楚牢固，重度患者應(yīng)放置在下鋪，容易觀察治療。(4)用船舶運(yùn)送患者時(shí)，暈船容易引起惡心嘔吐，可以造成患者窒息并嚴(yán)重污染艙內(nèi)環(huán)境，因此提前用藥防止暈船，及時(shí)發(fā)現(xiàn)嘔吐者并給予相應(yīng)處理非常重要。(5)用飛機(jī)運(yùn)送患者時(shí)，盡量實(shí)施低空飛行，保持艙內(nèi)壓力恒定十分重要；使用高速噴氣飛機(jī)運(yùn)送患者時(shí)，由于起飛降落時(shí)的加速運(yùn)動(dòng)和減速運(yùn)動(dòng)可以直接影響患者腦部的供血，因此應(yīng)該盡量將患者垂直飛行方向放置或頭后腳前位，防止飛機(jī)起飛時(shí)因慣性作用造成患者一過(guò)性腦缺血[37]。

總之，在突發(fā)中毒事件的應(yīng)急醫(yī)學(xué)救援過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟悉急性中毒處理的基本知識(shí)，學(xué)習(xí)突發(fā)中毒事件的相關(guān)政策，了解現(xiàn)場(chǎng)中毒急救的主要原則[43-45]，并掌握保障自身安全的生存技術(shù)，還應(yīng)加強(qiáng)平時(shí)的理論集訓(xùn)和模擬演練，隨時(shí)準(zhǔn)備參與處理中毒突發(fā)事件，以提高我國(guó)突發(fā)中毒事件的醫(yī)學(xué)救援整體水平。

參與共識(shí)制定的專家組成員名單(按姓氏漢語(yǔ)拼音為序)：曹鈺，陳蒙華，陳壽權(quán)，陳威，程瑞年，褚沛，鄧躍林，丁濱，董蘭，董雪松，杜捷夫，符秋紅，付研，公保才旦，郭樹彬，韓繼媛，何春來(lái)，何躍忠，何忠杰，胡衛(wèi)民，黃亮，賈群林，菅向東，李春盛，李莉，李國(guó)強(qiáng)，李靜，李奇林，廖皓磊，廖曉星，林兆奮，劉杰，劉鵬，劉子夢(mèng)，劉志，劉紅梅，劉明華，盧中秋，米玉紅，倪諍，聶時(shí)南，寧波，寧宗，皮紅英，錢遠(yuǎn)宇，饒平，史繼學(xué)，司君利，宋維，宋祖軍，孫長(zhǎng)怡，孫承業(yè)，孫鯤，田萬(wàn)管，田英平，王伯良，王漢斌，王浩春，王瑞蘭，王偉強(qiáng)，王永安，王仲，肖章武，許鐵，薛克棟，楊立山，姚詠明，姚尚龍，余濤，余貽漢，張茂，張勁松，張文武，張重陽(yáng)，張國(guó)剛，張紅，張泓，張思森，張玉想，張?jiān)谄?，趙敏，趙曉東，周榮斌，周染云，周曉峰，朱華棟，朱海燕，朱繼紅

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