肘關節(jié)斜位片在兒童輕度肱骨外髁骨折中的應用

肘關節(jié)斜位片在兒童輕度肱骨外髁骨折中的應用

陳姬1蔡靜怡2王蘇明1劉興存1徐蘊嵐3

(1.成都婦女兒童中心醫(yī)院骨科，四川 成都 610091；2. 哈爾濱兒童醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；

3. 上海交通大學醫(yī)學院上海兒童醫(yī)學中心，上海 200127)

【摘要】目的探討肘關節(jié)斜位片在兒童輕度肱骨外髁骨折的臨床價值。方法回顧性分析2011~2012年診治的57例肘關節(jié)正側(cè)位片可疑或Ⅰ型肱骨外髁骨折兒童，在常規(guī)正側(cè)位片基礎上加照肘關節(jié)斜位片。結(jié)果57例患兒均得到了明確的診斷及骨折的分級：34例疑似骨折中的13例確診為Ⅰ型肱骨外髁骨折；23例Ⅰ型骨折中的8例確診為Ⅱ型肱骨外髁骨折。臨床根據(jù)X線斜位片診斷，更改了相應的治療方法。結(jié)論肘關節(jié)斜位投照，是對臨床可疑或輕度肱骨外髁骨折常規(guī)投照體位外首選的加照體位，可明顯提高骨折的檢出率及分型的準確性，是肘關節(jié)標準正側(cè)位攝片的重要補充。

【關鍵詞】肘關節(jié); 斜位片; 肱骨外髁骨折; 兒童

【中圖分類號】R 687.4【文獻標志碼】A

收稿日期：( 2013-12-17； 修回日期： 2014-06-25； 編輯： 張文秀)

The appliance of oblique-view X-ray of the elbow joint in pediatric cases of mild lateral condylar fracture of humerus CHEN Ji1,CAI Jingyi2, WANG Suming1,etal

1.ChengduWomenandChildrenCenterHospital,Chengdu610091;2.HaerbinChildrenHospital,Haerbin150001;

3.ShanghaiChildren’sMedicalCenter,Shanghai200127,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate the clinical value of oblique-view X-ray of the elbow joint in pediatric cases of mild lateral condylar fracture of humerus. MethodsA retrospective study was applied in 57 children with suspected or Type I lateral condylar fracture of humerus showed from X-ray films of posterior-anterior view and lateral view of the elbow joint, diagnosed and treated in 2011 and 2012. In addition, all children had oblique-view X-ray of the elbow joint. ResultsDefinite diagnosis and fracture classification were made for all 57 cases. Of the 34 suspected fracture cases, 13 cases were diagnosed as Type I lateral condylar fracture of humerus. Of the 23 Type I fracture cases, 8 were diagnosed as Type II lateral condylar fracture of humerus. Modifications of the treatment were made accordingly so that patients were given appropriate treatment. ConclusionOblique-view projection of the elbow is the first choice when, in addition to conventional X-ray projections, extra X-ray examination is needed for clinical cases of suspected or mild lateral condylar fracture of humerus. Oblique-view X-ray improved the accuracy of the identification and classification of fracture. It is an important supplement to standard posterior-anterior view and lateral view X-ray of elbow joint.

【Key words】Elbow joint; Oblique-view X-ray; Lateral condylar fracture of humerus; Children

在兒童肘關節(jié)外傷的X線攝片檢查中，一般采用的是常規(guī)正位和側(cè)位片檢查。這種常規(guī)攝片對于中、重度移位明顯的肱骨外髁骨折能夠準確診斷，但在隱匿型或輕度肱骨外髁骨折的診斷和分型上存在一定困難。即常規(guī)正側(cè)位X片不能清晰顯示骨折線或不能準確顯示骨折的移位程度，而在斜位片上發(fā)現(xiàn)骨折及移位[1]。所以在隱匿型或輕度肱骨外髁骨折診斷中，僅攝常規(guī)正側(cè)位片可能出現(xiàn)漏診、誤診，影響治療方法的選擇并導致不必要的醫(yī)療糾紛。

我院從2011~ 2012 年開展對疑似和輕型肱骨外髁骨折加拍肘關節(jié)正、側(cè)斜位片，提高了隱匿性骨折的檢出并使輕型骨折得到準確分型，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1材料與方法

1.1一般資料 A、B兩組患兒共57例，年齡3.5~ 13歲，其中4~6歲兒童占38例。A組患兒34例中男23例，女11例，左側(cè)13例，右側(cè)21例；B組患兒23例中男14例，女9例，左側(cè)8例，右側(cè)15例；均有明確的肘部外傷史，臨床肘關節(jié)均出現(xiàn)不同程度疼痛、腫脹及肘關節(jié)功能受限。

1.2適應證A組病例：肘關節(jié)標準正側(cè)位投照或被動體位投照外側(cè)軟組織腫脹但未見明確骨折線者；B組病例：肘關節(jié)標準正側(cè)位投照提示I型(骨折移位<2mm)肱骨外髁骨折者。

1.3方法 ①肘關節(jié)正斜位：患兒伸肘旋后位， X 線球管向橈骨側(cè)傾斜30~ 35° 對準肘關節(jié)中心曝光。②肘關節(jié)側(cè)斜位：患兒屈肘90°旋前位，X 線球管向肱骨側(cè)傾斜40~ 45°對準肱橈間隙曝光。③曝光條件：50 MA， 50 KV，0.25 S。④我們采用萬東400 m A 高頻機， Kodak Direst View CR950 及Kodak Dry View 8900 激光相機。⑤所有影像資料均由5名主任醫(yī)師進行閱片分析。

2結(jié)果

A組34例肘關節(jié)外傷可疑肱骨外髁骨折的患兒，標準正側(cè)位投照或被動體位投照未見明確骨折線，經(jīng)肘關節(jié)正斜位或側(cè)斜位照片其中13例可見骨折線，診斷為Ⅰ型骨折；21例肘關節(jié)正斜位或側(cè)斜位照片未見骨折線。加照肘斜位片減少了骨折38.24%的漏診率，常規(guī)正位片準確率為61.76%。

B組23例Ⅰ型骨折患兒，8例經(jīng)肘關節(jié)正斜位或側(cè)斜位照片提示骨折向外側(cè)移位2-4mm，診斷由Ⅰ型改為Ⅱ型(見表1)，15例肘關節(jié)正斜位或側(cè)斜位照片提示骨折移位分型仍為Ⅰ型。加照肘斜位片提高了Ⅰ型骨折34.78%準確分型率，常規(guī)正位片與肘斜位片的一致率為65.22%。

A組13例及B組15例Ⅰ型骨折均進行保守治療，屈肘旋后位長臂管型石膏固定4周，1、2周攝片復查，其中27例保守治療成功，骨折原位愈合或移位<2mm愈合，1例2周攝片復查發(fā)現(xiàn)骨片移位>2毫米，接受手術治療；B組8例Ⅱ型骨折，7例手術治療，1例拒絕手術，家長堅持保守治療。54例隨訪2~12月，平均4.3個月，52例肘關節(jié)功能完全正常，2例肘關節(jié)功能輕度受限，肘關節(jié)伸直5~15°受限。

表1　A、B組兩種攝片方式對診斷的影響情況

3討論

兒童肱骨外髁骨折是兒童肘關節(jié)損傷中較常見的一種骨折類型，系SalterⅡ型或 SalterⅣ型骨骺損傷，要求嚴格解剖復位維持骨關節(jié)面完整，對減少骨骺生長障礙，避免骨骼畸形和關節(jié)功能障礙等并發(fā)癥至關重要。

臨床上運用較廣的分類系統(tǒng)把肱骨外髁骨折分為三型[3]：Ⅰ型骨折穩(wěn)定無移位或輕度移位<2mm，Ⅱ型骨折向外側(cè)移位，移位一般2~4mm，Ⅲ型骨片移位>4mm并有翻轉(zhuǎn)。北京積水潭醫(yī)院在此基礎上增加了Ⅳ型骨折，肱骨外髁骨折合并肘關節(jié)脫位。此類分型可以指導臨床治療方法的選擇。

對于Ⅰ型完全無移位的骨折屬于穩(wěn)定骨折，石膏固定治療效果優(yōu)[4]。前臂旋后位放松前臂伸肌和肘后肌，屈肘長臂石膏管型固定4周；對于Ⅱ型骨折和骨片輕度移位的Ⅰ型骨折的治療，治療方法目前仍有分歧，除了各種手法復位加外固定的保守治療外，有研究顯示對于輕微移位(<2 mm)的骨折，立即閉合穿針內(nèi)固定以防止骨折進一步移位。即使有石膏外固定，由于前臂伸肌群的張力持續(xù)存在，長期牽拉再加上腫脹消退外固定松動，骨折易移位。如果患兒未定期復查發(fā)現(xiàn)較晚，轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性骨折，治療難度大，預后欠佳。Hardacre[5]已證實在移位骨折中，切開復位內(nèi)固定比閉合復位療效更好，治療Ⅱ型骨折宜早期切開復位的觀點已逐漸被大家認同[6]。我們對于輕微移位<2 mm的骨折，根據(jù)家長意愿選擇采用閉合穿針內(nèi)固定或單純外固定治療，后者須密切隨訪，定期攝片復查，時間不少于20天，并告知骨折移位可能且需立即手術治療。一旦發(fā)生陳舊性骨折，臨床處理棘手，手術難度與效果較新鮮骨折差異明顯。

及時準確的診斷決定合理治療方法的選擇，而X片檢查在兒童肱骨外髁骨折的診斷中起著重要作用。由于普通X 線像的重疊問題，國內(nèi)學者[2]發(fā)現(xiàn)對于四肢長骨干( 骺) 端的部分不典型骨折，常規(guī)投照體位不能完全顯示全部病變，可導致誤診和漏診，或不能全面而客觀地評價骨折分離移位的具體情況，特別是在診斷如肘、腕與踝等復雜結(jié)構(gòu)骨折的時候，常常需要特殊體位的投照。

在兒童肘關節(jié)外傷的X 線攝片檢查中，一般采用常規(guī)正側(cè)位片檢查，多能夠發(fā)現(xiàn)典型骨折和部分不典型骨折，對于輕度、無明顯移位的骨折則存在一定困難，因此常規(guī)正側(cè)位片檢查不能完全滿足及時準確發(fā)現(xiàn)骨折和正確判斷骨折的嚴重程度的需求，要求必須詳細檢查以防漏、誤診發(fā)生，有時在斜位片上可以發(fā)現(xiàn)骨折線及移位程度。

1982年Greenspan[7]介紹了橈骨頭、肱骨小頭斜位投照法并提倡把它作為肘部創(chuàng)傷的常規(guī)檢查。Bother[8]，Hall[9]等都一致肯定這種方法對檢查肘部外傷的意義。國內(nèi)文獻也報道了肘關節(jié)斜位投照方式，指出肘關節(jié)正斜位向橈側(cè)傾斜30°-35°、側(cè)斜位向肱骨側(cè)傾斜40°~45°較好的平衡了骨關節(jié)結(jié)構(gòu)的顯示和影像失真、重疊間的關系，為最佳投照角度[10-12]。其最重要的意義在于避開了尺骨冠突和橈骨小頭的重疊，可清楚顯示肱骨小頭、肱橈關節(jié)等結(jié)構(gòu)，為上述部位骨折的診斷提供了影像學基礎，并可明確骨折的范圍和移位的程度，為臨床治療提供了準確依據(jù)，彌補了常規(guī)正側(cè)片的不足。

在影像放大失真上，正斜位稍小于側(cè)斜位；而在顯示面積上，正斜位小于側(cè)斜位。按照攝片體位的要求，側(cè)斜位擺位難度大于正斜位，因側(cè)位片要求肘部彎曲成直角，正位片相對簡單。在臨床使用中，依患兒合作情況及疼痛之強迫體位選擇正斜位或側(cè)斜位。從我們使用兒童肘關節(jié)斜位的情況看，正斜位的使用幾率較高。

對所有肘部外傷者行常規(guī)肘關節(jié)斜位攝片檢查是不必要的，但對于肘部創(chuàng)傷而有相應癥狀和體征的患者，若常規(guī)攝片不能發(fā)現(xiàn)骨折時，即可加用此斜位攝片，以發(fā)現(xiàn)隱匿的骨折。因為肘關節(jié)斜位投照不僅消除了關節(jié)面的重疊，又使骨的關節(jié)端影像放大有利于觀察肘關節(jié)的細微結(jié)構(gòu)，從而提高診斷準確性。我們對疑似和輕型肱骨外髁骨折加拍肘關節(jié)正、側(cè)斜位片，明顯提高了臨床診斷準確性和治療的合理性。

4結(jié)論

肘關節(jié)斜位投照技術并未得到廣泛的開展，該方法是肘關節(jié)標準正側(cè)位和被動體位投照的重要補充，可以避免或減少兒童輕度肱骨外髁骨折的誤診和漏診，為臨床早期治療提供影像學依據(jù)，具有簡便、快捷、效果好、價廉的特點，應在臨床推廣應用。

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