無創(chuàng)正壓通氣治療哮喘急性發(fā)作患者的療效探討

無創(chuàng)正壓通氣治療哮喘急性發(fā)作患者的療效探討*

蔣敏劉昌秀梁子敬晏平陳少英吳淑金

(廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 廣東 廣州 510120)

【摘要】目的探討對哮喘急性發(fā)作患者使用無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)的臨床療效和輕重分級之間的療效差異。方法對160例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的支氣管哮喘急性發(fā)作患者，按分類隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各80例，在解痙、平喘及抗炎等常規(guī)治療基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組給予NPPV輔助治療，對照組給予雙腔鼻導(dǎo)管低中流量吸氧，使用多導(dǎo)生理監(jiān)護(hù)儀持續(xù)對呼吸頻率(RR)、心率(HR)和血氧飽和度(SaO2)進(jìn)行監(jiān)測，并分別在通氣前和通氣后抽動脈血測動脈血氧分壓(PaO2)與二氧化碳分壓(PaCO2)。實(shí)驗(yàn)組與對照組治療前后的臨床癥狀改善差異明顯，臨床指標(biāo)(如呼吸頻率、心率、PaO2及PaCO2等)、及住院時(shí)間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組中輕度組與重度組治療前后PaCO2、PaO2的比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論NPPV能迅速改善哮喘急性發(fā)作時(shí)的缺氧狀態(tài)、減輕呼吸肌疲勞、明顯緩解臨床癥狀，輕、中度患者較重度患者耐受性好，且療效更為顯著。

【關(guān)鍵詞】支氣管哮喘； 急性發(fā)作； 無創(chuàng)正壓通氣； 治療作用

【中圖分類號】R 562.2+5【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

基金項(xiàng)目：廣東省醫(yī)學(xué)科研基金 (A2012120)

收稿日期：( 2014-11-03； 編輯： 張翰林)

Investigating of the efficacy of noninvasive positive pressure ventilation in mild, moderate and severe patients with asthma exacerbationsJiang Min, LIU Changxiu, LIANG Chijing,etal

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Guangzhou510120,China)

Abstract【】ObjectiveTo investigate clinical curative effects of noninvasive positive pressure ventilation (NPPV)and the differences of efficacy in mild, moderate and severe patients with acute attack of bronchial asthma. Methods160 patients with asthma exacerbations were randomly classified into the experimental group and control group, 80 cases in each group. On the basis of anti-infection, relieving asthma, hormone and other conventional treatment, NPPV was given to the experimental group and the control group received the double-lumen low flow oxygen nasal cannula. The multi-parameter monitor, continuous monitoring of respiratory rate(RR), heart rate(HR), and oxygen saturation(SaO2)was taken. The arterial partial pressure of oxygen in arterial blood (PaO2) and carbon dioxide partial pressure (PaCO2) were measured. ResultsBefore and after the treatment, the clinical symptoms improved significantly different. The clinical indicators (such as respiratory rate, heart rate, PaO2 and PaCO2, etc.), and the hospital stay had significant difference between the experimental group and the control group (P<0.05). In experimental group, PaCO2, PaO2 of the mild, moderate and severe group had difference (P<0.05). ConclusionNPPV could rapidly improve the state of hypoxia, acute asthma respiratory muscle fatigue and clinical symptoms of patients. The patients with mild to moderate compared with severe patients has good tolerance, and there are obviously curative effects.

【Key words】Bronchial asthma； Acute attack； Noninvasive positive pressure ventilation； Curative effect

支氣管哮喘急性發(fā)作是急診科常見的急重癥之一。依據(jù)支氣管哮喘急性發(fā)作病情的嚴(yán)重程度可將其分為輕度、中度、重度和危重度四類。臨床大多數(shù)支氣管哮喘急性發(fā)作患者病情為輕、中度及重度，該類患者臨床常規(guī)使用茶堿類、抗膽堿能類、β2受體激動劑及糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療。隨著科技的發(fā)展及醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)由于其無創(chuàng)傷、并發(fā)癥少及療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被用于治療支氣管哮喘急性發(fā)作。而目前無創(chuàng)正壓通氣治療哮喘急性發(fā)作患者的臨床效果研究相對較少，因此，本文將對無創(chuàng)正壓通氣在輕、中度及重度哮喘急性發(fā)作180例臨床療效報(bào)告如下。

1研究對象和方法

1.1對象2012年5月至2014年5月份，在臨床治療中篩選符合要求的160例哮喘急性發(fā)作患者(排除合并有其他肺部疾病、心血管病等其他對本次研究干擾較大的病史)，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、中重度貧血等病史。160例中輕、中度患者67例，男36例，女31例，年齡21~ 62歲，平均(35±10)歲；重度患者93例中男48例，女45例，患者年齡24~61歲，平均(37±8.7)歲?；颊叩脑\斷及分級標(biāo)準(zhǔn)符合2008年重新修訂的《支氣管哮喘防治指南》關(guān)于哮喘發(fā)作診斷和判定標(biāo)準(zhǔn)[1]。危重度患者因生命體征極不穩(wěn)定，多合并多個器官功能衰竭。入院時(shí)即予搶救治療，一般盡早行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療[2]，故不納入該研究。

1.2研究方法將160例哮喘急性發(fā)作患者按分類隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組各80例，其中實(shí)驗(yàn)組80例(輕、中度33例，重度47例)，年齡24~60歲，年齡平均數(shù)45.37；對照組80例(輕、中度34例，重度46例)，年齡21~62歲，年齡平均數(shù)47.55，兩組間的年齡、性別、病程等基線資料差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者都進(jìn)行常規(guī)的綜合治療：使用茶堿類、抗膽堿能藥物、β2激動劑及糖皮質(zhì)激素等藥物，同時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)液及抗感染等對癥治療；而實(shí)驗(yàn)組除進(jìn)行以上的治療外，還使用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行雙水平氣道正壓通氣治療；對照組則給予雙腔鼻導(dǎo)管低中流量吸氧。其中無創(chuàng)呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定為S/T模式，吸氣的壓力(IPAP)是5~8cmH2O起始，呼氣的壓力(EPAP)是2~3cmH2O起始，吸氧濃度是在40%~50%之間，呼吸頻率是16~20次/min之間。在通氣初開始階段，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行培訓(xùn)，使患者能完全適應(yīng)和盡量配合呼吸機(jī)，輔助通氣的壓力以低水平始，依據(jù)患者耐受性和治療反應(yīng)緩慢增加至適合的治療水平。無創(chuàng)正壓通氣治療通常是每天為2次，同時(shí)每次是2~4h，當(dāng)患者穩(wěn)定于該狀態(tài)(即RR<20次/min，HR<100次/min，pH>7.35和低流量吸氧SaO2>90%)時(shí)，予停止無創(chuàng)正壓通氣治療?；颊呷朐簳r(shí)即對呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測并完善血?dú)夥治龅认嚓P(guān)檢查，治療中和治療后均有復(fù)查；同時(shí)在通氣前后的各組之間與同組不同病情之間，取具體數(shù)值進(jìn)行比較分析。

2結(jié)果

2.1臨床特征兩組患者在進(jìn)行常規(guī)綜合治療后，胸悶、喘息、氣急及咳嗽等癥狀逐漸減輕，但仍有呼氣流量降低為特征的呼吸困難情況。實(shí)驗(yàn)組患者在接受通氣30min到4h之后，胸悶、喘息等癥狀可得到明顯緩解，呼吸困難情況及發(fā)紺都消失，患者的肺部啰音有不同程度減少甚至消失；同時(shí)患者的心悸和活動癥狀的改善較對照組明顯。而對照組患者除了呼吸困難及紫紺得以改善之外，心悸和活動癥狀等改善不明顯。

2.2實(shí)驗(yàn)組和對照組病人治療前后的呼吸頻率、心率和血?dú)庵笜?biāo)的變化情況：對數(shù)據(jù)分析后，數(shù)據(jù)表明實(shí)驗(yàn)組及對照組患者的呼吸頻率、心率、PaO2及PaCO2與治療前相比較兩組差異具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1、2；而實(shí)驗(yàn)組中輕、中度與重度患者兩者比較，治療前后PaCO2及PaO2相比較差異性具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

2.3轉(zhuǎn)歸實(shí)驗(yàn)組患者病情好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間(7.9±2.8)d；對照組中患者平均住院時(shí)間(13.5±3.6)d。兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；平均住院時(shí)間兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1兩組治療前后呼吸頻率的變化比較心率

Table 1The respiratory frequency and heart rate before and after treatment

組別例數(shù)呼吸(次/分)治療前治療后心率(次/分)治療前治療后實(shí)驗(yàn)組8026.47±3.3217.23±1.82110.54±3.5176.35±2.14對照組8027.45±2.5124.27±1.21113.72±3.1587.35±5.04t1.1211.381.473.89P>0.05<0.05>0.05<0.05

表2　兩組治療前后PaO 2的比較

3討論

無創(chuàng)正壓通氣(NPPV)技術(shù)越來越廣泛地被用于臨床，有學(xué)者進(jìn)行了無創(chuàng)通氣治療重癥哮喘急性發(fā)作研究[3，4]，通常進(jìn)行NPPV 2~12 h之后，其治療效果比較好，患者動脈血?dú)庵笜?biāo)及生命體征都有明顯的改善。對于輕度級別哮喘急性發(fā)作患者而言，呼吸肌疲勞的程度相對比較輕，呼吸頻率只表現(xiàn)為輕度的增加，在臨床上輕度級別的哮喘急性發(fā)作通常不進(jìn)行NPPV治療。然而該類患者哮喘急性發(fā)作時(shí)，由于其支氣管的平滑肌經(jīng)常性收縮與痙孿，其管腔也會變狹窄，大氣道經(jīng)常容易受氣流限制，呼氣受阻，同時(shí)呼吸阻力也會隨之增加，從而使呼吸肌會產(chǎn)生疲勞，肺動態(tài)的順應(yīng)性也會下降。同時(shí)通氣死腔也變大，而致使通氣/血流灌注比例發(fā)生失調(diào)，嚴(yán)重者會產(chǎn)生通氣不足，導(dǎo)致較嚴(yán)重低氧血癥甚或呼吸性酸中毒。所以不管何級別的哮喘急性發(fā)作，都需要改善通氣。此外，患者會因呼氣氣流的受阻及氣體的陷閉，導(dǎo)致肺動態(tài)過度的充氣，從而會產(chǎn)生內(nèi)源性的呼氣末正壓(PEEP)，致使鼻導(dǎo)管給氧的治療效果不好[5，6]。雙水平無創(chuàng)呼吸機(jī)( BIPAP)能同時(shí)產(chǎn)生兩種不同的壓力水平，即IPAP和EFAP。吸氣相供給比較高的壓力(IPAP)，擴(kuò)張支氣管及克服氣道的高阻力，從而減少呼吸功消耗與耗氧量并能緩解呼吸肌疲勞；呼氣相供給比較低的壓力(EPAP)，抵消PEEP的氣道阻力，從而有利于氣體排出，并能夠逆轉(zhuǎn)小氣道壓點(diǎn)前移，使萎陷肺泡得以膨脹，同時(shí)還可以防止小氣道塌陷，增加肺泡有效的通氣量，促進(jìn)氣體在肺內(nèi)合理的分布，從而能夠改善通氣/血流灌注比值，增加PaO2和降低PaCO2。本研究實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過NPPV治療后，患者治療前后呼吸頻率、心率、PaO2、PaCO2等表現(xiàn)出顯著性差異，表明:具有雙水平的NPPV可以通過增加肺泡的通氣量與克服PEEP從而能夠迅速改善哮喘發(fā)作時(shí)異常的通氣狀況，從而降低呼吸功[7-9]。

表3　實(shí)驗(yàn)組輕、中度與重度患者治療前后呼吸頻率、心率、及 PaO 2比較

注：①治療前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ②治療前后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

此外，本研究結(jié)果說明 NPPV盡量早在輕、中度哮喘發(fā)作患者使用，可以快速地減輕哮喘發(fā)作時(shí)的各種不適癥狀。哮喘控制仍需要支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素等藥物，這是因?yàn)镹PPV不能消除氣道的痙攣及炎癥，其作用是為了改善肺泡通氣與身體氧合狀況，從而為治療贏取寶貴時(shí)間[10，11]。但不能從根本上治療，因而需要重視病因的治療。隨著氣道的阻力下降和肺順應(yīng)性的改善，NPPV的作用才能夠不斷得提高；同時(shí)輕、中度患者肺部支氣管痙攣、炎癥情況相對較輕，氣道狀況和肺順應(yīng)性相對較好，所以在使用NPPV治療時(shí)能產(chǎn)生更好的療效；且輕、中度患者治療時(shí)配合度比較好，均對NPPV能較快適應(yīng)，能夠在最短時(shí)間內(nèi)緩解胸悶、氣促和煩躁等癥狀，使患者在生理及心理上都能感覺滿意[12，13]。特別對于重度哮喘急發(fā)患者，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)有效的基礎(chǔ)疾病及病因治療。最終會因病情進(jìn)展而導(dǎo)致NPPV治療后期的失敗[14]，所以在治療哮喘急性發(fā)作時(shí)同時(shí)發(fā)揮二者的作用同等重要。

4結(jié)論

隨著無創(chuàng)呼吸機(jī)性能不斷得提高(如: 漏氣可以補(bǔ)償?shù)?與使用經(jīng)驗(yàn)的積累，無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用已有了明顯的發(fā)展[15-17]。NPPV對于哮喘急性發(fā)作具有良好的療效，尤其在輕、中度哮喘發(fā)作患者中，NPPV 所具有的起效快、針對性強(qiáng)和作用直接等優(yōu)點(diǎn)，效果立竿見影和能快速地消除患者各種不適癥狀，使得患者在生理和心理上都能獲得滿意的效果。由于NPPV具有安全性高、患者耐受性比較好和收費(fèi)低廉等優(yōu)點(diǎn)，相信NPPV技術(shù)在呼吸道疾病中的應(yīng)用將會有更廣闊的空間。

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