先天性短胰腺致糖尿病一例

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先天性短胰腺致糖尿病一例

李政仇穎于建成

患者男，23歲。因“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清5 h”入院?；颊呷朐呵? h被家人發(fā)現(xiàn)其意識(shí)不清，伴有嘔吐、吐白沫。在患者神志清醒后追問(wèn)病史，患者3 d前感覺(jué)頭昏、乏力，無(wú)口干、多飲、多尿，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)體重減輕。既往史無(wú)特殊，無(wú)糖尿病家族史。體檢：體溫36.0℃，脈搏100次/min，血壓107/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重65 kg，體重指數(shù)(BMI)22.5kg/m2。淺昏迷，瞳孔等大等圓，光反射敏感。皮膚未見(jiàn)明顯色素沉著，甲狀腺未及腫大。呼吸急促，雙肺呼吸音清，心率100次/min，律齊。腹軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)水腫，病理征未引出，四肢無(wú)畸形。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院第1天血淀粉酶77 U/L、血脂肪酶583 U/L；血尿素氮18.8 mmol/L、血肌酐168.0 μmol/L、血尿酸811.2μmol/L、血糖25.74mmol/L、乳酸1.6mmol/L，均升高；血鈉129.6mmol/L、血氯89.0mmol/L、血HCO3-8.7 mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-11.7 mmol/L、剩余堿 -17.0 mmol/L、血pH值7.20、PCO223 mmHg，均下降；血鉀3.85 mmol/L、糖化血紅蛋白6.3%、血心肌酶、甲狀腺功能均正常；尿酮體陰性，抗胰島素抗體、胰島細(xì)胞抗體、抗谷氨酸脫羧酶抗體及自身抗體全套陰性；血清腫瘤標(biāo)志物CEA 9.02 ng/ml、CA242 71.66 U/ml、CA19-9 138.8 U/ml，均升高。第3天血肌酐、血尿酸均恢復(fù)正常；血尿、血糖較第1天下降，但仍高于正常。第4天檢查：乳酸2.5 mmol/L、CEA 14.54 ng/ml、CA242 60.52 U/ml、CA19-9 129.1 U/ml、血pH值7.47、PCO244 mmHg、HCO3-32.0mmol/L、標(biāo)準(zhǔn)HCO3-30.7 mmol/L、剩余堿7.4 mmol/L等仍高于正常。第11天行

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.019

作者單位：224000江蘇鹽城，鹽城市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科

通信作者：李政，Email：muzizhengwen@163.com

C肽釋放試驗(yàn)，空腹C肽及0.5、1、2、3 h C肽均在正常范圍。第16天CEA、CA242、CA19-9等仍高于正常。影像學(xué)檢查：胸部CT、頭顱MR、心臟彩超均正常。第8天腹部CT示右腎萎縮伴小結(jié)石，左腎小囊腫，胰腺體尾部未見(jiàn)，胰頭外形增大，密度不均。第14天腹部增強(qiáng)CT示胰頭增大，體尾部缺如，右腎萎縮伴小結(jié)石，左腎小囊腫(圖1)。根據(jù)Cho等[1]對(duì)先天性短胰腺的CT分類(lèi)，屬于1型，即背胰發(fā)育不全。診斷：(1)先天性短胰腺，糖尿??；(2)代謝性酸中毒；(3)低滲性脫水；(4)右腎萎縮伴小結(jié)石。

圖1　CT不同層面(1A、1B)掃描示胰體尾部缺失，僅見(jiàn)擴(kuò)大的胰頭(箭頭所示)

患者入院后即住重癥監(jiān)護(hù)病房，給予補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、胰島素靜脈滴注、營(yíng)養(yǎng)支持等治療后患者清醒，病情平穩(wěn)，第6天轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科，給予以三餐前諾和銳(門(mén)冬胰島素)、睡前長(zhǎng)秀霖(重組甘精胰島素)皮下注射控制血糖，血糖逐漸下降，空腹血糖5.5～6.7 mmol/L，餐后2 h血糖5.7～8.1 mmol/L。血糖平穩(wěn)后出院，降糖方案為長(zhǎng)秀霖14 U，聯(lián)合三餐前諾和銳6 U、4 U、4 U。

討論胰腺的發(fā)生始于胚胎第4周前腸末端腹側(cè)近肝憩室的尾緣，內(nèi)胚層上皮增生，向外突出形成腹胰芽，其對(duì)側(cè)上皮也增生形成背胰芽，并各形成腹胰和背胰， 腹胰形成胰頭的大部分，背胰形成胰頭的小部分和胰體、胰尾。背胰原基缺陷將導(dǎo)致先天性短胰[2]。胰腺發(fā)育不全分為完全性和部分性兩類(lèi)，部分性可進(jìn)一步分為內(nèi)分泌及外分泌組織部分發(fā)育不全、僅內(nèi)分泌組織發(fā)育不全、僅外分泌組織發(fā)育不全。根據(jù)程度又分為完全性背側(cè)胰腺不發(fā)育、體尾部發(fā)育不全、尾部發(fā)育不全[2]。

2009年Schnedl等[3]報(bào)道53例背胰發(fā)育不良患者，其中28例先天性高血糖，27例有腹痛，16例表現(xiàn)為胰腺炎，14例CT可見(jiàn)腫大或突出的胰頭[3]。近來(lái)Mohapatra等[4]報(bào)道了3例先天性背側(cè)胰腺發(fā)育不全，其中2例為完全缺如，1例為部分背胰發(fā)育不全。3例均有腹痛，其中2例有糖尿病。Oki等[5]報(bào)道1例先天性背胰發(fā)育不全合并胰頭癌的罕見(jiàn)病例。杜娟等[2]、馬千紅等[6]各報(bào)道1例胰腺體尾部缺失患者，前者表現(xiàn)為“糖尿病”病史6年合并腹痛1年，后者表現(xiàn)為上腹脹痛伴發(fā)熱3月，而血糖正常。本例患者僅有血糖增高，而無(wú)明顯腹痛癥狀，屬于部分性胰腺內(nèi)分泌組織發(fā)育不全，體尾部發(fā)育不全。

胰腺發(fā)育不全導(dǎo)致糖尿病的發(fā)病年齡主要在28～39歲之間，發(fā)生率約43%，約50%表現(xiàn)為高血糖[3]，7%表現(xiàn)為糖耐量異常[3,7]。Rahier等[8]分析了胰腺切除一半導(dǎo)致的糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)50%～60%β細(xì)胞的減少未必導(dǎo)致糖尿病，而胰島β細(xì)胞功能的改變才是糖尿病發(fā)生、發(fā)展的重要原因。對(duì)1例完全性背胰缺如患者行胰腺組織活檢，顯示胰島彌漫性纖維化[9]，這可能是糖尿病發(fā)生的組織學(xué)基礎(chǔ)。有研究報(bào)道[10-11]，肝細(xì)胞核因子HNF1β基因突變既與胰腺發(fā)育不全有關(guān)，也與青年人的成年發(fā)病型糖尿病(Maturity-onset diabetes of the young，MODY)有關(guān)，提示該基因突變可能為先天性短胰腺及糖尿病的共同分子生物學(xué)發(fā)病機(jī)制。

Benhamou等[12]研究表明，糖尿病患者在急性代謝紊亂如酮癥酸中毒時(shí)CA19-9升高，與血糖濃度關(guān)系密切，隨著血酮糾正、血糖改善，CA19-9亦呈同步下降。Chen等[13]報(bào)道1例31歲新診斷男性糖尿病患者的血清CEA及CA19-9升高，CT及PET檢查排除惡性腫瘤，經(jīng)過(guò)3個(gè)月的降糖治療，腫瘤標(biāo)志物也下降至正常。作者認(rèn)為新發(fā)糖尿病患者存在溫和形式的胰腺炎可能是導(dǎo)致暫時(shí)性血清CEA及CA19-9升高的原因。

胰腺發(fā)育不全導(dǎo)致的糖尿病需與爆發(fā)性1型糖尿病相鑒別。爆發(fā)性1型糖尿病是日本學(xué)者Imagawa等[14]提出的1型糖尿病的新亞型，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為高血糖癥狀1周內(nèi)出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒；空腹血清C肽<0.1nmol/L(<0.3 ng/ml)和餐后2 h C肽<0.17nmol/L(<0.5ng/ml)；首次血糖>16mmol/L和HbAlc<8.5%，以上3條全部符合可以診斷[4]。此外，胰島自身抗體一般檢測(cè)不到，胰腺外分泌血清酶(胰淀粉酶、彈性蛋白酶-1和脂肪酶)升高。爆發(fā)性1型糖尿病患者不僅日內(nèi)血糖波動(dòng)大，易發(fā)生低血糖，且日間血糖重復(fù)性差，常規(guī)的胰島素多點(diǎn)注射治療難以使血糖控制理想[15]。本例患者無(wú)酮癥，C肽水平、胰腺淀粉酶均正常，多點(diǎn)注射胰島素血糖控制較好，結(jié)合腹部CT檢查，考慮為先天性短胰腺致糖尿病。

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收稿日期：(2014-05-19)

(本文編輯：呂芳萍)