ICU患者泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

ICU患者泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

唐弋均，秦學(xué)斌

作者單位： 541001桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房

【摘要】目的分析重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(PDR-Ab)肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法選擇2013年1月—2014年9月ICU收住的肺部感染患者158例，根據(jù)痰液菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果分為PDR-Ab組(n=43)和NPDR-Ab組(n=115)，采用單因素分析及多因素Logistic回歸分析法評(píng)價(jià)PDR-Ab肺部感染的危險(xiǎn)因素。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，PDR-Ab組入住ICU時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間以及在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸機(jī)使用、氣管切開、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、使用碳青霉烯類者所占的比例均明顯長于或高于NPDR-Ab組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)一步多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)入住ICU時(shí)間、氣管切開、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.549、1.153、0.816、2.135，P<0.05)。結(jié)論入住ICU時(shí)間、氣管切開、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)針對(duì)這些因素采取相應(yīng)的防治措施，以減少PDR-Ab肺部感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】重癥監(jiān)護(hù)病房；泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌；肺部感染；危險(xiǎn)因素

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.025

收稿日期：(2015-03-30)

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鮑曼不動(dòng)桿菌(acinetobacter baumannii,Ab)是醫(yī)院獲得性感染的重要條件致病菌，主要定植于呼吸道引起呼吸道感染，資料顯示國內(nèi)ICU內(nèi)Ab分離率達(dá)21.6%，高居首位[1]。Ab具有快速獲得與傳播耐藥性的特點(diǎn)，極易獲得抗生素耐藥[2]，近年來隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，Ab的耐藥性日趨嚴(yán)重，其多重耐藥、泛耐藥菌株迅速增多，其中泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌(pandrug-resistant acinetobacter baumannii,PDR-Ab)對(duì)大多臨床經(jīng)驗(yàn)用藥如氨基糖苷類、碳青霉烯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、β內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑及抗假單胞菌的頭孢菌素類等均不敏感，給臨床抗感染治療帶來了很大困難。ICU是PDR-Ab感染的高發(fā)病區(qū)[3]，本研究對(duì)我院ICU病房出現(xiàn)的PDR-Ab肺部感染情況進(jìn)行回顧性分析，并探討PDR-Ab肺部感染相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床早期防治提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2013年1月—2014年9月桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU病房收住的肺部感染患者共158例，患者在入院后48 h發(fā)病，均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、痰多、肺部聽診干濕啰音及血白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞增高等，胸部X線片提示肺部感染。根據(jù)痰液菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分組，其中PDR-Ab感染的43例患者作為PDR-Ab組，其余115例非PDR-Ab感染者作為NPDR-Ab組。

1.2研究方法痰液標(biāo)本均采用無菌吸痰管經(jīng)人工氣道取自下呼吸道分泌物或痰液，置于無菌密閉容器中，立即送至實(shí)驗(yàn)室做細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)基采用血培養(yǎng)瓊脂，在37℃恒溫箱內(nèi)按照常規(guī)方法進(jìn)行培養(yǎng)，參照衛(wèi)生部《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》中標(biāo)準(zhǔn)，并采用法國生物梅里埃公司全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)對(duì)陽性標(biāo)本的細(xì)菌進(jìn)行菌種鑒定，判斷痰液標(biāo)本是否有Ab。Ab單個(gè)菌落增殖后，采用K-B紙片瓊脂擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，結(jié)果根據(jù)2010年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判讀，除了多黏菌素類外，對(duì)目前推薦的經(jīng)驗(yàn)性常規(guī)抗菌藥物如青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類等均耐藥者判定為PDR-Ab。質(zhì)控菌株選用銅綠假單胞菌(ATCC27853)、大腸埃希菌ATCC25922(由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供)。

1.3檢測項(xiàng)目收集和歸納2組患者的相關(guān)個(gè)人資料，包括性別、年齡、入院時(shí)APACHE Ⅱ評(píng)分、入住ICU時(shí)間、基礎(chǔ)疾病、侵入性操作(機(jī)械通氣、氣管切開、留置胃管、深靜脈置管、留置導(dǎo)尿管)、抗菌藥物使用時(shí)間和種類(三代頭孢菌素類、碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺酶)、聯(lián)合使用抗菌藥物情況等。

2結(jié)果

2.1單因素分析對(duì)2組患者的基本資料進(jìn)行單因素分析后發(fā)現(xiàn)，PDR-Ab組入住ICU時(shí)間、抗菌藥物使用時(shí)間均明顯長于NPDR-Ab組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而PDR-Ab組在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸機(jī)使用、氣管切開、留置胃管、留置導(dǎo)尿管、使用碳青霉烯類者所占的比例均明顯高于NPDR-Ab組，比較差異也均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示上述因素為ICU患者PDR-Ab肺部感染易感因素；而在性別、年齡、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分以及COPD、糖尿病、心血管疾病、中心靜脈置管、三代頭孢菌素類、β內(nèi)酰胺酶者所占比例方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組單因素分析情況

2.2多因素Logistic回歸分析對(duì)上述單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的8個(gè)易感因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示入住ICU時(shí)間、氣管切開、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2　發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

3討論

入住ICU的多數(shù)患者存在一種或多種基礎(chǔ)疾病、機(jī)體免疫力低下，加上各種醫(yī)療器械侵入性操作及激素、抗菌藥物的使用，造成了ICU肺部感染的高發(fā)性，導(dǎo)致患者病死率增高[5]。近年來多重耐藥菌肺部感染比例不斷上升也給抗感染治療增加了很大難度，患者治療費(fèi)用也明顯增高，尤其是Ab特別容易在ICU中暴發(fā)流行，而PDR-Ab幾乎對(duì)所有抗菌藥物不敏感，成為臨床醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)問題[6]。

ICU中PDR-Ab肺部感染的影響因素多而復(fù)雜，本研究中分別進(jìn)行了單因素和多因素Logistic回歸分析，其中Logistic回歸分析顯示入住ICU時(shí)間、氣管切開、抗菌藥物使用時(shí)間、碳青霉烯類是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。麥明杰等[7]對(duì)引起ICU內(nèi)PDR-Ab肺炎發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，PDR-Ab感染除了與入住ICU時(shí)間、有創(chuàng)通氣時(shí)間、使用碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺類-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑、喹諾酮類抗菌藥物時(shí)間、使用3種以上抗菌藥物有關(guān)外，與進(jìn)行3種以上侵襲性操作(氣管切開、留置導(dǎo)尿管、胃管、深靜脈管、動(dòng)脈導(dǎo)管等)及纖維支氣管鏡也密切相關(guān)(P<0.05)，在Logistic回歸分析后發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物種類數(shù)目、纖維支氣管鏡治療及β-內(nèi)酰胺類-β-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑使用時(shí)間為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳潔等[8]研究也表明各種侵襲性操作包括氣管切開與PDR-Ab感染有關(guān)。本研究結(jié)論也顯示切管切開為PDR-Ab肺部感染獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與這些研究結(jié)論基本一致，原因可能是由于切管切開等侵入性操作對(duì)人體呼吸道的正常防御體系及防止誤吸的自然屏障造成嚴(yán)重破壞，使得下呼吸道與外界直接相通，增加了外界致病菌感染肺部的機(jī)會(huì)[8]，而氣管插管也會(huì)不同程度影響纖毛的正常作用，引起感染的反復(fù)加重。

各種抗菌藥物的使用均有增加細(xì)菌耐藥性的可能，PDR-Ab能夠產(chǎn)生水解碳青霉烯類的苯唑西林組酶和金屬β內(nèi)酰胺酶以及碳青霉烯酶等，可以水解美洛培南、亞胺培南等碳青霉烯類抗菌藥物，國內(nèi)外的大量研究顯示碳青霉烯類抗菌藥物的使用與院內(nèi)獲得性PDR-Ab肺炎的發(fā)生密切相關(guān)[9~11]。本次研究也顯示碳青霉烯類抗菌藥物的使用也是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物的使用對(duì)減少PDR-Ab感染具有重要意義。最近研究發(fā)現(xiàn)Ab對(duì)碳青霉烯類的耐藥機(jī)制除了由于其基因組較大，能容納更多耐藥基因原件、產(chǎn)生多種抗菌藥物滅活酶或修飾酶(如KPC-2、BlaOXA-23型酶等)的原因外[12]，還與特異性外膜蛋白如25ku外膜蛋白表達(dá)缺失以及外排泵的過度表達(dá)密切相關(guān)[13]。

此外，ICU中重癥患者長時(shí)間、反復(fù)使用抗菌藥物以及不適當(dāng)?shù)难娱L用藥時(shí)間均容易造成機(jī)體菌群紊亂，從而選擇性壓力誘導(dǎo)出耐藥菌株，導(dǎo)致耐藥致病菌感染的可能性顯著增大[14]。研究表明入住ICU時(shí)間是PDR-Ab肺炎感染的雙重影響因素，一方面入住時(shí)間長說明患者病情較重、使用抗菌藥物抗感染治療時(shí)間較長，造成Ab滋長；另一方面長時(shí)間入住ICU者機(jī)體免疫力和抗細(xì)菌定植能力較差，更容易發(fā)生院內(nèi)交叉感染而容易獲得PDR-Ab定植及傳播感染[7]。本次調(diào)查顯示入住ICU時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間也是發(fā)生PDR-Ab肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，入住ICU時(shí)間和抗菌藥物使用時(shí)間越長，越容易引發(fā)PDR-Ab肺部感染，長時(shí)間大量使用抗菌藥物會(huì)不同程度損傷患者肝腎、肺部等臟器功能，而臟器損傷的嚴(yán)重程度最終影響患者預(yù)后[15]。

總之，越來越多的研究顯示Ab耐藥情況正日趨嚴(yán)重[16]，臨床醫(yī)師需根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查來加強(qiáng)對(duì)PDR-Ab情況的檢測，選擇合理的抗菌藥物并及時(shí)調(diào)整治療方案，盡可能減少PDR-Ab感染的發(fā)生。本研究通過分析發(fā)現(xiàn)了一些ICU中PDR-Ab肺部感染的危險(xiǎn)因素，為臨床早期預(yù)防提供參考依據(jù)，以提高ICU醫(yī)療質(zhì)量。

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