首診為腦卒中的卵圓孔未閉11例臨床分析

首診為腦卒中的卵圓孔未閉11例臨床分析

黎蕾，蘭弘文，徐利軍，王于昌，李軍

作者單位： 430030武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院心胸外科

通信作者： 徐利軍，E-mail:micxu@163.com

【摘要】目的探討首診為腦卒中的卵圓孔未閉(FPO)的診斷狀況及誤診原因。方法回顧性分析2011年1月—2014年1月首診為卒中而住院159例患者臨床資料，均常規(guī)排除高血壓、動脈粥樣硬化病史及血脂異常、心源性栓子、周圍血管系統(tǒng)疾病、血管炎、高凝狀態(tài)等卒中原因，無陽性發(fā)現(xiàn)者為“隱源性卒中”，則進一步行經胸心臟彩色超聲(TTE)、經食管超聲(TEE)和心肺血管造影(CTA)檢查以排除有PFO。結果以腦卒中首診的患者中，有18例無法確認卒中原因，進一步檢查發(fā)現(xiàn)PFO 11例：其中TTE檢查發(fā)現(xiàn) 1例，TEE+聲學造影檢查證實9例，CTA檢查證實1例。所有PFO經封堵或手術處理：10例接受TEE引導下經皮PFO封堵術，1例因PFO上騎跨血栓直接行體外循環(huán)胸腔鏡下血栓取出+PFO縫閉術；術后所有患者心功能恢復良好、卒中癥狀緩解或消失而出院，常規(guī)抗凝3個月，隨訪6個月PFO無復發(fā)。結論對于腦卒中尤其是隱源性卒中應排除有無PFO存在。

【關鍵詞】腦卒中；先天性心臟病，卵圓孔未閉；誤診

DOI【】10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.08.008

收稿日期：(2015-04-22)

Initial diagnosis of stroke: a clinical analysis of 11 cases of patent foramen ovaleLILei,LANHongwen,XULijun,WANGYuchang,LIJun.DepartmentofCardiothoracicSurgery,TongjiHospital,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:XULijun,E-mail:micxu@163.com

Abstract【】ObjectiveTo investigate the diagnosis and the causes of misdiagnosis of patent foramen ovale(PFO) in stroke.MethodsFrom January 2011 to January 2014, retrospective analysis 159 cases of stroke hospitalized patients’ clinical data, they were routinely excluded hypertension, history of atherosclerotic disease and dyslipidemia, cardiac emboli, peripheral vascular disease, vasculitis, hypercoagulable state and cause of stroke, no positive findings as "cryptogenic stroke", further using transthoracic echocardiography (TTE), transesophageal echocardiography (TEE) and cardiac pulmonary angiography (CTA) examination to exclude PFO. ResultsIn patients with stroke as the first diagnosis, 18 cases were unable to confirm the cause of stroke, further examination showed that the PFO were found in 11 cases, TTE was found in 1 case, TEE+ acoustic angiography confirmed in 9 cases, CTA confirmed 1 case. All PFO were performed with occlusion or operation treatment: 10 cases received TEE guided percutaneous PFO closure, 1 case with PFO ride cross thrombus received directly cardiopulmonary bypass under thoracoscope thrombus removed +PFO closure operation; postoperative heart function in all patients recovery well, stroke symptoms relieved or disappeared and discharged from hospital, anticoagulation treatment for 3 months, followed up for 6 months revealed that PFO did not recurrence.ConclusionIn stroke patients, especially in cryptogenic stroke, should exclude the existence of PFO.

Keywords【】Cerebral stroke; Congenital heart disease; Patent foramen ovale;Misdiagnosis

近年來，不明原因(或隱源性)卒中的發(fā)生與卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)存在的關系越來越受到重視[1]。盡管如此，臨床實踐中在此類卒中患者中排查PFO并非易事，尤其通過心臟彩色超聲、甚至經食管超聲都無法發(fā)現(xiàn)的PFO更是如此。本文通過回顧性分析11例PFO患者，探討延誤診斷的原因，旨在避免類似情況，提高診斷率。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年1月—2014年1月首診以卒中而入住我院神經內科患者159例，均常規(guī)排除高血壓、動脈粥樣硬化病史及血脂異常(膽固醇、三酰甘油)，以及心源性栓子、周圍血管系統(tǒng)疾病、血管炎、高凝狀態(tài)等；最終尚有18例患者無陽性發(fā)現(xiàn)，即找不到卒中原因(所謂“隱源性卒中”)。18例患者進一步檢查發(fā)現(xiàn)PFO 11例，其中男6例，女5例；年齡12～56歲，中位年齡45歲；體質量47～85 kg，中位數(shù)65 kg。入院查體：所有患者發(fā)育正常?？诖綗o發(fā)紺，無杵狀指，聽診均未及心臟雜音。NYHA心功能分級：I 級10例，II級1例。

1.2臨床表現(xiàn)及檢查11例PFO患者均表現(xiàn)為卒中癥狀：眩暈、頭痛、短暫性語言障礙6例，短暫意識喪失、肢體麻木1例，突然發(fā)生語言障礙、智力障礙1例，腦栓塞繼而偏癱(口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇)3例。除1例患者經胸心臟彩色超聲(TTE)見血栓騎跨于PFO上且術中得以確認(見圖1)外，所有患者入院后行TTE無陽性發(fā)現(xiàn)；經食管超聲(TEE)+聲學造影檢查證實PFO存在9例(見圖2)；1例行TEE檢查陰性但行經顱多普勒超聲(TCD)+聲學造影檢查(發(fā)泡實驗)推測PFO存在，心肺血管造影(CTA)檢查證實PFO存在(見圖3)。

1.3治療與預后所有患者經過內科對癥支持治療后轉外科進一步處理：10例接受TEE引導下經皮PFO封堵術；1例因PFO上騎跨血栓直接行體外循環(huán)胸腔鏡下血栓取出+PFO縫閉術；術中以TEE確認手術效果，所有患者效果良好(PFO消失)。術后所有患者心功能恢復良好、卒中癥狀緩解或消失而出院，常規(guī)服用阿司匹林或華法林抗凝3個月(據個體情況再決定長期抗凝與否)，隨訪6個月TEE證實PFO未復發(fā)。

2討論

2.1PFO與腦卒中的關系和致病機制腦卒中(簡稱卒中)[2]是一種突發(fā)起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，以猝然昏撲、不省人事或突發(fā)口眼歪斜、半身不遂、舌強言謇、智障為主要臨床表現(xiàn)。卒中具有高發(fā)病、高致死或高致殘率的特點，其病因多數(shù)與大血管粥樣硬化、心源性栓子脫落、高血壓性小動脈病變等密切相關，但尚有20%～40%的病因不明(即“隱源性卒中”)[1]。近年來國外研究表明卒中與PFO關系密切，40%～50%的隱源性卒中患者發(fā)現(xiàn)存在PFO；國內尚無如此大規(guī)模的流行病學調查，故無準確統(tǒng)計數(shù)據。

在胎兒期，卵圓孔作為生理通道允許胎兒血液自右心房流入左心房進行血液循環(huán)；出生后，隨著新生兒肺循環(huán)的建立，左心房壓力增高，引起卵圓孔功能性關閉；75%～80%的卵圓孔在出生后2年內完全封閉，而20%～25%一直不能閉合者稱為“卵圓孔未閉”；可見PFO是一種常見的先天性心臟畸形。PFO引起卒中可能的機制主要有：(1)反?；蛎芩ㄈ鸞3]。靜脈血栓、脂肪、空氣等栓子經過未閉的卵圓孔，進入動脈循環(huán)而引發(fā)腦血管栓塞事件；正常生理情況下，PFO存在時卵圓窩膜可阻擋右向左的分流，當存在導致右心房壓力升高的情況時(如Valsalva動作、咳嗽、屏氣等)，卵圓孔重新開放，此時如有右心房栓子(如源于下肢的靜脈血栓)，栓子通過卵圓孔到達左房，繼而隨循環(huán)到達腦部形成腦栓塞，即所謂的“奇異性栓塞”。(2)PFO相關心律失常導致心房內血栓形成[4]。(3)PFO合并房間隔瘤。房間隔瘤可以隨著心跳節(jié)律左右擺動，增加了PFO分流量和血栓發(fā)生可能性。(4)PFO相關的高凝狀態(tài)，可誘發(fā)靜脈栓子形成、增加反常栓子可能性。這些均證實PFO介導的隱源性腦卒中具有生物學合理性，反常栓塞為腦卒中的病理生理學機制。因此，在卒中患者應排除PFO，即使有明確卒中原因者(如血管炎、高凝狀態(tài)等)也應排除合并PFO情況。

2.2PFO排查方法的選擇臨床上檢查PFO的方法主要包括TTE、TEE、TCD發(fā)泡實驗、心肺血管CT血管造影(CTA)及動態(tài)增強磁共振成像(DCE-MR)等。上述檢查過程中均需患者配合做Valsalva動作，可提高檢測的陽性率。

單純TTE檢測PFO敏感性低，因此目前多采用TTE+聲學造影檢查，即TTE檢測時靜脈注射聲學造影劑(如生理鹽水)，囑患者咳嗽或做Valsalva動作以增加右房壓力，使之出現(xiàn)右向左分流，增加檢查的敏感性；TTE方便快捷、痛苦小，特異度高(約100%)但敏感度低(約80%)，故TTE陰性不能完全排除PFO診斷，需進一步檢查。TEE是PFO首選的診斷方法[5]，TEE+聲學造影診斷PFO的敏感度和特異度近100%，該檢查可以獲得房間隔的細微結構圖像、準確測量卵圓孔的大小、顯示經卵圓孔的異常血流及造影劑氣泡，以及顯示有無房間隔膨出瘤或附壁血栓等，被認為是目前診斷PFO的“金標準”。TCD+聲學造影檢查多用于存在神經疾病的患者，TCD可在腦循環(huán)中探測到來自PFO的造影劑微泡，從而推測心臟水平由右向左分流(即PFO可能)[6]；但需進一步檢查(如CTA或DCE-MR)確認PFO[7]。強調一點，鑒于PFO高發(fā)生率、與卒中的關系及卒中的危害，對于隱源性卒中(甚至原因明確的卒中)，務必排除有無PFO，以提高疾病的早期診斷水平、減少誤診，使患者得到最佳的治療。

圖1 TEE超聲證實栓子騎跨于PFO之上 圖2 TEE+聲學造影檢查PFOValsalva動作后見卵圓孔重新開放,左室大量造影劑分流 圖3 心、肺動脈CTA證實PFO存在

2.3PFO相關性卒中的治療與預后PFO可導致腦卒中，部分患者會留有殘疾、危及生命。目前，關于PFO相關性卒中的治療主要為抗凝藥物治療和未閉卵圓孔封堵術。關于其藥物治療，研究認為抗凝治療的療效不肯定，即卒中發(fā)生后給予系統(tǒng)的抗凝治療后腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks，TIA)的再發(fā)率仍較高(1年內卒中復發(fā)或TIA的風險為3.4%～12.0%)；并且存在出血并發(fā)癥、依從性差(口服抗凝藥的依從性更低，因需要頻繁驗血監(jiān)測INR，且受飲食及患者恐懼出血等因素的影響)等情況[8]。因此，封堵是治療PFO的另一有效方法[9]，臨床研究證實了經皮介入(或B型超聲引導下)PFO封堵術安全性和有效性，能顯著降低卒中和TIA的再發(fā)率；至今已有多種封堵器用于PFO的治療，操作簡便，成功率高，并發(fā)癥少[10]。

參考文獻

1Fonseca AC,Ferro JM.Cryptogenic stroke[J].European Journal of Neurology,2015,22(4):618-623.

2Rao NM,Levine SR,Gornbein JA,et al.Defining clinically relevant cerebral hemorrhage after thrombolytic therapy for stroke:analysis of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke tissue-type plasminogen activator trials[J].Stroke,2014,45(9):2728-2733.

3Osgood M,Budman E,Carandang R,et al.Prevalence of pelvic vein pathology in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale undergoing MRV pelvis[J].Cerebrovasc Dis,2015,39(3/4):216-223.

4Kumagai T,Matsuura Y,Yamamoto T,et al.Risk factors for left atrial thrombus from transesophageal echocardiography findings in ischemic stroke patients[J].Fukushima J Med Sci,2015,60(2):154-158.

5Mojadidi MK,Winoker JS,Roberts SC,et al.Accuracy of conventional transthoracic echocardiography for the diagnosis of intracardiac Right-to-Left shunt: a Meta-Analysis of prospective studies[J].Echocardiography,2014,31(9):1036-1048.

6Komar M,Olszowska M, Przewfocki T, et al.Transcranial Doppler ultrasonography should it be the first choice for persistent foramen ovale screening[J].Cardiovasc Ultrasound, 2014, 12:16.

7Pagan RJ,Parikh PP,Mergo PJ,et al.Emerging role of cardiovascular CT and MRI in the evaluation of stroke[J].American Journal of Roentgenology,2015,204(2):269-280.

8Patti G,Pelliccia F,Gaudio C,et al.Meta-analysis of net long-term benefit of different therapeutic strategies in patients with cryptogenic stroke and patent foramen ovale[J].Am J Cardiol,2015,115(6):837-843.

9Udell JA,Opotowsky AR,Khairy PA,et al.Patent foramen ovale closure vs medical therapy for stroke prevention: meta-analysis of randomized trials and review of heterogeneity in meta-analyses[J].Canadian Journal of Cardiology,2014,30(10):1216-1224.

10Rohrhoff N,Vavalle JP,Halim S,et al.Current status of percutaneous PFO closure[J].Curr Cardiol Rep,2014,16(5):430030.