疼痛恐懼的形成及其對(duì)疼痛知覺(jué)的影響*

蘇 琳 楊 周,Todd Jackson 陳 紅 黃承志

(1西南大學(xué)認(rèn)知與人格教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室;2西南大學(xué)心理學(xué)院,重慶 400715)(3西南大學(xué)化學(xué)化工學(xué)院,重慶 400715)

1 引言

疼痛恐懼對(duì)于慢性疼痛的形成、維持與發(fā)展有重要的作用(Vlaeyen&Linton,2012)。疼痛恐懼是指?jìng)€(gè)體在預(yù)期或體驗(yàn)組織損傷時(shí)產(chǎn)生的恐懼和緊張的情緒反應(yīng),伴隨著疼痛即是傷害的災(zāi)難化信念或是對(duì)疼痛的負(fù)性解釋(Turk&Wilson,2010;呂振勇,紀(jì)曉蕾,黃麗,Jackson,陳紅,2013)。疼痛恐懼程度能夠預(yù)測(cè)患者知覺(jué)到的疼痛強(qiáng)度(Riva,Williams,&Gallucci,2014),并能夠部分調(diào)節(jié)疼痛強(qiáng)度對(duì)患者功能損傷的影響(Gay,Horn,Bishop,Robinson,&Bialosky,2015)。疼痛恐懼通過(guò)增強(qiáng)患者的疼痛敏感性和疼痛體驗(yàn),引起患者回避可能誘發(fā)疼痛的活動(dòng),提高患者的抑郁和焦慮情緒水平,最終導(dǎo)致其濫用止痛藥,喪失日常功能(Trost,France,&Thomas,2011)。

疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響得到大量臨床和實(shí)證研究的支持。臨床研究表明疼痛恐懼提高了患者的疼痛感受性(Crombez,Viane,Eccleston,Devulder,&Goubert,2013)。Roelofs,Peters,van der Zijden和Vlaeyen(2004)采用電子日記測(cè)量方法,考察慢性腰背痛患者的疼痛恐懼、疼痛注意以及疼痛強(qiáng)度之間的關(guān)系,研究發(fā)現(xiàn)疼痛恐懼程度與疼痛患者報(bào)告的疼痛強(qiáng)度呈顯著正相關(guān)。對(duì)于健康群體的研究發(fā)現(xiàn)同樣的結(jié)果 (Parr et al.,2012),Kirwilliam和Derbyshire(2008)采用疼痛線索圖片啟動(dòng)疼痛恐懼,結(jié)果發(fā)現(xiàn)具有高水平疼痛恐懼的健康個(gè)體更傾向于把常溫溫度報(bào)告為熱或疼痛。

文章首先回顧了疼痛恐懼的形成及其神經(jīng)機(jī)制,再結(jié)合現(xiàn)今主要使用的研究范式(經(jīng)典條件范式和啟動(dòng)范式),系統(tǒng)回顧了疼痛恐懼影響個(gè)體(健康個(gè)體和慢性疼痛患者)的疼痛知覺(jué)及其神經(jīng)基礎(chǔ),以及矯正疼痛恐懼相關(guān)的認(rèn)知對(duì)慢性疼痛患者的疼痛體驗(yàn)和功能損傷程度的影響。最后分析和總結(jié)了現(xiàn)有研究的主要發(fā)現(xiàn)以及存在的不足,并為未來(lái)研究提出方向。明晰疼痛恐懼的形成、疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響及其神經(jīng)基礎(chǔ),對(duì)于深化當(dāng)前對(duì)疼痛恐懼影響慢性疼痛的內(nèi)在認(rèn)知神經(jīng)機(jī)制的理解具有重要理論意義。干預(yù)疼痛恐懼認(rèn)知?jiǎng)t對(duì)降低患者的疼痛感受性、改善情緒問(wèn)題以及提升日常生活功能具有重要的臨床實(shí)踐意義。

2 疼痛恐懼的形成

2.1 疼痛恐懼的形成模型

Vlaeyen和Linton(2012)提出了疼痛恐懼的形成模型(見(jiàn)圖1),該模型闡釋了通過(guò)經(jīng)典條件反射形成疼痛恐懼的過(guò)程和途徑。疼痛屬于非條件刺激(unconditioned stimulus,UCS),警示個(gè)體存在正在接近或真實(shí)的威脅(如身體損傷),使個(gè)體產(chǎn)生恐懼情緒、激活防御系統(tǒng),表現(xiàn)出適應(yīng)性行為,如相應(yīng)的面部表情、生理喚醒、高度警覺(jué)等,并產(chǎn)生逃離或回避行為。在適應(yīng)性行為發(fā)展過(guò)程中,個(gè)體通過(guò)中性線索即條件刺激(conditioned stimulus,CS)與UCS的連接,建立起CS與UCS一致性關(guān)系的認(rèn)知,從而學(xué)會(huì)對(duì)CS做出條件性反應(yīng)(conditioned response,CR)。疼痛恐懼情緒引起的保護(hù)性行為可以使個(gè)體免受傷害。但對(duì)于慢性疼痛患者,疼痛恐懼情緒引起的持續(xù)性的保護(hù)性行為反而會(huì)加強(qiáng)CS與UCS的連接,導(dǎo)致個(gè)體的疼痛恐懼水平提升,形成疼痛恐懼-回避的惡性循環(huán),最終引起患者濫用止痛藥、喪失日常功能等嚴(yán)重后果。在疼痛恐懼的形成過(guò)程中,CS形態(tài)主要包括外部型(如顏色信號(hào))、內(nèi)部型(如心悸、胃腸感覺(jué)、輕微疼痛以及關(guān)節(jié)僵硬等)(Gramsch et al.,2014;Icenhour et al.,2015)和本體型(如因運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的骨骼肌肉痛)(Meulders,Vansteenwegen,&Vlaeyen,2011)。疼痛恐懼的形成途徑包括直接經(jīng)驗(yàn)、觀察學(xué)習(xí)和替代學(xué)習(xí)(呂振勇等,2013)。該模型也闡釋了疼痛恐懼的消退途徑。通過(guò)只給予個(gè)體CS且不施加UCS的方法,可以降低個(gè)體對(duì)CS與UCS一致性關(guān)系的認(rèn)知,逐漸減少或消除個(gè)體對(duì)CS做出條件性反應(yīng)。

圖1 疼痛恐懼的形成與消退模型,包括刺激形態(tài)、保護(hù)行為和形成路徑注：CS：條件性刺激;UCS：無(wú)條件刺激;CR：條件性反應(yīng)(資料來(lái)源：Vlaeyen&Linton,2012)

2.2 疼痛恐懼形成的神經(jīng)基礎(chǔ)

研究者們常采用經(jīng)典條件反射任務(wù)探究個(gè)體有意識(shí)形成疼痛恐懼的神經(jīng)基礎(chǔ)。該任務(wù)通過(guò)事先告知個(gè)體CS和UCS之間存在一致性關(guān)系,使個(gè)體有意識(shí)地學(xué)會(huì)對(duì)CS做出條件性反應(yīng),從而形成疼痛恐懼。通過(guò)測(cè)量個(gè)體在此過(guò)程中大腦的活動(dòng)情況,探究個(gè)體有意識(shí)形成疼痛恐懼的神經(jīng)基礎(chǔ)。Funayama,Grillon,Davis和Phelps(2001)通過(guò)指導(dǎo)語(yǔ)讓被試學(xué)會(huì)對(duì)CS產(chǎn)生恐懼反應(yīng),發(fā)現(xiàn)在此過(guò)程中左半球杏仁核起著重要的調(diào)節(jié)作用。在疼痛恐懼形成的研究中,通過(guò)實(shí)時(shí)追蹤記錄被試在評(píng)定電擊期望水平時(shí)的大腦激活情況,發(fā)現(xiàn)被試對(duì)CS-UCS的一致性認(rèn)識(shí)與雙側(cè)前額葉皮層中部和海馬旁回的激活相關(guān),而更強(qiáng)的皮膚電反應(yīng)與杏仁核的激活有關(guān)(Carter,O'Doherty,Seymour,Koch,&Dolan,2006)。有意識(shí)地疼痛恐懼形成還與中部腹背側(cè)前額葉的激活存在穩(wěn)定相關(guān)(Mechias,Etkin,&Kalisch,2010)。Gramsch 等人(2014)的研究進(jìn)一步證實(shí),在疼痛恐懼形成過(guò)程中伴隨著前額葉皮層、杏仁核和腦島的激活。因此,有意識(shí)形成疼痛恐懼的神經(jīng)基礎(chǔ)主要在于前額葉皮層、杏仁核及腦島。前額皮層調(diào)控注意,在個(gè)體準(zhǔn)備接受疼痛刺激時(shí),主要負(fù)責(zé)整合對(duì)疼痛刺激的預(yù)期和提高對(duì)刺激的認(rèn)知評(píng)價(jià),杏仁核參與了疼痛恐懼相關(guān)情緒的喚醒和對(duì)威脅性刺激的選擇性注意(Icenhour et al.,2015),而前腦島的激活使個(gè)體能夠自動(dòng)對(duì)即將到來(lái)的厭惡刺激進(jìn)行準(zhǔn)備 (Knight,Waters,&Bandettini,2009)。

研究者們同樣使用經(jīng)典條件反射任務(wù)探究個(gè)體無(wú)意識(shí)形成疼痛恐懼的神經(jīng)基礎(chǔ)。該任務(wù)通過(guò)工作記憶等認(rèn)知干擾活動(dòng),讓個(gè)體意識(shí)不到CS與UCS之間的一致性關(guān)系。個(gè)體無(wú)意間建立起CS與UCS的一致性連接,對(duì)CS也做出條件反應(yīng),因此在無(wú)意識(shí)情況下形成疼痛恐懼。通過(guò)測(cè)量此過(guò)程中個(gè)體的大腦活動(dòng)情況,探究個(gè)體無(wú)意識(shí)形成疼痛恐懼的神經(jīng)基礎(chǔ)。無(wú)意識(shí)和有意識(shí)疼痛恐懼形成的神經(jīng)基礎(chǔ)存在著異同。差異性方面,Klucken等人(2009)在無(wú)意識(shí)地條件恐懼形成研究中發(fā)現(xiàn),與沒(méi)有獲得一致性認(rèn)識(shí)組相比,意外獲得一致性認(rèn)識(shí)組具有更強(qiáng)烈的伏隔核激活。Knight等(2009)在疼痛恐懼習(xí)得研究中,通過(guò)閾上和閾下呈現(xiàn)條件刺激操作被試習(xí)得恐懼時(shí)的意識(shí)卷入程度。結(jié)果發(fā)現(xiàn),僅在閾上呈現(xiàn)條件下,被試對(duì)電擊期望的評(píng)定與海馬、海馬旁回以及后扣帶回的激活有關(guān)。相似性方面,Tabbert,Stark,Kirsch和Vaitl(2006)比較了有意識(shí)習(xí)得疼痛恐懼組與無(wú)意識(shí)習(xí)得組,發(fā)現(xiàn)前者的激活腦區(qū)包括中部腹背側(cè)前額葉、顳葉以及頂葉,但是激活水平并不顯著高于無(wú)意識(shí)組。與有意識(shí)形成疼痛恐懼相關(guān)的腦區(qū),如杏仁核、眶額葉皮層、左側(cè)腦島和丘腦等,也與無(wú)意識(shí)形成疼痛恐懼有關(guān)(Knight et al.,2009;Tabbert et al.,2006)。來(lái)自動(dòng)物學(xué)模型的研究也為疼痛恐懼形成的神經(jīng)機(jī)制提供了證據(jù)。研究者使用足底電擊誘導(dǎo)條件性位置回避(shock- induced conditioned place avoidance,S-CPA)模型,發(fā)現(xiàn)僅在注射微量興奮性毒素?fù)p毀大鼠的杏仁核后,S-CPA的程度降低,結(jié)果顯示杏仁核參與疼痛相關(guān)的恐懼和厭惡情緒的產(chǎn)生(高永靜,2004)。無(wú)意識(shí)和有意識(shí)疼痛恐懼形成過(guò)程中,共同且穩(wěn)定激活的腦區(qū)主要在于腦島和杏仁核。因此,腦島和杏仁核是疼痛恐懼形成的重要神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中心。

3 疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)

近年來(lái),研究者們主要采用經(jīng)典條件反射范式和啟動(dòng)范式研究疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響。經(jīng)典條件反射范式通過(guò)CS與UCS的配對(duì)訓(xùn)練,測(cè)量疼痛恐懼對(duì)個(gè)體疼痛知覺(jué)的影響(Klinger et al.,2010;Williams&Rhudy,2007)。啟動(dòng)范式采用聲音、圖片和指導(dǎo)語(yǔ)等方式啟動(dòng)疼痛恐懼,考察疼痛恐懼對(duì)個(gè)體疼痛感受性的影響(Jackson et al.,2005;Kirwilliam&Derbyshire,2008)。在疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的研究中,研究者們常采用的疼痛刺激類(lèi)型包括冷壓痛、溫度刺激、輻射熱和電刺激等。

3.1 對(duì)健康個(gè)體的研究

有研究表明疼痛恐懼程度與疼痛強(qiáng)度呈顯著正相關(guān),即疼痛恐懼程度顯著預(yù)測(cè)了個(gè)體的疼痛感受和報(bào)告的疼痛強(qiáng)度(George,Dannecker,&Robinson,2006;Hirsh,George, Bialosky,&Robinson,2008;張西磊,Jackson,陳紅,楊周,2014),增強(qiáng)了個(gè)體對(duì)疼痛刺激的敏感性和疼痛體驗(yàn)(Parr et al.,2012)。Roelofs等(2004)發(fā)現(xiàn)焦慮、疼痛警惕和疼痛災(zāi)難化作為疼痛恐懼的重要指標(biāo),也與疼痛強(qiáng)度呈正相關(guān)。Ploner,Lee,Wiech,Bingel和Tracey(2010)發(fā)現(xiàn)被試在狀態(tài)-特質(zhì)焦慮(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)與疼痛警惕和覺(jué)知(Pain Vigilance and Awareness Questionnaire,PVAQ)上的得分與其疼痛閾限值呈顯著負(fù)相關(guān),即特質(zhì)焦慮水平和疼痛警惕程度越高的個(gè)體,越傾向于將低強(qiáng)度的熱刺激判斷為疼痛。一項(xiàng)基于疼痛誘導(dǎo)模型的心理結(jié)構(gòu)時(shí)間評(píng)估研究,為疼痛恐懼與疼痛知覺(jué)的正相關(guān)關(guān)系提供了新的證據(jù)。這項(xiàng)研究通過(guò)鍛煉誘發(fā)傷害模型,發(fā)現(xiàn)受傷前的疼痛恐懼得分預(yù)測(cè)了從基線到96小時(shí)的疼痛強(qiáng)度(Parr et al.,2012)。

實(shí)驗(yàn)研究為狀態(tài)性疼痛恐懼促進(jìn)個(gè)體疼痛知覺(jué)提供了證據(jù)。Williams和Rhudy(2007)采用經(jīng)典條件反射范式,以恐懼和快樂(lè)面部表情圖片作為CS,厭惡性電刺激作為UCS,在CS與UCS的配對(duì)訓(xùn)練后,研究發(fā)現(xiàn)被試在恐懼表情面孔條件下的疼痛閾限更低,即被試受到電刺激后手指回縮的時(shí)間更短,表現(xiàn)出痛覺(jué)過(guò)敏(hyperalgesia)反應(yīng)。Wiech等人(2010)通過(guò)口頭指導(dǎo)語(yǔ)啟動(dòng)恐懼情緒,即事先告知被試深灰色圓圈代表威脅位置,在相應(yīng)位置施加輻射熱刺激可能導(dǎo)致皮膚損傷,淺灰色圓圈代表安全位置,在相應(yīng)位置施加輻射熱刺激已經(jīng)過(guò)充分測(cè)定,非常安全。研究結(jié)果表明被試將更多的威脅位置的近閾限刺激評(píng)定為疼痛,對(duì)疼痛強(qiáng)度的評(píng)分更高,體驗(yàn)到的焦慮水平也更高。

但是,也有研究發(fā)現(xiàn)疼痛恐懼降低了個(gè)體對(duì)疼痛刺激的感受性。Rhudy和Meagher(2000)通過(guò)給予被試重復(fù)電刺激啟動(dòng)被試強(qiáng)烈的疼痛恐懼情緒,之后再測(cè)量被試的熱輻射痛閾限(radiant heat pain threshold),即被試從接受熱刺激到感覺(jué)到疼痛(手指回縮)的時(shí)間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組被試的手指回縮反射時(shí)間比控制組的長(zhǎng),表明恐懼情緒降低了個(gè)體對(duì)疼痛刺激的感受性。也有研究表明疼痛恐懼不影響個(gè)體的疼痛知覺(jué)。de Wied和Verbaten(2001)采用帶有疼痛信息的負(fù)性情緒圖片啟動(dòng)疼痛恐懼情緒,測(cè)量疼痛恐懼對(duì)被試感知冷壓痛的影響。研究發(fā)現(xiàn)與疼痛圖片啟動(dòng)條件下忍耐疼痛的時(shí)間相比,非疼痛圖片啟動(dòng)下個(gè)體忍耐疼痛的時(shí)間更長(zhǎng),但是在個(gè)體報(bào)告的疼痛強(qiáng)度上沒(méi)有顯著差異。Jackson等人(2005)通過(guò)給予被試關(guān)于冷壓痛(cold pressor task,CPT)的凍傷信息和安全信息,啟動(dòng)被試對(duì)冷壓痛的威脅性認(rèn)知(即恐懼認(rèn)知)和安全性認(rèn)知,控制組則閱讀疼痛知識(shí)。研究表明疼痛恐懼減少了個(gè)體忍耐疼痛的時(shí)間,但對(duì)個(gè)體報(bào)告所感受到的疼痛強(qiáng)度沒(méi)有影響。Boston和Sharpe(2005)采用口頭告知的方法啟動(dòng)被試對(duì)冷壓任務(wù)的威脅性和安全性認(rèn)知,測(cè)量威脅認(rèn)知對(duì)冷壓痛閾限(即剛感覺(jué)到疼痛所需要的時(shí)間)和忍耐疼痛時(shí)間的影響。研究發(fā)現(xiàn)威脅性疼痛認(rèn)知減少了個(gè)體忍耐疼痛的時(shí)間,但對(duì)疼痛閾限和疼痛強(qiáng)度沒(méi)有影響。

綜上所述,疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響在健康群體中的研究結(jié)果不一。原因可能在于這些研究使用了圖片、口頭敘述、電擊等不同的疼痛恐懼啟動(dòng)方法,誘發(fā)出的疼痛恐懼水平可能不同。有研究者認(rèn)為,適中的疼痛恐懼水平會(huì)增強(qiáng)疼痛知覺(jué),而高疼痛恐懼會(huì)降低個(gè)體對(duì)疼痛的知覺(jué)(呂振勇等,2013)。觀察到疼痛恐懼促進(jìn)了疼痛知覺(jué)的研究,可能是因?yàn)閳D片、口頭敘述等方式誘發(fā)出的是適中的疼痛恐懼水平。觀察到疼痛恐懼降低疼痛知覺(jué)的研究,則可能是因?yàn)橹貜?fù)電刺激誘導(dǎo)出的是高水平的疼痛恐懼(Rhudy&Meagher,2000)。有研究者指出疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響取決于疼痛刺激的類(lèi)型以及刺激的持續(xù)時(shí)間(Jackson,Chen,Iezzi,Yee,&Chen,2014)。因此,研究中使用的不同疼痛刺激類(lèi)型是導(dǎo)致研究結(jié)果不一的重要因素。上述研究中,使用電刺激和輻射熱刺激的研究表明疼痛恐懼對(duì)個(gè)體的疼痛感受性有影響,而使用冷壓痛刺激的研究,均發(fā)現(xiàn)疼痛恐懼不影響個(gè)體的疼痛感受性,但對(duì)個(gè)體的疼痛忍耐力具有顯著影響。

3.2 對(duì)慢性疼痛患者的研究

疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的研究結(jié)果在慢性疼痛患者中較為一致,表現(xiàn)為疼痛恐懼促進(jìn)個(gè)體疼痛知覺(jué)。臨床研究表明,慢性疼痛患者中的高疼痛恐懼者表現(xiàn)出對(duì)疼痛刺激更高的敏感性,報(bào)告更高的疼痛強(qiáng)度、消極情緒和功能喪失程度(Crombez et al.,2013;Peters,Vlaeyen,&van Drunen,2000;Roelofs et al.,2004)。疼痛恐懼增加了患者肌肉緊張和生理喚醒,從而加劇和維持了患者的疼痛感受(Gatchel,Peng,Peters,Fuchs,&Turk,2007;Kirmani,Jehan,& Sanam,2015;Lindstroem,Graven-Nielsen,&Falla,2012)。疼痛恐懼顯著預(yù)測(cè)了纖維肌肉痛患者感受到的疼痛強(qiáng)度(Sánchez,Martínez,Miró,&Medina,2011)。實(shí)驗(yàn)研究中,采用問(wèn)卷測(cè)量的特質(zhì)性疼痛恐懼水平越高的肩痛患者,在冷壓任務(wù)中對(duì)疼痛敏感性越強(qiáng),疼痛恐懼程度與被試報(bào)告的冷壓痛強(qiáng)度呈正相關(guān),與被試忍耐疼痛的時(shí)間和疼痛閾限呈負(fù)相關(guān)(George& Hirsh,2009)。Kirwilliam 和Derbyshire(2008)的研究讓被試需完成以疼痛圖片和中性圖片為材料的點(diǎn)探測(cè)任務(wù),即在疼痛和中性圖片對(duì)呈現(xiàn)后,在疼痛或中性圖片的位置上出現(xiàn)探測(cè)點(diǎn),被試需對(duì)探測(cè)點(diǎn)出現(xiàn)的位置進(jìn)行又快又準(zhǔn)地按鍵反應(yīng),以此啟動(dòng)患者的狀態(tài)性疼痛恐懼情緒,結(jié)合熱刺激探測(cè)任務(wù),考察疼痛恐懼對(duì)慢性疼痛患者疼痛知覺(jué)的影響。結(jié)果表明疼痛恐懼顯著促進(jìn)了患者對(duì)不同溫度下的熱和疼痛刺激的知覺(jué)。

對(duì)慢性疼痛患者的研究表明疼痛恐懼促進(jìn)了慢性疼痛患者的疼痛感受性。研究結(jié)果較一致的原因可能在于,上述第一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究考察的是特質(zhì)性疼痛恐懼對(duì)慢性疼痛患者疼痛感受性的影響。較之實(shí)驗(yàn)室條件下啟動(dòng)的健康個(gè)體的狀態(tài)性疼痛恐懼水平,具有更好的穩(wěn)定性。上述第二項(xiàng)啟動(dòng)疼痛恐懼情緒的研究也發(fā)現(xiàn)疼痛恐懼對(duì)慢性疼痛患者疼痛感受性的促進(jìn),這可能與樣本特征密切相關(guān)。研究者們指出,較之健康個(gè)體,慢性疼痛患者對(duì)疼痛或疼痛線索具有更高的敏感性(Crombez et al.,2013;Kirwilliam&Derbyshire,2008)。另外,目前考察疼痛恐懼影響慢性疼痛患者的疼痛知覺(jué)的實(shí)驗(yàn)研究較少。因此,對(duì)于慢性疼痛患者而言,疼痛恐懼對(duì)個(gè)體在其它疼痛刺激類(lèi)型情況下的感受性是否也有影響尚未可知。

4 疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的神經(jīng)基礎(chǔ)

近幾年,研究者們采用事件相關(guān)電位(eventrelated potential,ERP)和功能磁共振成像(functional Magnetic Resonance Imaging,fMRI)技術(shù),考察了疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的神經(jīng)基礎(chǔ)。ERP研究方面,Lyby,Aslaksen和Flaten(2011)發(fā)現(xiàn)疼痛恐懼與P2成分有關(guān)。N2/P2成分反映了疼痛強(qiáng)度以及個(gè)體對(duì)疼痛的感覺(jué),該成分峰值出現(xiàn)在疼痛刺激施加后的250～350毫秒,與前扣帶回的激活有關(guān),而前扣帶回是加工疼痛情感成分的重要腦區(qū)(Garcia-Larrea,Frot,&Valeriani,2003),也是疼痛過(guò)程中調(diào)節(jié)恐懼回避的特殊區(qū)域(Vogt,2005)。fMRI研究表明,情緒或認(rèn)知影響疼痛感受的過(guò)程與前額葉和扣帶回區(qū)域的結(jié)構(gòu)或功能變化有關(guān)(Elsenbruch,2011),其中疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響與前扣帶回、內(nèi)側(cè)前額皮層和杏仁核有關(guān)(Lumley et al.,2011)。Ochsner等人(2006)發(fā)現(xiàn), 疼痛恐懼在個(gè)體體驗(yàn)疼痛過(guò)程中預(yù)測(cè)了扣帶回前部和后部區(qū)域的激活,當(dāng)疼痛恐懼提高疼痛知覺(jué)時(shí)伴隨著前扣帶回、眶額葉皮層、腦島和海馬區(qū)域的激活(Seifert&Maih?fner,2009)。故疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的神經(jīng)基礎(chǔ)主要在于前扣帶回,及其與前額葉、腦島等區(qū)域的功能連接?？蹘Щ刂胁亢颓澳X島的功能連接反映了個(gè)體對(duì)疼痛的威脅性認(rèn)知,而前額葉區(qū)域的作用可能在于促進(jìn)痛覺(jué)信號(hào)的傳輸 (Wiech et al.,2010)。另一方面,杏仁核通過(guò)改變感覺(jué)皮層的輸入信號(hào)(Zaman,Vlaeyen,van Oudenhove,Wiech,&van Diest,2015),以及通過(guò)眶額葉皮層等腦區(qū)間接調(diào)節(jié)個(gè)體的疼痛知覺(jué)(Pourtois,Schettino,&Vuilleumier,2013),導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)更強(qiáng)的疼痛知覺(jué)。因此,疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的神經(jīng)基礎(chǔ)主要在于杏仁核、腦島、前額皮層和前扣帶回。其中,杏仁核和腦島也是疼痛恐懼形成的關(guān)鍵腦區(qū)。

5 認(rèn)知干預(yù)疼痛恐懼對(duì)疼痛知覺(jué)的影響

降低疼痛恐懼水平能有效改善患者的疼痛體驗(yàn)和功能損傷。臨床慢性疼痛治療中,也將疼痛恐懼作為了治療目標(biāo)(Zale&Ditre,2015)。當(dāng)前較為流行的方法是通過(guò)認(rèn)知干預(yù)降低對(duì)疼痛的過(guò)度恐懼(Linton&Shaw,2011)。最為常用的是認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy,CBT),該方法通過(guò)改變患者不合理的恐懼-回避信念,降低患者過(guò)度的疼痛恐懼和疼痛體驗(yàn),改善患者的日常功能(Zale&Ditre,2015)。在實(shí)驗(yàn)研究中,Vowles和Gross(2003)的研究發(fā)現(xiàn),接受CBT的慢性疼痛患者,其疼痛恐懼情緒和疼痛水平較之治療前均有顯著降低,參與日常工作的能力也得到顯著提高。一項(xiàng)縱向研究表明,經(jīng)過(guò)治療后,患者報(bào)告的疼痛恐懼、疼痛強(qiáng)度、疼痛警覺(jué)和功能損傷水平有顯著降低,而身體活動(dòng)水平顯著提高(Vlaeyen,de Jong,Onghena,Kerckhoffs-Hanssen,&Kole-Snijders,2002)。認(rèn)知再評(píng)價(jià)可以降低被試對(duì)疼痛信息的過(guò)度恐懼,從而改變對(duì)疼痛的感受性。有研究者進(jìn)一步探究了認(rèn)知再評(píng)價(jià)過(guò)程中伴隨著的腦活動(dòng)情況。Ochsner,Bunge,Gross和Gabrieli(2002)發(fā)現(xiàn)當(dāng)被試對(duì)引發(fā)疼痛恐懼的信息進(jìn)行認(rèn)知再評(píng)價(jià)時(shí),內(nèi)外側(cè)前額皮層激活,而杏仁核和內(nèi)側(cè)眶額葉皮層活動(dòng)受到抑制。

另外,降低疼痛恐懼的方法還包括暴露療法、條件反射的消退以及正念導(dǎo)向的恢復(fù)增強(qiáng)療法等。逐步暴露療法是通過(guò)給疼痛相關(guān)刺激建立強(qiáng)度等級(jí),讓患者依等級(jí)逐步暴露在不同刺激情境中,使之產(chǎn)生耐受性,從而逐漸降低患者對(duì)疼痛的過(guò)度恐懼。近年來(lái)也有研究從疼痛恐懼形成的角度入手,通過(guò)條件反射消退個(gè)體對(duì)疼痛信號(hào)的恐懼,即以新的聯(lián)系替代原有的聯(lián)系,通過(guò)在給予中性條件刺激后不伴隨疼痛的非條件刺激,從而降低和消退被試對(duì)疼痛信號(hào)的恐懼(Meulders et al.,2011;Meulders,Vansteenwegen,&Vlaeyen,2012)。以往對(duì)恐懼消退的研究中發(fā)現(xiàn),杏仁核是恐懼習(xí)得和消退的關(guān)鍵腦區(qū)(Greco&Liberzon,2016)。在疼痛相關(guān)恐懼消退的研究中,發(fā)現(xiàn)除了杏仁核,腹內(nèi)側(cè)前額皮層也有顯著激活。杏仁核被認(rèn)為在早期習(xí)得CS與無(wú)UCS連接過(guò)程中起作用,而腹內(nèi)側(cè)前額皮層的作用在于維持疼痛恐懼的消退效果(Phelps,Delgado,Nearing,&LeDoux,2004)。另外,最近發(fā)展出的正念導(dǎo)向的恢復(fù)增強(qiáng)療法(Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement)被認(rèn)為能夠降低慢性疼痛患者對(duì)疼痛的過(guò)度恐懼,引發(fā)患者的積極情緒,治療患者的藥物依賴(lài)(Garland,2014)。在臨床實(shí)踐中,多種療法相結(jié)合能夠起到更優(yōu)化的效果,有研究者將CBT,放松訓(xùn)練和生物反饋三者結(jié)合起來(lái)。CBT可以通過(guò)自我教育降低疼痛恐懼,放松訓(xùn)練和生物反饋可以幫助患者減少肌肉緊張,控制壓力從而降低患者的疼痛感受(Kirmani et al.,2015)。

6 小結(jié)與展望

疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)因被試類(lèi)型、疼痛恐懼的啟動(dòng)方法以及疼痛刺激類(lèi)型而異。疼痛恐懼對(duì)健康群體的疼痛知覺(jué)的影響結(jié)果不一,主要原因與疼痛恐懼的啟動(dòng)方法有關(guān)。重復(fù)電擊誘發(fā)出的高水平疼痛恐懼降低了疼痛感受性,圖片、口頭敘述等方法誘發(fā)出的適度疼痛恐懼水平促進(jìn)了疼痛感受性。在慢性疼痛患者中取得的結(jié)果較為一致,疼痛恐懼促進(jìn)了慢性疼痛患者的疼痛感受性。這與疼痛恐懼的特質(zhì)性和狀態(tài)性,以及慢性疼痛患者的高疼痛敏感性有關(guān)。關(guān)于疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的研究存在著不足,未來(lái)研究需進(jìn)一步考察的內(nèi)容主要集中在以下幾個(gè)方面。

首先,在未來(lái)研究中應(yīng)同時(shí)考慮疼痛恐懼的特質(zhì)性和狀態(tài)性。疼痛恐懼的研究有兩類(lèi)測(cè)量方法。一類(lèi)是特質(zhì)性疼痛恐懼,即把疼痛恐懼作為一種人格特質(zhì),測(cè)量時(shí)使用疼痛恐懼問(wèn)卷(the Fear ofPain Questionnaire-III,FPQ-III)(McNeil&Rainwater,1998;楊周,孟景,Jackson,陳紅,2013)。有研究發(fā)現(xiàn)具有高焦慮特質(zhì)的個(gè)體更容易維持疼痛體驗(yàn),并對(duì)慢性疼痛具有易感性(Tracey,2011)。但也有研究者提出僅是個(gè)體的焦慮敏感性而非焦慮特質(zhì)與其疼痛耐受性存在相關(guān)(Thibodeau,Welch,Katz,&Asmundson,2013)。另一類(lèi)是狀態(tài)性疼痛恐懼,即在特定情境下的疼痛恐懼情緒,通過(guò)個(gè)體的皮膚電反應(yīng)、眨眼驚嚇肌電和心率等生理指標(biāo)加以測(cè)量(Meulders et al.,2012),在實(shí)驗(yàn)室和臨床研究中,兩者可能共同影響個(gè)體對(duì)于疼痛刺激的知覺(jué)。未來(lái)研究應(yīng)同時(shí)考慮特質(zhì)性與狀態(tài)性疼痛恐懼,以及二者之間的相互作用是如何影響個(gè)體加工疼痛信息時(shí)的感受性。

其次,對(duì)疼痛恐懼的評(píng)估應(yīng)更加準(zhǔn)確。在目前的研究中,多采用量表和生理指標(biāo)測(cè)量個(gè)體的疼痛恐懼喚醒程度,量表多是根據(jù)慢性疼痛病人的特點(diǎn)編制的(Suhr&Spickard,2012),對(duì)于一般群體的研究并不能夠完全適應(yīng),并且有研究者認(rèn)為,當(dāng)前使用的測(cè)量疼痛恐懼的量表,其因素結(jié)構(gòu)還存在爭(zhēng)議,并且個(gè)體對(duì)恐懼程度的報(bào)告會(huì)受到主觀因素影響使效度降低(Lumley et al.,2011)。在生理指標(biāo)上,當(dāng)前也沒(méi)有具體標(biāo)準(zhǔn)表示疼痛恐懼的喚醒水平。未來(lái)需要拓展對(duì)疼痛恐懼的測(cè)量方法,以使研究獲得更高的效度。

最后,在研究疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的神經(jīng)機(jī)制上,fMRI技術(shù)的發(fā)展促進(jìn)了疼痛恐懼影響知覺(jué)偏向的研究,腦島、杏仁核、前額皮層和前扣帶回是疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)的重要神經(jīng)基礎(chǔ)。但目前對(duì)此仍存在爭(zhēng)議,因?yàn)樵谔弁纯謶钟绊懱弁粗X(jué)的過(guò)程中,會(huì)產(chǎn)生注意、記憶等認(rèn)知過(guò)程和焦慮等消極情緒并激活相應(yīng)腦區(qū)(孟景,沈林,Jackson,陳紅,2011),所以關(guān)于疼痛恐懼影響疼痛知覺(jué)偏向的神經(jīng)生理機(jī)制還不明晰。此外,當(dāng)前對(duì)疼痛恐懼影響慢性疼痛患者知覺(jué)偏向相關(guān)的神經(jīng)機(jī)制研究幾乎沒(méi)有,有研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛患者與健康人群在神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能上存在一定差異,慢性背痛患者表現(xiàn)出前額葉和前腦島灰質(zhì)的減少,這可能會(huì)影響患者對(duì)痛覺(jué)的感受性(Fritz et al.,2016)。未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步揭示疼痛恐懼影響慢性疼痛病人的疼痛知覺(jué)的神經(jīng)基礎(chǔ)。

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