閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例療效觀察

閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例療效觀察

許益文，鄭勇，白祥軍，石振，李彥武，劉俊，游景揚(yáng)，范江榮，張柘，焦志堅(jiān)

(咸寧市中心醫(yī)院骨科，湖北 咸寧 437100)

摘要：目的 探討閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2010年8月至2013年1月58例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，其中30例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA治療，28例采用股骨近端空心鎖定板。通過(guò)對(duì)比分析兩組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、遠(yuǎn)期優(yōu)良率等。結(jié)果 兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)以及早期活動(dòng)時(shí)間均有顯著性差異(P<0.05)，經(jīng)皮PFNA治療組較優(yōu)；遠(yuǎn)期隨訪兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折能進(jìn)一步降低醫(yī)源性損傷，臨床療效肯定。

關(guān)鍵詞：閉合復(fù)位；抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘；老年患者；轉(zhuǎn)子間骨折

中圖分類(lèi)號(hào)：R681.8

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2015)04-0307-03

收稿日期：(2015-04-28)

隨著我國(guó)邁入老年化社會(huì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折越來(lái)越多見(jiàn)。股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者多合并有其他疾病，其心、肺、肝、腎功能都較差，對(duì)手術(shù)的耐受力明顯減弱，以往多數(shù)采用患肢牽引保守治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，患者需長(zhǎng)期臥床，墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥隨之而來(lái)，大部分患者無(wú)法回歸社會(huì)。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)提高及內(nèi)固定器材的改進(jìn)，越來(lái)越多的老年患者得到了積極手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，并發(fā)癥明顯減少，生活質(zhì)量明顯提高。我科自2010年8月以來(lái)收治的58例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用手術(shù)治療，其中30例采用閉合復(fù)位經(jīng)皮股骨近端螺旋刀片抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘PFNA(proximal femoral nail anti-rotation)治療，28例采用切開(kāi)復(fù)位股骨近端空心鎖定板固定治療，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組58例患者均為閉合性粉碎性股骨轉(zhuǎn)子間骨折。其中男34例，女24例，年齡65~94歲，平均78.5歲。53例患者合并有一種或多種內(nèi)科疾病。受傷原因有：跌傷、高處墜落傷、車(chē)禍傷、重物砸傷等。根據(jù)Evans分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型8例、Ⅲ型25例、Ⅳ型18例、反轉(zhuǎn)子骨折2例。手術(shù)時(shí)間為受傷后3~10d，平均7d，術(shù)前患肢皮牽引或骨牽引。58例患者隨機(jī)分為兩組，經(jīng)皮PFNA組30例，采用股骨近端空心鎖定板組28例，兩組性別、年齡、骨折分型等基本資料比較差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法經(jīng)皮PFNA組：全身麻醉或硬膜外麻醉成功后，取仰臥位，患者放置于牽引床上，常規(guī)消毒鋪巾，“C”臂透視下?tīng)恳贾]合復(fù)位骨折端，取股骨大轉(zhuǎn)子上4~5cm縱向切口[1]，依次切開(kāi)皮膚、皮下闊筋膜，縱向切開(kāi)臀中肌，暴露出股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍前外側(cè)并通過(guò)“C”臂透視正側(cè)位，確定定位針的方向與進(jìn)針點(diǎn)，開(kāi)口器開(kāi)口，順沿開(kāi)口器放置導(dǎo)針于股骨髓腔通過(guò)骨折端直至股骨遠(yuǎn)端，“C”臂透視明確導(dǎo)針在髓腔內(nèi)、骨折對(duì)位對(duì)線可，遠(yuǎn)近端擴(kuò)髓后放置PFNA主釘，拔出導(dǎo)針后鎖定近端及遠(yuǎn)端鎖釘，放置引流管1根，依次縫合各層組織，包扎傷口。

切開(kāi)復(fù)位空心鎖定板組[2]：取股骨近端縱向約15cm切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下闊筋膜、股外側(cè)肌，暴露出股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，復(fù)位骨折塊，外側(cè)放置空心鎖定板，打入股骨頸螺釘?shù)膶?dǎo)針，“C”臂透視位置佳，順延導(dǎo)針擰入股骨頸空心鎖定螺釘，然后依次擰入其它鎖定螺釘，放置1根引流管，依次縫合各層，包扎傷口。

1.3髖關(guān)節(jié)功能評(píng)估本組患者術(shù)后隨訪時(shí)間為8~32個(gè)月，平均24個(gè)月。參考Harris評(píng)分[3]標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疼痛、下肢畸形、活動(dòng)度評(píng)分，優(yōu)90~100分、良80~89分、中70~79分、差<70分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

PFNA組與切開(kāi)復(fù)位空心鎖定板組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及優(yōu)良率比較見(jiàn)表1，可見(jiàn)PFNA組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后住院天數(shù)，早期活動(dòng)時(shí)間均明顯優(yōu)于鎖定板組(P<0.05)。PFNA組術(shù)后1例發(fā)生肺部感染，經(jīng)過(guò)積極抗感染、霧化、拍背鼓勵(lì)咳嗽等處理后好轉(zhuǎn)。切開(kāi)復(fù)位空心鎖定板組術(shù)后有5例出現(xiàn)患肢遠(yuǎn)端腫脹疼痛，通過(guò)消腫抗血栓治療后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)肺部感染，1例出現(xiàn)尿路感染，都經(jīng)過(guò)積極治療后好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。遠(yuǎn)期隨訪兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)及優(yōu)良率對(duì)比分析

與鎖定板組比較，*P<0.05

3討論

臨床上股骨轉(zhuǎn)子間骨折以老年人較為多見(jiàn)，且有逐年增加的趨勢(shì)，而這些老年患者多合并有一種或多種內(nèi)科疾病，患者耐受手術(shù)的能力下降，在治療方法的選擇上也更傾向于保守治療。近年來(lái)，隨著醫(yī)療的發(fā)展、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技能的提高、內(nèi)固定器材的改進(jìn)，許多老年患者能夠采取手術(shù)治療，并且獲得良好效果。從2010年8月以來(lái)，我科采用閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA固定的方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折30例，通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪，其優(yōu)良率達(dá)90.0%。

PFNA的優(yōu)點(diǎn)[4]：①主釘近端設(shè)計(jì)成6°的外翻角度，使進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)而非梨狀窩，對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)及股骨頸血供影響較?。欢掖筠D(zhuǎn)子頂點(diǎn)在體表定位較為容易，這也是閉合復(fù)位經(jīng)皮插入PFNA的必要條件。②PFNA股骨頸螺釘遠(yuǎn)端為螺旋刀片，通過(guò)打壓進(jìn)入股骨頸，使得螺釘與骨質(zhì)充分壓配，防止骨質(zhì)丟失，增加螺釘周?chē)敲芏龋峁┳畲蟀殉至?，減少切割；螺旋刀片切面為四方形，可有力的抗旋轉(zhuǎn)；主釘與股骨頸螺旋刀片之間亦有抗旋轉(zhuǎn)作用。③PFNA主釘遠(yuǎn)端采用了凹槽設(shè)計(jì)，既方便主釘?shù)牟迦?，又減少了局部應(yīng)力集中，能有效降低術(shù)后股骨干骨折發(fā)生率。④遠(yuǎn)端鎖定釘離主釘尖端有一定距離，能避免主釘尖端處應(yīng)力過(guò)度集中導(dǎo)致骨折。⑤PFNA為髓內(nèi)固定，縮短了應(yīng)力力臂，即使股骨小轉(zhuǎn)子或內(nèi)側(cè)壁骨折也能提供良好的穩(wěn)定，防止髖內(nèi)翻。

采用閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA治療方法的注意事項(xiàng)[5]：①術(shù)前采用皮牽引或骨牽引，術(shù)中使用牽引床，使股骨轉(zhuǎn)子間骨折先行復(fù)位，避免通過(guò)PFNA來(lái)復(fù)位骨折。②進(jìn)釘點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍偏前偏外側(cè)，前中1/3，此處大轉(zhuǎn)子頂端有一骨性平坦區(qū)，利于進(jìn)導(dǎo)針；若股骨外側(cè)壁骨折或不穩(wěn)定，可適當(dāng)內(nèi)移進(jìn)釘點(diǎn)。③正位“C”臂影像股骨頸導(dǎo)針應(yīng)位于股骨頸中下1/3，股骨頸螺旋刀片應(yīng)位于應(yīng)力骨小梁處，側(cè)位“C”臂影像螺旋刀片位于股骨頸中間。④正側(cè)位“C”臂影像螺旋刀片頂點(diǎn)離股骨頭下0.5~1cm，即尖頂距(tip-apex distance，TAD)其和<2.5cm。⑤選用的PFNA比股骨髓腔小1mm，盡量用手逐漸推入主釘，避免暴力，以免引起股骨外側(cè)壁崩解或股骨干骨折。

與股骨近端空心鎖定板的比較：老年患者骨質(zhì)疏松，一般內(nèi)固定系統(tǒng)容易松動(dòng)脫落，致內(nèi)固定失敗。鎖定板能使螺釘與鋼板自行鎖定，使內(nèi)固定物成為整體，不容易松動(dòng)退釘，較為適用于骨質(zhì)疏松的患者。股骨近端空心鎖定板其股骨頸螺釘為空心，可先行打入導(dǎo)針確定方向后再擰入螺釘，提高了股骨頸螺釘置入的準(zhǔn)確率，縮短了手術(shù)時(shí)間，且股骨近端空心鎖定板可通過(guò)切開(kāi)復(fù)位或采用MIPPO技術(shù)固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折，能利用螺釘固定小轉(zhuǎn)子，增加股骨內(nèi)側(cè)壁的穩(wěn)定性。但股骨近端空心鎖定板為偏心固定，力矩較長(zhǎng)，不利于患者早期活動(dòng)或負(fù)重，患者多為老年，骨質(zhì)疏松較重，螺釘容易切割出股骨頸，引起髖內(nèi)翻。不適用于反轉(zhuǎn)子間骨折[5]。通過(guò)對(duì)比研究，PFNA與股骨近端空心鎖定板在優(yōu)良率上無(wú)明顯差異，但在手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后恢復(fù)等方面，PFNA優(yōu)于鎖定板。

PFNA的不足[6]：①閉合復(fù)位是通過(guò)軟組織的合頁(yè)作用復(fù)位股骨轉(zhuǎn)子間骨折，難以達(dá)到解剖復(fù)位。②對(duì)于股骨大轉(zhuǎn)子粉碎的病例，PFNA進(jìn)釘點(diǎn)難以準(zhǔn)確定位。③插入主釘可能引起股骨近端外側(cè)壁爆裂性骨折，骨折塊分離。④插入主釘過(guò)程需內(nèi)收髖關(guān)節(jié)，可能引起髖內(nèi)翻。⑤肥胖患者插入PFNA較為困難。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是一種微創(chuàng)的治療方法[7]，術(shù)中損傷小，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后固定穩(wěn)定，骨折愈合佳，患者容易耐受，減少了患者因骨折長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的并發(fā)癥，降低了致殘致死率[8]。通過(guò)遠(yuǎn)期隨訪觀察，PFNA適用于老年骨質(zhì)疏松患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。

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