螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤對合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白的影響 *

螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤對合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者尿微量白蛋白的影響*

*基金項目：湖北省教育廳科學技術(shù)研究項目(B2013066)

柯簫韻1，2，朱忠梁3，孫小瓊1，石云瓊3，翟海龍1

(1.湖北理工學院醫(yī)學院，湖北 黃石 435003；2.湖北省重點實驗室腎臟疾病發(fā)生與干預中心；

3.黃石市中心醫(yī)院檢驗中心)

摘要：目的 探討螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤治療合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者的臨床價值。方法 將合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者64例，隨機分為觀察組和對照組，每組均32例，對照組單用雷公藤，觀察組在對照組基礎上加用小劑量螺內(nèi)酯，療程4個月后，比較并分析兩組患者的尿白蛋白水平和血肌酐濃度等指標。結(jié)果 兩組患者治療后尿白蛋白水平較治療前均明顯好轉(zhuǎn)；治療后觀察組的尿白蛋白水平較對照組明顯減輕，兩者差異有統(tǒng)計學意義(Р<0.05)。結(jié)論 螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤較單用雷公藤更能降低合并亞臨床甲減的早期2型糖尿病腎病患者的尿蛋白水平。

關鍵詞：亞臨床甲減；糖尿病腎?。荒蛭⒘堪椎鞍?/p>

中圖分類號：R587.2

文獻標識碼：B

文章編號：2095-4646(2015)04-0296-03

收稿日期：(2015-03-10)

2型糖尿病(T2DM)和亞臨床甲減(SCH)是臨床上最為常見的內(nèi)分泌代謝性疾病。SCH是指血清FT3、FT4在正常范圍內(nèi)，血清TSH升高，而且沒有典型的甲狀腺功能減退癥臨床表現(xiàn)者。2型糖尿病腎病(T2DN)是糖尿病常見的慢性血管并發(fā)癥，臨床上其病死、病殘率較高。在T2DM患者中，甲狀腺功能異常較為多見，其發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，并且主要表現(xiàn)為SCH。目前，臨床上T2DN患者的尿白蛋白水平是反映療效的重要指標之一。本研究旨在通過觀察螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤與單用雷公藤對合并SCH的早期T2DN患者尿微量白蛋白的治療效果，探討螺內(nèi)酯聯(lián)合雷公藤在治療合并SCH的早期T2DN患者的臨床價值。

1資料與方法

1.1診斷標準糖尿?。?999年WHO推薦的2型糖尿病診斷標準；糖尿病腎病(DN)：Mogensen診斷DN的標準；SCH：血清TSH>4.0mIU/L，F(xiàn)T3、FT4水平在正常范圍內(nèi)，甲減臨床癥狀不明顯。

1.2研究對象選擇2012年6月至2014年2月我院附屬醫(yī)院住院和門診的早期T2DN患者(300 mg/d>尿微量白蛋白排泄率(UAER)≥30mg/d)，經(jīng)甲狀腺功能檢查，發(fā)現(xiàn)合并SCH者69例，其中5人不愿簽署實驗知情同意書，余下64例患者均為本研究對象，所有64例患者均排除腎臟原發(fā)病變和感染、發(fā)熱等可導致蛋白尿增加的其他疾病和因素；均排除既往明確甲狀腺疾病史、曾服用或正在服用導致甲狀腺功能低下的藥物以及因靶腺軸病變導致的繼發(fā)性甲減。隨機分為對照組和觀察組，每組32例。兩組患者年齡、性別、實驗前空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、糖尿病病程、血清TSH、FT3、FT4等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.3治療方法兩組患者均進行糖尿病綜合治療，主要包括糖尿病教育、糖尿病飲食、運動療法、血糖監(jiān)測、藥物降糖、降壓等，患者空腹血糖及血壓基本控制在正常范圍內(nèi)；根據(jù)臨床表現(xiàn)和甲狀腺功能檢查結(jié)果，對亞甲減患者采用左甲狀腺素鈉替代療法：優(yōu)甲樂片(德國默克公司生產(chǎn))，從小劑量6.25μg/24h開始，最大量不超過50μg/24h，TSH恢復正常后服用維持量。對照組單用雷公藤多甙片(上海復旦復華藥業(yè)有限公司生產(chǎn))20mg/次，口服，3次/d，觀察組在對照組的基礎上加用螺內(nèi)酯(杭州民生藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn))，20mg/d，口服，1次/d。療程4個月。

1.4觀察指標與檢測方法實驗前后分別檢測兩組患者的24h尿微量白蛋白(24hUAlb)、血清肌酐，血清TSH，不定期檢測血鉀。準確留取受試對象24h尿量，采用放射免疫法測定并計算24hUAlb。采用全自動生化分析儀測定血清肌酐(Scr)和血鉀，TSH、FT3、FT4采用化學發(fā)光法測定。

2結(jié)果

療程4個月后，比較并分析兩組患者的尿白蛋白水平和血肌酐濃度等指標。兩組患者治療后尿白蛋白水平和TSH較治療前均明顯好轉(zhuǎn)；治療后觀察組的尿白蛋白水平較對照組明顯減輕，兩者差異有統(tǒng)計學意義(Р<0.05)；兩組患者治療前后Scr差異無統(tǒng)計學意義(Р>0.05)；治療后兩組患者TSH比較差異不明顯(Р>0.05)。見表2。兩組患者試驗期間及試驗后均未發(fā)生高鉀血癥，對照組出現(xiàn)2例低血糖反應，觀察組發(fā)生1例低血糖反應。

表2　兩組患者治療前后24h尿微量白蛋白、血清肌酐和TSH比較

與同組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3討論

2型糖尿病患者合并甲功異常率為14.2%，其中亞甲減者居多為12.5%，是健康體檢者的3.8倍[1]。亞甲減可促進糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展，其機制可能有：甲狀腺激素可以促進腎臟生長發(fā)育及維持其功能，甲狀腺激素不足可引起外周阻力增加和腎內(nèi)血管收縮，導致腎臟有效循環(huán)血量減少，促進腎損害進一步加重；其次研究證實[2]，TSH升高可造成血脂紊亂、高血凝狀態(tài)、血流動力學異常及內(nèi)皮功能損傷，加速腎動脈粥樣硬化。另一方面，糖尿病患者易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，其機理可能與下列因素有關，糖尿病出現(xiàn)的高血糖等代謝紊亂可影響甲狀腺激素的代謝；糖尿病患者血液中酸性代謝產(chǎn)物增加，可抑制甲狀腺結(jié)合球蛋白的合成和T4向T3的轉(zhuǎn)化。

糖尿病腎病是2型糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，而蛋白尿是糖尿病腎病發(fā)展的一種獨立危險因素，直接干預蛋白尿水平是目前臨床上治療糖尿病腎病的主要方法之一[3]。糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展有多種因素參與，高血糖、血流動力學改變等多種致病因素參與DN的發(fā)生和發(fā)展。長期的高血糖易造成血管內(nèi)皮細胞的損傷，進而激活腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAAS)[4]，其中RAAS系統(tǒng)異?；罨湍I小球動力學異常是關鍵因素。醛固酮(ALD)是RAAS活化異常造成糖尿病患者腎臟損害的重要介導物質(zhì)，它通過改變腎小球血流動力和直接作用于腎臟固有細胞，誘導腎組織局部細胞因子CTGF等的表達，促進腎組織的纖維化。螺內(nèi)酯(SPI)是一種非選擇性(ALD)受體拮抗劑，能和ALD競爭結(jié)合ALD受體，進而抑制ALD的損腎作用，降低糖尿病腎病患者的尿蛋白水平。

同時，也有研究發(fā)現(xiàn)[5]，足細胞能維持腎小球濾過膜正常結(jié)構(gòu)和功能，其裂孔隔膜上的nephrin等是腎小球濾過膜選擇性濾過的關鍵，足細胞的損傷及其異常表達與尿蛋白水平呈正相關[6]。雷公藤多甙提取于中藥雷公藤植物，環(huán)氧二萜內(nèi)酯化合物是其主要成分，常用于治療慢性腎炎。它可以直接抑制heymann腎炎大鼠足細胞融合和抑制足細胞損傷，能促進nephrin等裂孔膜關鍵分子的正常表達。 而nephrin等裂孔膜蛋白分子的表達水平與尿蛋白程度呈負相關[7]。

本研究顯示，小劑量的SPI與雷公藤多甙聯(lián)合治療合并亞甲減的早期糖尿病腎病，可明顯降低患者的尿蛋白水平，其臨床療效優(yōu)于單用雷公藤多甙，但兩組患者均出現(xiàn)1~2例低血糖反應，可能與甲減患者甲狀腺激素水平降低、胰島素降解減慢、敏感性增強、腸道葡萄糖吸收減慢、血糖及糖耐量曲線減低有關[8]。

參考文獻：

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[8]付秀立，趙湜，毛紅，等.老年2型糖尿病合并亞臨床甲狀腺功能減退癥患者血管舒張功能的影響因素研究[J]．中國全科醫(yī)學，2013，16(8)：2674