以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中的應(yīng)用

秦明芳

【摘 要】分析以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法及其特征以及以該教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)用的優(yōu)勢，提出以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)用的具體教學(xué)措施，并進(jìn)行反思與總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法 護(hù)理臨床技能 培訓(xùn)

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2015）11C-0191-02

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以學(xué)生為中心，以問題為導(dǎo)向，圍繞病例進(jìn)行的討論式教學(xué)形式，包括提出問題、建立假設(shè)、收集材料、論證假設(shè)和總結(jié)5個基本環(huán)節(jié)。循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EBM），指在診療過程中當(dāng)，需要全面系統(tǒng)地搜集、整理和使用所獲得的最佳的相關(guān)文獻(xiàn)依據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師的專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，對患者的價值和意愿進(jìn)行考慮，做出合理的臨床決策，即制訂、施行有科學(xué)依據(jù)的診斷以及治療計劃的過程。在護(hù)理本科和護(hù)理碩士研究生的護(hù)理臨床技能培訓(xùn)，采用PBL+EBM的教學(xué)法可以獲得臨床教學(xué)效率高、學(xué)生掌握快、教學(xué)成果優(yōu)異的效果。因此，本文試分析PBL+EBM教學(xué)法及其特征以及以該教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)用的優(yōu)勢，提出PBL+EBM教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)用的具體教學(xué)措施，并進(jìn)行反思與總結(jié)。

一、PBL+EBM教學(xué)法及其特征

PBL+EBM一方面能激起學(xué)生的學(xué)習(xí)興致，培養(yǎng)學(xué)生獨立思考以及解決問題的能力，另一方面能夠讓學(xué)生帶著問題參與教學(xué)，能夠激起學(xué)生學(xué)習(xí)的探索性、主動性。

PBL+EBM教學(xué)法具有如下特征：（1）問題的特點與重要作用，問題的情景是真實的，與現(xiàn)實生活息息相關(guān)，能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)不斷進(jìn)展。（2）學(xué)生在教學(xué)中的特點：以學(xué)習(xí)小組為單位，主動對研究的對象提出問題并獨立搜集治療、解決問題，充分發(fā)揮主觀能動性。（3）教師在教學(xué)中的特點：在教學(xué)過程中的起教練、引導(dǎo)、輔助、合作、協(xié)調(diào)的作用。

使用PBL+EBM教學(xué)法，讓護(hù)生身臨其境直接面對需要解決的問題，有利于調(diào)動學(xué)生的主觀能動性、積極性和創(chuàng)造性，變原來的被動接受知識變?yōu)橹鲃铀伎肌⒙?lián)系實際、靈活使用所學(xué)到的知識，這可以提高學(xué)生人際交往能力和語言表達(dá)能力。學(xué)生通過學(xué)習(xí)，形成在這種新的學(xué)習(xí)方法，在以后的工作上就會習(xí)慣于使用最好的方式解決新問題，這是真正讓學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)。同時，教師通過使用PBL+EBM教學(xué)法，可以拓展自己的教學(xué)視野，也能指導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮自己長處，做到因材施教，教學(xué)相長。

二、PBL+EBM教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)用的優(yōu)勢

PBL教學(xué)和EBM教學(xué)都以需要解決的問題做作為基礎(chǔ)，目的都是促使學(xué)生學(xué)會自主學(xué)習(xí)。把EBM的教學(xué)理念引入到PBL教學(xué)法中，將更加有益于學(xué)生準(zhǔn)確運(yùn)用研究證據(jù)探討，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的時候，也能夠掌握科學(xué)的臨床思維方法，是一種新的思維方式和解決問題的方法。PBL教學(xué)法是一種啟發(fā)性的教育方式，它的基礎(chǔ)是臨床問題，先導(dǎo)是具體病例，主體是護(hù)理學(xué)生，導(dǎo)向是教師。它把復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識以“疾病”鏈接起來，將與其相關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和臨床技能、知識進(jìn)行聯(lián)系和重新整合，使得護(hù)理學(xué)生能夠在短時間內(nèi)學(xué)習(xí)到臨床問題背后的科學(xué)知識，這樣一方面可以激發(fā)學(xué)習(xí)的學(xué)習(xí)熱情，從而提高學(xué)習(xí)效率，另一方面還可以提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，可以說這是培養(yǎng)現(xiàn)代護(hù)理人才最有效途徑之一。在臨床技能培訓(xùn)中也發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)模式有助于幫助學(xué)生掌握操作技能，可以提高護(hù)生的綜合能力，在這個過程中，護(hù)理技能教學(xué)和臨床實踐之間的距離被明顯縮短了。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法在縮小課堂教學(xué)與臨床實習(xí)教學(xué)之間的距離中發(fā)揮了很大的作用，最好的臨床科研成果和個人的臨床經(jīng)驗和病人將被綜合考慮以滿足患者對現(xiàn)代護(hù)理的更高的標(biāo)準(zhǔn)要求。EBM教學(xué)法通過實踐改變了護(hù)理學(xué)生的臨床思維方式，使他們真正掌握了在臨床上學(xué)習(xí)的方法，增強(qiáng)了護(hù)理學(xué)生的臨床評判思維能力，同時使護(hù)理學(xué)生學(xué)會了主動學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)，不斷提高自身科研水平。

PBL教學(xué)的核心內(nèi)容是臨床問題的解決，在學(xué)習(xí)的過程中，能夠充分鍛煉學(xué)生解決實際臨床問題的能力。而循證護(hù)理的理念，就是以提出問題、搜集材料證據(jù)、評價證據(jù)、運(yùn)用證據(jù)、解決問題為主要步驟，最終的落腳點也是實際問題的解決。因此，將PBL和EBM兩種教學(xué)方法聯(lián)系起來，運(yùn)用于護(hù)理技能培訓(xùn)過程中能夠相得益彰。用PBL與循證醫(yī)學(xué)教學(xué)理論進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)，對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)和合作意識、提高溝通能力有很大幫助。

三、PBL+EBM教學(xué)法在護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中應(yīng)用的具體教學(xué)措施

（一）培訓(xùn)方法

筆者根據(jù)多年護(hù)理技能培訓(xùn)經(jīng)驗，聯(lián)系PBL+EBM教學(xué)法的特點，概括歸納出一套護(hù)理技能培訓(xùn)方式：第一，向參加培訓(xùn)的護(hù)生集中介紹PBL+EBM教學(xué)方式的意義和操作過程。第二，將參加培訓(xùn)的同學(xué)以學(xué)習(xí)小組的形式分組，每組5-8人。第三，每組學(xué)生分管一個臨床病人。第四，學(xué)生需要根據(jù)分管到的病人的相關(guān)情況（包括病史、臨床癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等）進(jìn)行小組討論，提出該病人需要解決的問題。第五，學(xué)生圍繞所提出的問題，通過文獻(xiàn)工具尋找解決該問題的最好的臨床證據(jù)，相應(yīng)工具有：計算機(jī)檢索Cochrane 圖書館、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、VIP 數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMBASE、Web of Science、CENTRAL數(shù)據(jù)庫搜索與問題有關(guān)的材料。第六，收集相關(guān)具有可靠性和應(yīng)用價值的判斷依據(jù)。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)臨床研究證據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)可以分成五個層次（可靠性逐級下降）：一級，即全部隨機(jī)對照試驗（RCT）的評價體系分析；二級，即單個樣本量充足的 隨機(jī)對照試驗；三級，即一個控制組，但不使用隨機(jī)方式分組的研究；四級，即無對照組；五級，即專家意見。最后，從上述方法發(fā)現(xiàn)一級的臨床研究的證據(jù)6個。第七，結(jié)合病人的具體情況和醫(yī)生臨床專業(yè)知識，對搜集結(jié)果運(yùn)用RevMan5.2軟件進(jìn)行 Meta分析，將現(xiàn)有最佳的結(jié)果應(yīng)用到患者診斷及診療決策中。

（二）教師根據(jù)學(xué)生水平進(jìn)行引導(dǎo)

實行PBL+EBM的教學(xué)模式后，教師將告別以往傳統(tǒng)教學(xué)的模式，即在教學(xué)的過程中不再以教師講解和操作為主，而是將發(fā)言和操作的主動權(quán)交給學(xué)生，激發(fā)學(xué)生自學(xué)能力。

1.學(xué)生水平不同。護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中主要面對的學(xué)生有護(hù)理本科、護(hù)理碩士研究生，這兩類學(xué)生在知識水平和科研能力完全不同。護(hù)理本科在大學(xué)時期完成了護(hù)理學(xué)的基本理論學(xué)習(xí)，但是沒有經(jīng)歷太多臨床，可以說臨床技能比較欠缺。而且護(hù)理本科對科研能力的要求比較低，所以學(xué)生查閱文獻(xiàn)和分析文獻(xiàn)的能力非常有限。對他們的培訓(xùn)主要偏重臨床操作技能的掌握，讓他們明白臨床操作的意義和注意事項。而護(hù)理碩士研究生則不同，他們有的是經(jīng)歷了一年的臨床輪轉(zhuǎn)實習(xí)，對各科室各病種護(hù)理方式都比較熟悉，有的則是工作數(shù)年后再重回學(xué)校攻讀碩士研究生，他們對臨床護(hù)理操作可以說非常熟練。再通過研究生階段的學(xué)習(xí)護(hù)理碩士研究生比護(hù)理本科生多的不僅僅是對臨床的熟悉，更是一定的科研能力，所以護(hù)理碩士研究生的技能培訓(xùn)任務(wù)是在鞏固臨床操作的基礎(chǔ)上，提升他們的科研能力，促使他們主動發(fā)現(xiàn)臨床上的問題并通過查閱文獻(xiàn)或者進(jìn)行相關(guān)實驗進(jìn)行提高。

2.學(xué)生水平不等提問的深度不同。護(hù)理本科的學(xué)生的知識面多以課本為主，科研能力有限，在臨床技能培訓(xùn)中給他們的問題就不能太深入，以偏重臨床操作為主。例如，給他們的問題可以是“留置針穿刺時對血管有何要求？ 有哪些注意事項和有何技巧？”“糖尿病病人日常護(hù)理有哪些注意事項？”“腰椎間盤突出癥病人中藥燙療的操作方法是什么？注意事項有那些？”等。而護(hù)理碩士研究生的知識面相對廣，同時具有一定的科研能力，對護(hù)理學(xué)的國內(nèi)外研究進(jìn)展有一定了解。對他們進(jìn)行提問時則可結(jié)合現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的先進(jìn)研究進(jìn)展進(jìn)行提問，促使其進(jìn)一步研究。如可以問他們“為提高靜脈穿刺成功率國內(nèi)外有哪些最新研究？”“阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷在冠狀動脈旁路移植術(shù)后對抗血小板的臨床效果如何？”“斜扳法對腰椎間盤突出癥患者的治療效果如何？”等。

3.學(xué)生水平不同引導(dǎo)方式不同。護(hù)理專業(yè)的本科學(xué)生，科研方面的知識相對缺乏，也不能像研究生一樣熟練掌握各種查閱文獻(xiàn)的技巧。教師針對他們的特點，可以指導(dǎo)他們閱讀一些相對顯淺的文獻(xiàn)、著作，也可以教師先收集有關(guān)文獻(xiàn)，然后對文獻(xiàn)資料的內(nèi)容進(jìn)行概括后再給本科學(xué)生進(jìn)行查閱學(xué)習(xí)，由本科學(xué)生再對材料進(jìn)行進(jìn)一步濃縮和概括。學(xué)生以小組為單位進(jìn)一步對濃縮概括的文獻(xiàn)材料加以總結(jié)形成答案。教師通過這種方法促使學(xué)生學(xué)會自己思考和匯總材料，同時也促進(jìn)學(xué)生科研思維的形成，激發(fā)學(xué)生進(jìn)一步學(xué)習(xí)的渴望。學(xué)生通過這樣的方式掌握好臨床知識，也可以學(xué)到一些專業(yè)著作、文獻(xiàn)的閱讀方法。而護(hù)理碩士研究生通過多年的學(xué)習(xí)知識框架比較完整，對他們的要求不能僅僅停留在掌握臨床技能上，還需要對他們科研能力進(jìn)行培養(yǎng)。因此，要求研究生在針對問題進(jìn)行文獻(xiàn)資料收集的時候能夠充分利用各類資源，所有科研常用的文獻(xiàn)資料收集方法都可以鼓勵他們?nèi)ミ\(yùn)用。最后學(xué)生在小組內(nèi)對所收集到的材料進(jìn)行分析、提煉、總結(jié)，形成問題的答案。在討論過程中，教師不參與討論，以培養(yǎng)學(xué)生的獨立研究能力。這樣可以培養(yǎng)護(hù)理碩士研究生的科研能力，提高他們的科研水平。

四、反思與總結(jié)

傳統(tǒng)的護(hù)理臨床技能培訓(xùn)方法是教師按培訓(xùn)大綱要求，帶領(lǐng)學(xué)生在示教室對著模型進(jìn)行護(hù)理技能培訓(xùn)。雖然具有知識系統(tǒng)框架完整、培訓(xùn)速度快的優(yōu)點，但是在整個過程中，學(xué)生是被動接受知識，很多時候并不能完全掌握好臨床技能的操作要領(lǐng)，而且整個過程知識大半是單向傳輸，這樣就降低了護(hù)生學(xué)習(xí)主動性和積極性，并不能提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。而將PBL+EMB的教學(xué)法運(yùn)用到護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中，直接將培訓(xùn)地點放在病房，學(xué)生面對的不再是冷冰冰的教學(xué)道具，而是活生生的病人，這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)時會不自主地融入到現(xiàn)實的護(hù)理情境，切身實地感受護(hù)理工作，從而進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)問題、查閱資料、解決問題。這使得整個過程印象深刻，對臨床技能的掌握也更加扎實。

通過筆者多年運(yùn)用PBL+EMB教學(xué)進(jìn)行護(hù)理臨床技能培訓(xùn)中發(fā)現(xiàn)，采用與傳統(tǒng)培訓(xùn)方式有別的PBL+EMB教學(xué)法，可以促進(jìn)護(hù)理本科學(xué)生臨床技能水平明顯提高，同時也能初步培養(yǎng)他們的科研思維，而護(hù)理碩士研究生的臨床技能水平在得到鞏固的同時其科研水平也得到了一定提升和鞏固?？梢哉f，PBL+EMB教學(xué)法在護(hù)理臨床技能的培訓(xùn)中是切實有效的。同時，該教學(xué)法的運(yùn)用對教師水平也提出了要求，教師必須與時俱進(jìn)，在本身具有扎實的臨床護(hù)理操作技能功底的同時，也需要時刻關(guān)注護(hù)理學(xué)發(fā)展動向，這樣才能更好地做好護(hù)理臨床技能培訓(xùn)，培養(yǎng)更高質(zhì)量的護(hù)理人才。

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【基金項目】廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院院級教學(xué)研究項目（RKP201039）

（責(zé)編 何田田）