公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的困境分析

魏愛翔

摘 要：全面預(yù)算管理是預(yù)算管理改革的重要內(nèi)容，也是落實(shí)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》。加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理的主要措施。但目前公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理中仍存在很多問題，未達(dá)到預(yù)期的效果。所以文章旨在對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的困境進(jìn)行分析，探索擺脫目前困境的方法，使公立醫(yī)院全面預(yù)算管理發(fā)揮其應(yīng)有的效用。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 全面預(yù)算 財(cái)政部門預(yù)算 困境

中圖分類號(hào)：F234 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2015）12-284-02

一、前言

全面預(yù)算管理是預(yù)算管理改革的重要內(nèi)容，也是落實(shí)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》、加強(qiáng)醫(yī)院預(yù)算管理的主要措施。財(cái)政部門和衛(wèi)計(jì)委（衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）為了推進(jìn)全面預(yù)算管理工作，制定了一系列的管理辦法，并取得了一定的成效。但目前公立醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理中仍存在很多問題，未達(dá)到預(yù)期的效果。所以本文旨在對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的困境進(jìn)行分析，探索擺脫目前困境的方法，使公立醫(yī)院全面預(yù)算管理發(fā)揮其應(yīng)有的效用。

二、公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的困境分析

1.全面預(yù)算管理工作重視程度不足。醫(yī)院管理層大多是醫(yī)、教、研領(lǐng)域的專家、教授，并不精通財(cái)務(wù)，不了解全面預(yù)算管理的重要性。雖然2012年后實(shí)施新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》，要求三級(jí)甲等醫(yī)院必須設(shè)置總會(huì)計(jì)師，也成為等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的重要標(biāo)準(zhǔn)，但大多數(shù)醫(yī)院只給頭銜，不賦予同等的權(quán)利和義務(wù)，總會(huì)計(jì)師一職形同虛設(shè)，使得全面預(yù)算管理工作流于形式。預(yù)算編制有很大的隨意性，甚至將預(yù)算管理與財(cái)務(wù)預(yù)算等同起來，未能充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院職能部門和醫(yī)療部門的積極性和參與性，使預(yù)算編制與實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況相差很大，預(yù)算執(zhí)行過程中，預(yù)算調(diào)整頻繁，使預(yù)算在醫(yī)院管理中未起到其應(yīng)有的作用。

2.全面預(yù)算內(nèi)容不完整。根據(jù)對(duì)部分醫(yī)院的走訪和調(diào)研，全額補(bǔ)助的公立醫(yī)院每年的預(yù)算根據(jù)財(cái)政部門下發(fā)的要求，適當(dāng)結(jié)合往年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行編制，導(dǎo)致預(yù)算層級(jí)僅停留在院級(jí)預(yù)算，而沒有進(jìn)行到科級(jí)層面預(yù)算。差額補(bǔ)助的公立醫(yī)院除每年按照財(cái)政部門報(bào)送財(cái)政預(yù)算，同時(shí)要編制院內(nèi)預(yù)算。以新疆為例，2014年以前新疆財(cái)政部門預(yù)算的收入僅報(bào)送財(cái)政補(bǔ)助收入，2014年后財(cái)政預(yù)算為了保證預(yù)算的完整性，把事業(yè)收入和其他收入預(yù)算納入財(cái)政預(yù)算，雖然預(yù)算報(bào)送結(jié)構(gòu)上保證了預(yù)算的完整性，但與財(cái)政部門預(yù)算最初編制的目的相違背，財(cái)政部門預(yù)算編制的目的是監(jiān)測(cè)財(cái)政資金的使用情況，而差額公立醫(yī)院?jiǎn)挝坏氖聵I(yè)收入和其他收入是根據(jù)權(quán)責(zé)發(fā)生制確認(rèn)，與財(cái)政補(bǔ)助收入不同，存在非貨幣性收入。如何解決這一矛盾，就需要財(cái)政預(yù)算在內(nèi)容上進(jìn)一步完善和細(xì)化。

院內(nèi)預(yù)算每個(gè)公立醫(yī)院的管理水平不同，達(dá)到的層級(jí)和涵蓋的預(yù)算內(nèi)容也不同，醫(yī)院全面預(yù)算管理的內(nèi)容一般包括業(yè)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算和投資決策預(yù)算三大部分。其中，業(yè)務(wù)預(yù)算是規(guī)劃和控制未來時(shí)期的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)及由此產(chǎn)生的各種成本和收入而編制的預(yù)算，是醫(yī)院總預(yù)算的基礎(chǔ)；財(cái)務(wù)預(yù)算包括損益預(yù)算、資產(chǎn)預(yù)算和現(xiàn)金流量預(yù)算；投資決策預(yù)算指資本支出預(yù)算，根據(jù)特定的投資與籌資目的編制。目前大多數(shù)醫(yī)院做到業(yè)務(wù)預(yù)算和損益預(yù)算，資產(chǎn)預(yù)算、現(xiàn)金流量預(yù)算和投資決策預(yù)算基本上很少。

3.全面預(yù)算編制不科學(xué)。雖然《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理》要求采用零基預(yù)算的方法進(jìn)行編制，但在實(shí)際操作過程中，大多數(shù)公立醫(yī)院是參考以往年度的數(shù)據(jù)，很少考慮到本年度的特殊性。對(duì)本年度內(nèi)的預(yù)算沒有與實(shí)際工作聯(lián)系起來，缺乏計(jì)劃，有可能使得不合理的收支合理化，造成資源浪費(fèi)。

在預(yù)算編制程序多采用“先自下而上，后自上而下”。在“自下而上”過程中，各業(yè)務(wù)科室和職能科室并非專業(yè)的財(cái)務(wù)人員，故會(huì)存在“小收入，大成本”的情況，為了不違反《醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度》編制赤字預(yù)算，最終醫(yī)院會(huì)“以支定收”，違反了預(yù)算編制原則，更不具有科學(xué)性。

4.全面預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制不健全。大多數(shù)醫(yī)院將著眼點(diǎn)放在預(yù)算編制上，預(yù)算編制與執(zhí)行考核不成體系，由于不重視預(yù)算的考核和執(zhí)行，醫(yī)院資金支出往往不受預(yù)算的控制，不能把考核落實(shí)到相應(yīng)的責(zé)任中心，使各業(yè)務(wù)科室缺乏費(fèi)用控制的意識(shí)，因此，反映信息質(zhì)量不高。

5.預(yù)算管理信息化程度低。目前大部分公立醫(yī)院通過EXCEL表格下發(fā)預(yù)算格式，并收回，這種方式一方面很容易出現(xiàn)差錯(cuò)，另一方面很難將精力集中在真正有價(jià)值的環(huán)節(jié)，如預(yù)算的分析、調(diào)整等方面上。使各部門之間在預(yù)算的上報(bào)、下發(fā)等過程當(dāng)中，橫向、縱向溝通的效率都較低。

三、完善公立醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的策略

1.健全公立醫(yī)院預(yù)算管理組織體系。大部分公立醫(yī)院在形式上都成立了預(yù)算管理委員會(huì)，由院長(zhǎng)直接領(lǐng)導(dǎo)，參與者各醫(yī)院有所不同，一般主要由職能科室科主任和業(yè)務(wù)科室的主任或護(hù)士長(zhǎng)組成。但該機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)主要放在編制上，致使預(yù)算執(zhí)行、分析、考核的職能大部分由財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)，工作量非常大，造成最終執(zhí)行、分析和考核的工作質(zhì)量低。所以必須進(jìn)一步健全公立醫(yī)院預(yù)算管理組織體系，使全面預(yù)算管理的每個(gè)環(huán)節(jié)落地。

第一，設(shè)置總會(huì)計(jì)師。總會(huì)計(jì)師是專業(yè)的財(cái)務(wù)技術(shù)人員，在預(yù)算管理中可起到承上啟下的作用。

第二，在預(yù)算管理委員會(huì)中，進(jìn)一步明確職責(zé)。對(duì)于參與的職能科室主任和業(yè)務(wù)科室的主任或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)本科室的預(yù)算的執(zhí)行和反饋等工作，強(qiáng)調(diào)預(yù)算監(jiān)管的力度，責(zé)任到人。

第三，加強(qiáng)財(cái)務(wù)部門對(duì)預(yù)算管理工作的監(jiān)督力度，設(shè)置專門的督察小組。督查小組的工作主要是配合預(yù)算管理小組對(duì)全院的預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行審查并對(duì)執(zhí)行效果監(jiān)督，醫(yī)院各科室部門必須全力配合工作。

2.完善公立醫(yī)院預(yù)算編制的內(nèi)容、程序及方法。

第一，預(yù)算編制內(nèi)容與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相結(jié)合。在醫(yī)院整個(gè)管理控制系統(tǒng)中，預(yù)算與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略之間實(shí)質(zhì)上是一種以因果關(guān)系為邏輯主線、首尾相連的循環(huán)過程。醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為預(yù)算提供一個(gè)可供遵循的框架，預(yù)算作為一種在醫(yī)院戰(zhàn)略與運(yùn)營(yíng)績(jī)效之間聯(lián)系的工具，可將既定的戰(zhàn)略通過預(yù)算的形式加以固化與量化，以確保最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)。

第二，增加公立醫(yī)院全面預(yù)算編制的內(nèi)容，增加如現(xiàn)金流預(yù)算和資本預(yù)算等。通過引入這些預(yù)算內(nèi)容，來完善公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理的制度，保證預(yù)算制度的完整。醫(yī)院的資本和現(xiàn)金流管理是醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心，不重視這些數(shù)據(jù)材料，就等于放棄了醫(yī)院發(fā)展擴(kuò)大的首要手段。

第三，采用“二上二下、上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總”的預(yù)算編制形式。通過這種形式能夠有效地整合醫(yī)院的資源，加強(qiáng)各個(gè)科室和職能部門間的溝通和協(xié)作，確保醫(yī)院總體目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。通過采用這種編制方法，進(jìn)一步完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理體系，達(dá)到更好的管理效果。

第四，做好財(cái)政部門預(yù)算和醫(yī)院預(yù)算的銜接。（1）做到編制時(shí)間的統(tǒng)一，應(yīng)與財(cái)政部門預(yù)算編制的時(shí)間保持一致；（2）建立醫(yī)院預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)，使預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)中的預(yù)算項(xiàng)目便于非財(cái)務(wù)科室的理解，同時(shí)便于與財(cái)務(wù)科目相對(duì)應(yīng)和銜接；財(cái)政部門預(yù)算項(xiàng)目基本與財(cái)務(wù)科目一致。

3.完善公立醫(yī)院預(yù)算分析體系。在醫(yī)院預(yù)算分析的過程中，不僅要對(duì)執(zhí)行情況進(jìn)行分析考察，還要對(duì)出現(xiàn)偏差的原因進(jìn)行分析匯總，根據(jù)實(shí)際情況，不斷地對(duì)預(yù)算管理進(jìn)行完善和改進(jìn)，達(dá)到確保全面預(yù)算管理體系的有效實(shí)施。在改進(jìn)的過程中可以考慮如下的方法：

第一，在不斷的實(shí)踐過程中，逐步地對(duì)預(yù)算分析方法進(jìn)行補(bǔ)充。目前普遍采用的是定期分析法，即要求在醫(yī)院預(yù)算管理的固定時(shí)間對(duì)預(yù)算的執(zhí)行情況進(jìn)行分析，對(duì)比這段時(shí)間內(nèi)的預(yù)算情況和實(shí)際執(zhí)行情況?？山Y(jié)合定期分析法采用對(duì)比分析法、差異分析法和標(biāo)桿分析法。

第二，必須定期進(jìn)行分析，比如季度、年度分析。信息化水平較高的醫(yī)院甚至可做到天預(yù)算分析。

第三，根據(jù)分析反饋的情況，要對(duì)預(yù)算進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。使預(yù)算更具合理化，預(yù)算調(diào)整一般是由于政策性調(diào)整等原因才能進(jìn)行調(diào)整，但考慮到目前的預(yù)算管理水平不高，目前的院內(nèi)預(yù)算定期可適度調(diào)整，一旦預(yù)算管理比較成熟，原則上不予調(diào)整。

4.建立公立醫(yī)院預(yù)算的考評(píng)體系。建立公立醫(yī)院預(yù)算考評(píng)體系的目的是達(dá)到預(yù)期的預(yù)算管理目標(biāo)。醫(yī)院預(yù)算的考核與評(píng)價(jià)較復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院實(shí)際情況，將平衡記分卡和KPI指標(biāo)的思想運(yùn)用到預(yù)算考評(píng)體系中。

比如從醫(yī)院層面設(shè)計(jì)考評(píng)體系，四個(gè)維度的指標(biāo)體系和搭建如下。

財(cái)務(wù)維度指標(biāo)：（1）資本報(bào)酬率、資產(chǎn)負(fù)債率；（2）總收入預(yù)算完成程度、醫(yī)療收入預(yù)算完成程度、醫(yī)療收入增長(zhǎng)速度、醫(yī)療收入占總收入比例、藥占比；（3）成本費(fèi)用控制完成程度、收支結(jié)余率；（4）固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)增長(zhǎng)率、流動(dòng)資產(chǎn)收益率；（5）資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率、流動(dòng)比率等。

顧客維度：服務(wù)滿意度、社會(huì)影響度等。

內(nèi)部業(yè)務(wù)過程維度：（1）品周轉(zhuǎn)率、百元業(yè)務(wù)收入成本；（2）預(yù)算差異復(fù)核、預(yù)算準(zhǔn)確率、預(yù)算反饋及時(shí)性等。

組織學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度：?jiǎn)T工滿意程度、員工平均培訓(xùn)費(fèi)用、員工技術(shù)水平等。

5.建立和完善HRP信息系統(tǒng)。公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理對(duì)信息具有相當(dāng)高的要求，既要包括財(cái)務(wù)信息，也包括非財(cái)務(wù)信息，同時(shí)要求具有時(shí)效性和預(yù)見性。因此，醫(yī)院全面預(yù)算管理需要有一套完善的信息網(wǎng)絡(luò)作為支撐的，所以必須建立和完善HRP系統(tǒng)。目前規(guī)模較大的公立醫(yī)院建立了HRP信息系統(tǒng)，大部分醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心是HIS，HIS系統(tǒng)的管理功能開發(fā)的也相當(dāng)有限。

總之，預(yù)算管理是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要保證，提高醫(yī)院預(yù)算管理水平是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，在現(xiàn)有的管理水平下，想要做好全面預(yù)算管理工作并不能一蹴而就。只有不斷做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作、密切關(guān)注預(yù)算的執(zhí)行情況、深入分析預(yù)算完成結(jié)果、歸納總結(jié)預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)，才能使全面預(yù)算管理工作走向成熟。

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（作者單位：新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 新疆烏魯木齊 830028）

（責(zé)編：若佳）