大病醫(yī)保與家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出

周蕾

摘 要：近年來，國家加快完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，著力實施大病醫(yī)保政策，從而抑制家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生，并促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療更加公平。而大病醫(yī)保政策能否有效防止出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，是一個值得探討的問題。文章從大病醫(yī)保政策制定的具體內(nèi)容出發(fā)，考慮到家庭災(zāi)難性支出的主要影響因素，分析了大病醫(yī)保政策存在的局限性，由此提出相應(yīng)的政策建議。

關(guān)鍵詞：大病醫(yī)保 家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出 醫(yī)保政策

中圖分類號：F840

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2015）12-052-02

2015年8月國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，國務(wù)院部署加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的人民群眾受益。

一、大病醫(yī)保政策具體內(nèi)容

城鄉(xiāng)居民大病保險，是對基本醫(yī)療保障制度的一項補充，目的是防止大病患者發(fā)生巨額醫(yī)療費用引起的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。大病醫(yī)保政策的出臺除了完善國家醫(yī)療保障體系之外，還致力于減輕大病醫(yī)療費用負擔，從而達到有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

（一）醫(yī)保對象及報銷標準

根據(jù)規(guī)定大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。報銷標準以城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟負擔能力為基礎(chǔ)，按照所花費的金額來判定（實際支付比例不低于50%），同時按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

（二）醫(yī)保范圍及水平

大病保險主要在參保（合）人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

對于高額醫(yī)療費用的界定，雖然具體金額由當?shù)卣_定，但是大體都是以個人收入以及個人醫(yī)療支出作為評定標準，有一定的彈性。同時，合規(guī)醫(yī)療費用的界定也由當?shù)卣唧w確定，根據(jù)部分地區(qū)的實行情況可以看出，多數(shù)地區(qū)主要從個人負擔嚴重的疾病病種開始進行大病保險，并主要從個人醫(yī)療負擔情況出發(fā)，負擔越重報銷金額就會越大，以達到此次保險的主要目標。

（三）報銷方式及手續(xù)

據(jù)悉城鄉(xiāng)大病保險是由商業(yè)保險公司承接，因此大病醫(yī)療保險依照商業(yè)保險公司的規(guī)定實行每半年或一年報銷一次，具體的報銷方式也是患者直接向商業(yè)保險機構(gòu)報銷。為了提高城鄉(xiāng)居民報銷效率，減少居民報銷手續(xù)，醫(yī)院醫(yī)療信息與承接保險的商業(yè)機構(gòu)實行患者資料共享。

二、家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出

（一）家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的概念

1.中國認識。將規(guī)定中的高額醫(yī)療費用作為出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標準，當個人的醫(yī)療費用超過城鎮(zhèn)居民的人均可支配收入或者農(nóng)村居民的人均純收入時，就形成了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

2.國際標準。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定，當一個家庭的強制性醫(yī)療支出大于或超過家庭一般消費的40%就會出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，即發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

3.國內(nèi)外認識差異。第一，度量基礎(chǔ)差異，我國以個人醫(yī)療費用支出作為衡量家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的基礎(chǔ)，世界衛(wèi)生組織是以家庭為單位進行計量。從目的出發(fā)，我國以個人醫(yī)療支出作為度量基礎(chǔ)存在片面性，當家庭存在多個患者且個人醫(yī)療支出不能達到規(guī)定標準時，家庭將會出現(xiàn)支出困難，但卻不能得到大病醫(yī)療保險的制度保障。第二，衡量標準差異，我國以個人的社會平均收入為標準，世界衛(wèi)生組織是以家庭為單位的整體支付能力為標準，相比較來說，我國的衡量標準更高一些，能照顧到部分貧困家庭，但是并不能到達大病保險的基本目標即防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

總之，由于度量基礎(chǔ)、衡量標準的差異，我國大病醫(yī)療保險的保障范圍較窄，在計量上不能以家庭為單位，將不利于防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。

（二）家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響因素

1.自身因素。家庭大病醫(yī)療支出的經(jīng)濟承受能力是家庭是否出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出的決定性因素。就個人而言，個人特征、文化程度、經(jīng)濟收入、所在地區(qū)等都會嚴重影響家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。就家庭來說，家庭人口數(shù)量、家庭遺傳病史、家庭總收入水平等都直接影響家庭大病風險的經(jīng)濟承受能力。

2.外部環(huán)境因素。首先，國家政策是影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的主要外部環(huán)境因素，完善的醫(yī)療保險制度以及相配套的社會福利將會直接減少家庭醫(yī)療支付比例，是避免出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的有效途徑。其次，醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)利用效率也直接影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，有效的衛(wèi)生服務(wù)將會降低重大疾病的發(fā)生，從而減少醫(yī)療費用的產(chǎn)生。同時，醫(yī)院的醫(yī)療水平也將影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，較好的醫(yī)療水平將會減少醫(yī)療物資的浪費；準確地治療病患，不僅會減少患者的醫(yī)療費用，還將提高治愈效率。

總之，國家福利政策是影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的重要因素，加強醫(yī)療保險與社會福利的配合，能夠有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。

三、大病醫(yī)保政策的局限性

（一）組織實施難度大

對于政府來說，大病醫(yī)保政策由政府提出，而具體實施細則由當?shù)卣唧w規(guī)定。一方面，這符合中國發(fā)展不平衡的經(jīng)濟現(xiàn)狀，但具體實施緩慢，各地政府對大病醫(yī)保政策的認識不一，難以統(tǒng)一管控；另一方面，城鄉(xiāng)二元化區(qū)別明顯，大病醫(yī)保政策雖然分別從城、鄉(xiāng)兩個標準進行衡量，但缺乏公平性，也不利于城、鄉(xiāng)二元化的進一步融合。

從商業(yè)保險機構(gòu)來看，政府以保險合同方式與商業(yè)保險機構(gòu)進行合作，商業(yè)性質(zhì)的合作很可能出現(xiàn)代理問題即道德風險、逆向選擇。此時，政府的管控能力顯得尤為重要，這都加大了大病醫(yī)保政策的實施難度。

（二）醫(yī)保資金的籌集和來源

1.籌資標準不確定。大病醫(yī)保基金從社?；鹬袆澇龅谋壤淮_定，沒有統(tǒng)一標準，同時各地區(qū)社?；饘嵙Σ灰?，大病醫(yī)?；鸬挠嬎泐~度以及劃分比例還需進一步研究。

在結(jié)合各地經(jīng)濟、醫(yī)療水平、籌資能力等實際情況后，能否精確計算出合理的大病保險基金的籌資標準還是一個未知數(shù)。因此，籌資標準還有許多不確定性，這都不利于大病醫(yī)保政策的實施。

2.資金來源不穩(wěn)定。大病醫(yī)保資金一部分來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金等，同時將會提高居民的醫(yī)保費用，在一定程度上大病醫(yī)?；鹁哂蟹€(wěn)定的資金來源。然而，對于不同的地區(qū)，不能保障資金的有效劃轉(zhuǎn)，因此在統(tǒng)籌方面存在一定的籌資壓力，并不能保證大病醫(yī)保基金具有穩(wěn)定的資金來源。

（三）醫(yī)保資金的使用效率

1.醫(yī)保計量標準缺乏合理性。大病醫(yī)保政策總的來說有利于總收入較高的家庭，就報銷標準來看，當同時滿足制度要求的較高收入家庭與低收入家庭，他們的醫(yī)療保障標準相同，報銷費用不會隨著家庭經(jīng)濟收入的差別而改變，在相同的報銷費用下，低收入家庭由于自付的那部分醫(yī)療費用將可能發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，而較高收入家庭很可能不會受到影響。因此，由于醫(yī)保計量標準缺乏合理性，給不同經(jīng)濟收入水平的家庭帶來不公平的醫(yī)療保障，不僅說明醫(yī)保資金使用不合理，也表明醫(yī)保資金的使用效率低下。

2.合規(guī)醫(yī)療費用制定不明確。合規(guī)醫(yī)療費用所包含的項目要視具體就醫(yī)情況而定，在一定程度上能夠避免浪費，但是由于醫(yī)院救治水平的不同，是否滿足合規(guī)醫(yī)療費用標準取決于救助環(huán)節(jié)的醫(yī)療費用的使用情況。而醫(yī)療水平的不同將會引起救助環(huán)節(jié)醫(yī)療費用的差異，救助環(huán)節(jié)醫(yī)療費用的浪費情況較為普遍，因此降低了醫(yī)保資金的使用效率。

3.監(jiān)控管理范圍較廣。大病醫(yī)保是由商業(yè)保險機構(gòu)出售的一項團購性質(zhì)的保險，國家政策嚴格要求商業(yè)機構(gòu)實行“收支平衡，保本微利”的原則，于是商業(yè)保險機構(gòu)在考慮自身利益的同時極有可能出現(xiàn)代理問題，因此，政府必須對商業(yè)保險機構(gòu)實行嚴格的監(jiān)控管理。同時，與商業(yè)保險機構(gòu)較為密切的醫(yī)院部門也是需要監(jiān)控管理的重要單位，醫(yī)院部門是否實施合理救助、是否合理使用醫(yī)療費用，都是政府需要管理監(jiān)控的方面，由此可以看出，在大病醫(yī)保政策的實施過程中，需要政府實施管理監(jiān)控的地方實在太多，而稍微的疏忽都將會降低醫(yī)保資金的使用效率，進而影響城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保利益。

4.醫(yī)保內(nèi)外部鏈接不夠完善。大病醫(yī)保政策是作為基本醫(yī)療保險制度的一項制度性補充項目，是進一步完善國家醫(yī)療保險制度的需要，主要目標是防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。因此，大病醫(yī)保政策是否能夠達到其主要目標不僅取決于大病醫(yī)保政策本身的實施情況，還取決于大病醫(yī)保政策與其他醫(yī)保政策以及相關(guān)社會福利的銜接情況。

一方面，要做好大病醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險、重特大疾病醫(yī)療救助等的銜接，這就需要建立強大的信息共享制度，而目前我國還缺乏醫(yī)療病患的基本情況通報制度；另一方面，大病醫(yī)保作為一項社會福利政策，需要社會上其他一些福利組織協(xié)作，在完成大病醫(yī)保報銷的同時給予相應(yīng)的社會福利，切實保證家庭避免出現(xiàn)災(zāi)難性醫(yī)療支出，但是目前社會福利機構(gòu)與大病醫(yī)保政策的合作較少，還沒有建立全面完善的社會福利組織，因此將會給防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出帶來一定難度。

綜上，無論是組織實施大病醫(yī)保政策，還是實施過程中醫(yī)保資金的籌資壓力都在一定程度上阻礙了大病醫(yī)保政策的順利實施，而醫(yī)保資金的使用效率問題不僅給大病醫(yī)保政策的實施帶來巨大挑戰(zhàn)，還直接關(guān)乎家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出問題的解決，因此，大病醫(yī)保資金使用效率的問題顯得尤為重要。

四、建議與總結(jié)

（一）完善醫(yī)保政策與社會福利的銜接

醫(yī)保政策作為一項政策性福利是不能完全解決家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出問題的，因此醫(yī)保政策要與社會福利聯(lián)手，在醫(yī)保政策之外，社會福利機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保信息對患者家庭給予適當?shù)难a助，這將會提高大病醫(yī)保政策的實施效率，有效防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生。

（二）提高醫(yī)保資金使用效率

可以看出，醫(yī)保制度順利實施過后，醫(yī)保資金的使用效率將是影響家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的關(guān)鍵問題，因此提高醫(yī)保資金使用效率，是實現(xiàn)大病醫(yī)保政策基本目標的重要手段，應(yīng)該從商業(yè)保險機構(gòu)的資金管理與醫(yī)療救助效率兩方面來提高醫(yī)保資金使用效率。

（三）完善家庭災(zāi)難性支出認定標準

在判定家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出時，以社會平均收入作為判定標準，這樣的標準不適合我國貧富差距大、城鄉(xiāng)收入差距大的基本國情，因此認定標準還需要進一步完善和修改。

總而言之，大病醫(yī)保政策能夠減少家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出問題，但是不能從根本上防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生，在進一步完善國家醫(yī)療保險制度的前提下，需要社會福利機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的共同協(xié)作，才能更好地防止家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出問題的發(fā)生。

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（作者單位：河南省地質(zhì)礦產(chǎn)勘查開發(fā)局第一地質(zhì)勘查院 河南鄭州 450001）

（責編：若佳）