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    七氟烷在臨床麻醉中對心臟保護(hù)的應(yīng)用及機(jī)制

    2016-01-05 07:04:34覃英黃澤漢黃敏
    右江醫(yī)學(xué) 2016年4期
    關(guān)鍵詞:七氟烷機(jī)制

    覃英黃澤漢黃敏

    【關(guān)鍵詞】心肌保護(hù);七氟烷;機(jī)制

    中圖分類號:R614文獻(xiàn)標(biāo)識碼:ADOI:10.3969/j.issn.10031383.2016.04.025

    近年來,隨著社會的發(fā)展及環(huán)境的改變,使得冠脈疾病的一些相關(guān)危險因素如高血壓、高血脂、高血糖以及肥胖等的發(fā)病率與日俱增;伴隨人口老齡化,冠狀動脈疾病的患病率亦明顯增加,這使得心肌缺血和梗死在臨床圍手術(shù)期中常見。因此,吸入性麻醉藥心臟保護(hù)機(jī)制的研究倍受關(guān)注。七氟烷作為新型的吸入性麻醉藥,有以下優(yōu)點(diǎn):血/氣分配系數(shù)低,誘導(dǎo)和復(fù)蘇快,麻醉深度容易調(diào)節(jié),對呼吸道刺激小,對循環(huán)的抑制輕等[1,2]。在圍術(shù)期有心肌梗死風(fēng)險的患者行非心臟手術(shù)時,美國心臟病醫(yī)師協(xié)會已將七氟烷作為全麻醉用藥的推薦藥物[3],因此受到臨床麻醉醫(yī)師的青睞。目前七氟烷已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉,筆者概述七氟烷在臨床麻醉中對心臟的保護(hù)作用及機(jī)制,旨在為臨床麻醉使用七氟烷提供參考。

    1七氟烷的基礎(chǔ)研究

    較早對七氟烷的研究,是Novalija等[4]學(xué)者用七氟烷預(yù)處理豚鼠的離體心臟灌流,發(fā)現(xiàn)其可以改善缺氧后心肌收縮力。Toller等學(xué)者通過小狗心肌缺血模型的研究,發(fā)現(xiàn)七氟烷預(yù)處理后可以縮小心肌梗死的面積,其機(jī)制極有可能為七氟烷促使心肌細(xì)胞的線粒體三磷腺苷(ATP)敏感的鉀通道開放[5]。而最近JiangJJ等[6]學(xué)者研究則發(fā)現(xiàn),七氟烷后處理能明顯增加實(shí)驗(yàn)大鼠的冠脈流量,改善功能恢復(fù),降低Bax/Bcl2和CytC的磷酸化水平,減少線粒體損傷的嚴(yán)重程度及細(xì)胞凋亡的程度。七氟烷的這種保護(hù)作用機(jī)制可能是通過線粒體ATP敏感性鉀通道阻斷劑5HD阻止。而HussMK等人[7]也通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),七氟烷能保護(hù)糖尿病大鼠心肌的灌注功能。張靜等人[8]對在體大鼠的研究結(jié)果也表明:七氟烷后處理能下調(diào)cleavedCaspase3凋亡蛋白的表達(dá),抑制I/R損傷后的心肌細(xì)胞凋亡,發(fā)揮對在體大鼠心肌I/R損傷的保護(hù)作用。

    2七氟烷在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

    2.1在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

    在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中采用七氟烷吸入誘導(dǎo),麻醉深度易于控制,對心肌收縮力影響小,且不易引起心律失常。Russell[9]研究發(fā)現(xiàn):七氟烷用于小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉比氟烷更易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。七氟烷用于嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期,可以降低血漿cTnI、CK及CKMB水平,對患兒心肌起到保護(hù)作用[10]。何琛等人[11]采用全憑七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo),發(fā)現(xiàn)其對先天性心臟病患兒血流動力學(xué)的影響非常小,且氣管插管刺激反應(yīng)輕。

    2.2在冠狀動脈搭橋病人中的應(yīng)用

    七氟烷的心肌保護(hù)作用已有越來越多的研究報告,應(yīng)用于體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)具有明顯的心肌保護(hù)作用[12~15]。最近的研究提示七氟烷的心肌保護(hù)作用與其吸入濃度和手術(shù)種類的不同而有所差異,吸入1 MAC七氟烷預(yù)處理對心肌的保護(hù)作用有限[16]。在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)七氟烷能有效降低心肌損傷標(biāo)志物而起到保護(hù)心肌功能的作用[17]。國內(nèi)學(xué)者通過對需冠狀動脈搭橋患者采用七氟烷預(yù)處理后發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后血漿氨基末端腦鈉肽前體峰值濃度低、血漿肌酸激酶同工酶濃度低、心臟指數(shù)高、不良心血管事件的發(fā)生率低,對患者有明顯的心肌保護(hù)作用[18,19]。

    3七氟烷在非心臟手術(shù)中對心肌的保護(hù)

    有心肌梗死可能的病人在進(jìn)行非心臟手術(shù)時,美國的心臟醫(yī)師協(xié)會推薦使用吸入性全身麻醉藥。國外臨床實(shí)驗(yàn)表明:靜脈麻醉組給予丙泊酚而吸入麻醉組給予七氟烷0.25~2 MAC或者地氟烷0.33~2 MAC,吸入麻醉組的心肌梗死和死亡率明顯比靜脈麻醉組低[20]。國內(nèi)王玲等人[21]也通過臨床實(shí)驗(yàn)觀察冠心病患者非心臟手術(shù)中七氟醚預(yù)先吸入預(yù)處理對心肌保護(hù)的效果,她們選擇ASAⅡ~Ⅲ擇期全身麻醉下行上腹部手術(shù)的冠心病患者,隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)和七氟醚組(S組),兩組誘導(dǎo)前分別吸入100%氧氣及4%七氟醚各10 min后誘導(dǎo)氣管插管,P組靶控輸注丙泊酚效應(yīng)室濃度1.5~3 μg/ml,S組持續(xù)吸入七氟醚,維持呼末濃度1~1.5 MAC。檢測麻醉前基礎(chǔ)值、術(shù)畢即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h血清CKMB、cTnI、IL6、CRP濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6~24 h時點(diǎn)S組CKMB、cTnI、IL6、CRP濃度明顯低于P組(P<0.05)。證實(shí)七氟醚預(yù)先吸入麻醉對冠心病患者行非心臟手術(shù)具有更好的心肌保護(hù)效果。

    4七氟烷心肌保護(hù)作用的可能機(jī)制

    4.1激活KATP通道

    麻醉藥預(yù)處理(anestheticpreconditioning,APC)是指吸入的麻醉藥短暫作用于心臟,引起心臟對缺血再灌注損傷的耐受狀態(tài)。七氟烷在麻醉預(yù)處理過程中,缺血致使心肌線粒體膜上ATP敏感的鉀通道激活、細(xì)胞內(nèi)K+外流,一氧化氮活性增強(qiáng),促進(jìn)了較早的復(fù)極化和較早的Ca2+內(nèi)流的失活,減少Ca2+內(nèi)流,減少心肌的“做功”,從而對心臟起到保護(hù)作用[22,23]。

    4.2激活蛋白激酶C(PKC)及其異構(gòu)體

    Julier等人[24,25]通過研究發(fā)現(xiàn),七氟烷激活了細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路,蛋白激酶C(PKC)及其異構(gòu)體,誘導(dǎo)5AMP激活的蛋白激酶(AMPK),繼而激活下游靶基因eNOS。AMPK抑制劑復(fù)合物C使AMPK的磷酸化水平和eNOS的表達(dá)降低,消除了七氟烷的心臟保護(hù)效應(yīng)。給予ROS清除劑M(2疏基丙?;└拾彼嵬瑯右部墒笰MPK的磷酸化水平和eNOS的表達(dá)降低,從而證明ROS釋放在七氟烷誘導(dǎo)中有心肌保護(hù)作用。

    4.3抑制凋亡信號通路

    七氟烷在麻醉預(yù)處理過程,可減輕大鼠的心肌IR損傷,使心肌Akt 活化水平提高,減少心肌細(xì)胞凋亡而起到保護(hù)心肌的作用[26]。七氟烷后處理增加I/R損傷后心肌ATP含量,抑制pAMPKcc的激活,改善心肌能量代謝,進(jìn)而下調(diào)cleaved,Caspase3凋亡蛋白的表達(dá),抑制I/R損傷后的心肌細(xì)胞凋亡,發(fā)揮對在體大鼠心肌I/R損傷的保護(hù)作用[8]。

    4.4活化環(huán)氧化酶2

    有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在泵入環(huán)氧化酶2(COX2)的抑制劑2NS398后,能使七氟烷的心肌保護(hù)作用明顯減弱。由COX2介導(dǎo)的PGE和PGI2與KATP通道(參與心肌保護(hù))的開放密切相關(guān)。COX2的活化可能是KATP通道開放相關(guān)的一個重要原因[27]。

    綜上所述,七氟烷對心肌的保護(hù)作用已不斷得到證實(shí),其在心臟手術(shù)及非心臟手術(shù)的麻醉中已廣泛應(yīng)用。進(jìn)一步研究七氟烷對心肌的保護(hù)機(jī)制是今后研究的重點(diǎn)。在老年人和小兒的手術(shù)麻醉以及ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中,七氟烷也具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。在確保患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下,進(jìn)一步探索七氟烷的濃度與保護(hù)效應(yīng)之間的關(guān)系,為七氟烷在臨床麻醉中能被更安全、廣泛地應(yīng)用提供借鑒。

    參考文獻(xiàn)

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    (收稿日期:2016-03-21修回日期:2016-08-30)

    (編輯:梁明佩)

    覃英 黃澤漢 黃敏

    【關(guān)鍵詞】心肌保護(hù);七氟烷;機(jī)制

    中圖分類號:R614文獻(xiàn)標(biāo)識碼:ADOI:10.3969/j.issn.10031383.2016.04.025

    近年來,隨著社會的發(fā)展及環(huán)境的改變,使得冠脈疾病的一些相關(guān)危險因素如高血壓、高血脂、高血糖以及肥胖等的發(fā)病率與日俱增;伴隨人口老齡化,冠狀動脈疾病的患病率亦明顯增加,這使得心肌缺血和梗死在臨床圍手術(shù)期中常見。因此,吸入性麻醉藥心臟保護(hù)機(jī)制的研究倍受關(guān)注。七氟烷作為新型的吸入性麻醉藥,有以下優(yōu)點(diǎn):血/氣分配系數(shù)低,誘導(dǎo)和復(fù)蘇快,麻醉深度容易調(diào)節(jié),對呼吸道刺激小,對循環(huán)的抑制輕等[1,2]。在圍術(shù)期有心肌梗死風(fēng)險的患者行非心臟手術(shù)時,美國心臟病醫(yī)師協(xié)會已將七氟烷作為全麻醉用藥的推薦藥物[3],因此受到臨床麻醉醫(yī)師的青睞。目前七氟烷已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉,筆者概述七氟烷在臨床麻醉中對心臟的保護(hù)作用及機(jī)制,旨在為臨床麻醉使用七氟烷提供參考。

    1七氟烷的基礎(chǔ)研究

    較早對七氟烷的研究,是Novalija等[4]學(xué)者用七氟烷預(yù)處理豚鼠的離體心臟灌流,發(fā)現(xiàn)其可以改善缺氧后心肌收縮力。Toller等學(xué)者通過小狗心肌缺血模型的研究,發(fā)現(xiàn)七氟烷預(yù)處理后可以縮小心肌梗死的面積,其機(jī)制極有可能為七氟烷促使心肌細(xì)胞的線粒體三磷腺苷(ATP)敏感的鉀通道開放[5]。而最近JiangJJ等[6]學(xué)者研究則發(fā)現(xiàn),七氟烷后處理能明顯增加實(shí)驗(yàn)大鼠的冠脈流量,改善功能恢復(fù),降低Bax/Bcl2和CytC的磷酸化水平,減少線粒體損傷的嚴(yán)重程度及細(xì)胞凋亡的程度。七氟烷的這種保護(hù)作用機(jī)制可能是通過線粒體ATP敏感性鉀通道阻斷劑5HD阻止。而HussMK等人[7]也通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),七氟烷能保護(hù)糖尿病大鼠心肌的灌注功能。張靜等人[8]對在體大鼠的研究結(jié)果也表明:七氟烷后處理能下調(diào)cleavedCaspase3凋亡蛋白的表達(dá),抑制I/R損傷后的心肌細(xì)胞凋亡,發(fā)揮對在體大鼠心肌I/R損傷的保護(hù)作用。

    2七氟烷在心臟手術(shù)中的應(yīng)用

    2.1在小兒先天性心臟病手術(shù)中的應(yīng)用

    在小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉中采用七氟烷吸入誘導(dǎo),麻醉深度易于控制,對心肌收縮力影響小,且不易引起心律失常。Russell[9]研究發(fā)現(xiàn):七氟烷用于小兒先天性心臟病手術(shù)麻醉比氟烷更易維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。七氟烷用于嬰幼兒心臟手術(shù)圍術(shù)期,可以降低血漿cTnI、CK及CKMB水平,對患兒心肌起到保護(hù)作用[10]。何琛等人[11]采用全憑七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo),發(fā)現(xiàn)其對先天性心臟病患兒血流動力學(xué)的影響非常小,且氣管插管刺激反應(yīng)輕。

    2.2在冠狀動脈搭橋病人中的應(yīng)用

    七氟烷的心肌保護(hù)作用已有越來越多的研究報告,應(yīng)用于體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠脈搭橋手術(shù)具有明顯的心肌保護(hù)作用[12~15]。最近的研究提示七氟烷的心肌保護(hù)作用與其吸入濃度和手術(shù)種類的不同而有所差異,吸入1 MAC七氟烷預(yù)處理對心肌的保護(hù)作用有限[16]。在非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術(shù)七氟烷能有效降低心肌損傷標(biāo)志物而起到保護(hù)心肌功能的作用[17]。國內(nèi)學(xué)者通過對需冠狀動脈搭橋患者采用七氟烷預(yù)處理后發(fā)現(xiàn),患者術(shù)后血漿氨基末端腦鈉肽前體峰值濃度低、血漿肌酸激酶同工酶濃度低、心臟指數(shù)高、不良心血管事件的發(fā)生率低,對患者有明顯的心肌保護(hù)作用[18,19]。

    3七氟烷在非心臟手術(shù)中對心肌的保護(hù)

    有心肌梗死可能的病人在進(jìn)行非心臟手術(shù)時,美國的心臟醫(yī)師協(xié)會推薦使用吸入性全身麻醉藥。國外臨床實(shí)驗(yàn)表明:靜脈麻醉組給予丙泊酚而吸入麻醉組給予七氟烷0.25~2 MAC或者地氟烷0.33~2 MAC,吸入麻醉組的心肌梗死和死亡率明顯比靜脈麻醉組低[20]。國內(nèi)王玲等人[21]也通過臨床實(shí)驗(yàn)觀察冠心病患者非心臟手術(shù)中七氟醚預(yù)先吸入預(yù)處理對心肌保護(hù)的效果,她們選擇ASAⅡ~Ⅲ擇期全身麻醉下行上腹部手術(shù)的冠心病患者,隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)和七氟醚組(S組),兩組誘導(dǎo)前分別吸入100%氧氣及4%七氟醚各10 min后誘導(dǎo)氣管插管,P組靶控輸注丙泊酚效應(yīng)室濃度1.5~3 μg/ml,S組持續(xù)吸入七氟醚,維持呼末濃度1~1.5 MAC。檢測麻醉前基礎(chǔ)值、術(shù)畢即刻、術(shù)后6 h、12 h、24 h血清CKMB、cTnI、IL6、CRP濃度。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6~24 h時點(diǎn)S組CKMB、cTnI、IL6、CRP濃度明顯低于P組(P<0.05)。證實(shí)七氟醚預(yù)先吸入麻醉對冠心病患者行非心臟手術(shù)具有更好的心肌保護(hù)效果。

    4七氟烷心肌保護(hù)作用的可能機(jī)制

    4.1激活KATP通道

    麻醉藥預(yù)處理(anestheticpreconditioning,APC)是指吸入的麻醉藥短暫作用于心臟,引起心臟對缺血再灌注損傷的耐受狀態(tài)。七氟烷在麻醉預(yù)處理過程中,缺血致使心肌線粒體膜上ATP敏感的鉀通道激活、細(xì)胞內(nèi)K+外流,一氧化氮活性增強(qiáng),促進(jìn)了較早的復(fù)極化和較早的Ca2+內(nèi)流的失活,減少Ca2+內(nèi)流,減少心肌的“做功”,從而對心臟起到保護(hù)作用[22,23]。

    4.2激活蛋白激酶C(PKC)及其異構(gòu)體

    Julier等人[24,25]通過研究發(fā)現(xiàn),七氟烷激活了細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路,蛋白激酶C(PKC)及其異構(gòu)體,誘導(dǎo)5AMP激活的蛋白激酶(AMPK),繼而激活下游靶基因eNOS。AMPK抑制劑復(fù)合物C使AMPK的磷酸化水平和eNOS的表達(dá)降低,消除了七氟烷的心臟保護(hù)效應(yīng)。給予ROS清除劑M(2疏基丙?;└拾彼嵬瑯右部墒笰MPK的磷酸化水平和eNOS的表達(dá)降低,從而證明ROS釋放在七氟烷誘導(dǎo)中有心肌保護(hù)作用。

    4.3抑制凋亡信號通路

    七氟烷在麻醉預(yù)處理過程,可減輕大鼠的心肌IR損傷,使心肌Akt 活化水平提高,減少心肌細(xì)胞凋亡而起到保護(hù)心肌的作用[26]。七氟烷后處理增加I/R損傷后心肌ATP含量,抑制pAMPKcc的激活,改善心肌能量代謝,進(jìn)而下調(diào)cleaved,Caspase3凋亡蛋白的表達(dá),抑制I/R損傷后的心肌細(xì)胞凋亡,發(fā)揮對在體大鼠心肌I/R損傷的保護(hù)作用[8]。

    4.4活化環(huán)氧化酶2

    有學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在泵入環(huán)氧化酶2(COX2)的抑制劑2NS398后,能使七氟烷的心肌保護(hù)作用明顯減弱。由COX2介導(dǎo)的PGE和PGI2與KATP通道(參與心肌保護(hù))的開放密切相關(guān)。COX2的活化可能是KATP通道開放相關(guān)的一個重要原因[27]。

    綜上所述,七氟烷對心肌的保護(hù)作用已不斷得到證實(shí),其在心臟手術(shù)及非心臟手術(shù)的麻醉中已廣泛應(yīng)用。進(jìn)一步研究七氟烷對心肌的保護(hù)機(jī)制是今后研究的重點(diǎn)。在老年人和小兒的手術(shù)麻醉以及ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中,七氟烷也具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。在確保患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下,進(jìn)一步探索七氟烷的濃度與保護(hù)效應(yīng)之間的關(guān)系,為七氟烷在臨床麻醉中能被更安全、廣泛地應(yīng)用提供借鑒。

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    (收稿日期:2016-03-21修回日期:2016-08-30)

    (編輯:梁明佩)

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