我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題研討綜述

劉一歐

摘 要：伴隨著我國高速的經(jīng)濟發(fā)展速度卻沒有帶來整體國民福利的提高，我國當前基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給總量不足、供給結(jié)構(gòu)非均衡等矛盾日益加劇，這已經(jīng)成為制約我國實現(xiàn)全面小康社會與構(gòu)建和諧社會、影響我國經(jīng)濟進一步發(fā)展與人民生活水平進一步提高的關(guān)鍵性問題。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化是在公平與正義原則基礎(chǔ)上提出的重要理念，是構(gòu)建和諧社會的內(nèi)在要求，具有重大的實踐意義與理論價值。據(jù)此，試對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化問題研究現(xiàn)狀進行梳理。

關(guān)鍵詞：城鄉(xiāng)；基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化；研討綜述

中圖分類號：D9

文獻標識碼：A

文章編號：16723198（2015）23024902

1 針對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及其均等化內(nèi)涵的研究

1.1 關(guān)于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的概念界定

對基本公共服務(wù)所涵蓋范圍的不同認識。關(guān)于基本公共服務(wù)所涵蓋的范圍主要包括三種解釋：首先，蔡放波（2007）、袁方成（2008）認為基本公共服務(wù)是由政府機構(gòu)出面直接所提供的公共服務(wù)；其次，劉尚希（2007）、唐鈞（2006）則指出基本公共服務(wù)的主要目標是滿足公民低層次消費需求；最后，蔡躍洲（2007）認為基本公共服務(wù)的內(nèi)涵和覆蓋范圍會隨著時間的變化而變化。

1.2 關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化衡量標準的研究

根據(jù)均等化標準水平高低的不同，馬海濤（2011）、孫德超（2013）等認為城鄉(xiāng)基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化衡量標準包括三種：第一種理解是最低標準，即城鄉(xiāng)居民擁有平等享受最低標準基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力，政府必須制定并確保最低標準的實現(xiàn)；第二種理解是平均標準，即應(yīng)當保證達到中等水平基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給；第三種理解是結(jié)果相同標準，要求城鄉(xiāng)居民所享受的基本公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完全相同。上述三個標準其實并非完全矛盾，是一種動態(tài)發(fā)展的過程。

1.3 關(guān)于均等化測量工具的研究

基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度的測量工具主要是泰爾指數(shù)、基尼系數(shù)等，如胡善聯(lián)（2000）年主要利用基尼系數(shù)對我國當前醫(yī)療衛(wèi)生資源使用過程中的公平程度進行了測量。郭清（2006）則計算了泰爾指數(shù)對于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置公平程度進行了分析。葛凌霄等（2010）則利用泰爾指數(shù)對我國城市和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生均等化程度進行了測量。甘行瓊（2013）則通過泰爾指數(shù)對于我國江蘇、河南和四川三省基本醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生均等化程度進行了測量。魏東海（2013）則構(gòu)建了城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生衛(wèi)生均等化程度評價指標體系，對廣東省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的區(qū)域差距進行了量化分析。

2 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給均等化水平的研究

眾多國內(nèi)外學者分別從城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入階段、產(chǎn)出階段和受益階段對于基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化程度進行了實證研究。

2.1 對投入階段均等化水平的探討

國內(nèi)學者對我國投入階段均等化水平現(xiàn)狀進行了研究，如尹冬梅（1999）對我國具有代表性的10個貧困縣的部分農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生獲得水平進行了分析，從分析結(jié)果來看，作者認為貧困地區(qū)居民在醫(yī)療衛(wèi)生投入過程中存在很大的不均等，徐凌中（2001）認為由于我國地域廣闊，城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不公平的現(xiàn)狀，普遍存在著農(nóng)村地區(qū)資源投入低于城市，東部地區(qū)資源投入低于西部地區(qū)的事實。

2.2 關(guān)于產(chǎn)出階段均等化水平的研究

阿羅（1963）認為在醫(yī)療市場上，醫(yī)護人員與患者之間的地位是不平等的，其中，由于患者專業(yè)知識有限，很難針對所接受的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提出建設(shè)性意見。而醫(yī)護人員來掌握的信息多于患者，醫(yī)生可以利用自身壓倒性優(yōu)勢對患者需求產(chǎn)生強大的影響。因此，醫(yī)療市場在大多時候?qū)儆诓煌耆偁幨袌?，醫(yī)療市場的公平與效率要取決于醫(yī)護人員的責任心和醫(yī)德。阿羅指出要解決這一問題的好方法就是要加大醫(yī)生道德風險的懲罰力度。王紅漫（2006）則通過實地調(diào)研發(fā)現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置虛化，張文禮（2013）指出甘青寧地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能有效滿足農(nóng)民對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最低要求，當?shù)剞r(nóng)民對其持不信任的態(tài)度。

2.3 對受益階段均等化水平的研究

國內(nèi)外學者大多將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)受益階段均等化水平與患者健康水平聯(lián)系起來進行研究。葛蘭德（1987）通過兩種常用衡量差異的工具對于不同國家的死亡年齡進行了分析，結(jié)論是發(fā)達國家與發(fā)展中國家患者的健康水平差別很大。莫岳云（2012）則指出珠三角醫(yī)保體系存在著較大問題，城鄉(xiāng)居民的健康狀況差異較大。

3 城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化原因的研究

3.1 從我國城鄉(xiāng)二元體制現(xiàn)狀的角度所作的分析

國內(nèi)學者研究成果表明，我國城鄉(xiāng)分割二元體制是造成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給水平差距的重要原因，郝子成（2007）指出由于農(nóng)村醫(yī)療水平長期低水平運行，導致了患病農(nóng)民未就診比例大于城市。姜鑫（2012）認為城鄉(xiāng)二元社會醫(yī)療保險體制是導致農(nóng)民無法享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要原因。

3.2 從現(xiàn)行我國財政體制運行的角度來進行剖析

國內(nèi)學者研究成果表明，我國財政體制運行不完善是造成城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化重要原因。葛延風（2007）提出我國財政體制的變遷也會很大程度上影響到我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，孫開（2011）認為我國當前的財政衛(wèi)生支出總量不足，城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)不合理，制約了弱勢群體享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)力。

3.3 從我國衛(wèi)生體制運行的角度進行分析

國內(nèi)很多學者的研究成果指出，隨著上世紀八十年代以來的衛(wèi)生體制市場化改革，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化程度在不斷加深。孟慶國（2000）指出中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過分市場化，而農(nóng)民本身作為弱勢群體，本身經(jīng)濟條件有限，導致了農(nóng)村居民在獲取醫(yī)療資源的時候存在著機會缺失的現(xiàn)象，加深了農(nóng)民的貧困化，張永梅（2010）則基于我國兩次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)構(gòu)建了評估模型，并指出我國城鄉(xiāng)農(nóng)村衛(wèi)生體制運行不暢，導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展陷入了誤區(qū)。

3.4 從政府職能運行角度進行分析

國內(nèi)外很多學者的研究成果指出，我國政府公共服務(wù)職能不斷弱化是非均等化的重要原因。威爾斯奇（2000）指出各級政府為贏得更多的投資和資本，將通過降低稅率、縮減征稅范圍的方式降低稅負以提高本地區(qū)的吸引力，而稅負的下降將影響到了政府衛(wèi)生支出水平，無法滿足社會成員對公共衛(wèi)生資源的需求。顧昕（2006）提出政府沒有有效發(fā)揮其調(diào)控作用，導致了農(nóng)村居民所獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平比較低下。張東豫則指出（2007）分析了城市醫(yī)療衛(wèi)生資源與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源在供給過程中的差異，他認為城市醫(yī)療衛(wèi)生資源得到了政府過多的重視，大量優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源面向城市傾斜，而廣大農(nóng)村地區(qū)所獲得的公共衛(wèi)生資源不足，造成了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)水平低下，農(nóng)民在基層無法滿足合理的衛(wèi)生需求，長此以往這樣的不公平待遇必將降低居民對政府的信任感，不利于和諧社會的建立。王曉杰（2013）則認為黑龍江省農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生供給不足的重要原因在于地方政府公共服務(wù)職能的弱化。

4 影響城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化主要因素的研究

目前國內(nèi)眾多學者針對影響均等化的主要因素進行了一定研究。安體富（2009）則針對影響公共服務(wù)（包括基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)）均等化的因素進行了回歸分析。袁蓓蓓（2010）等指出執(zhí)政黨執(zhí)政理念、公共財政體制、政府醫(yī)療衛(wèi)生政策等是影響衛(wèi)生資源在不同群體間進行分配的主要影響因素。

5 實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化措施的研究

5.1 破除城鄉(xiāng)分割二元結(jié)構(gòu)

很多學者指出，要改變我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的現(xiàn)狀，很重要的措施就是要在全國范圍內(nèi)從制度安排和政策導向上破除我國不合理的城鄉(xiāng)分割二元體制。如章也微（2005）提出必須明確各級政府事權(quán)和財權(quán)范圍，加大上級政府對下級政府特別是對鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的轉(zhuǎn)移支付力度，確保農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能夠得到足夠的財力保障，對于資金上的缺口可通過發(fā)行國債和增稅的方式加以滿足，馮占春（2006）指出我國當前的GDP已經(jīng)躍居全球前列，有足夠的財力去提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，政府應(yīng)當加大投入力度，改變政府支出投入結(jié)構(gòu)，以提高我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

5.2 完善我國醫(yī)療衛(wèi)生機制

很多學者認為，要實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，必須進一步完善我國衛(wèi)生制度。原新（2005）認為我國應(yīng)當加大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入，制定一系列較完善的福利政策、財政扶持醫(yī)療衛(wèi)生市場等政策，強化政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的主導性地位。吳海峰（2013）認為應(yīng)當加強城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)之間的交流合作，利用城市先進的醫(yī)護條件對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行幫扶，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平。

5.3 通過市場化改革方式加大市場供應(yīng)水平

很多學者指出，必須通過市場化改革方式加大市場醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品的供給水平。章也微（2005）指出，應(yīng)當在經(jīng)濟條件允許的地區(qū)引入市場化機制，加強市場供應(yīng)主體之間的競爭機制，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給。唐鈞（2006）認為國家必須保障居民各項最基本權(quán)益的實現(xiàn)，比如說受教育的權(quán)利、居有定所的權(quán)利、參與社會工作的權(quán)利、享有健康的權(quán)利等。宋俐（2014）對江蘇省農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的政府購買現(xiàn)狀進行了實證研究，指出政府必須通過市場或者行政的方法確保農(nóng)民健康權(quán)的實現(xiàn)。

6 對文獻綜述的簡單評述

雖然目前國內(nèi)學者對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究時間較短，但是與之相關(guān)的學術(shù)成果很多。其中，關(guān)于公共服務(wù)的概念、基本公共服務(wù)的內(nèi)涵、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的界定已經(jīng)形成了一定的共識；關(guān)于基本公共服務(wù)均等化的測量、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的測量取得了不少研究成果；針對如何促進城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化也取得了不少共識。而現(xiàn)有研究的不足表現(xiàn)在以下幾個方面：一是針對當前城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化總體水平的實證評估較少，評估指標體系不完善，有待進一步深入研究；二是關(guān)于城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非均等化的效應(yīng)研究不足；三是針對當前城鄉(xiāng)居民對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿意度差異情況的研究很少；四是針對基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給機制設(shè)計缺乏可操作性。而國外學者專門針對城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的研究不多，可供直接參考的文獻資料很少。但國外現(xiàn)有文獻資料對本文的相關(guān)基本概念和理論依據(jù)界定以及均等化測量方法等方面有很重要的參考價值。

參考文獻

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基金項目：

江蘇省社會科學基金項目“基于市場導向的江蘇省藥品招標體制改革研究”（項目編號：14ZHB002）。

作者簡介：

闞玉玲（1989-），女，山東泰安人，碩士，研究方向：藥品價格規(guī)制與政策；

常峰（1972-），男，博士，副教授，碩士生導師，研究方向：藥品價格規(guī)制、醫(yī)療保障和醫(yī)藥流通體系。