系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨術(shù)對腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的療效

系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨術(shù)對腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的療效

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2015-10-13網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20151013.1312.080.html

黃占柱， 仇曉華， 張淑蘭， 王滿， 沈志民， 郭穎

(唐山市玉田縣醫(yī)院 骨科, 河北 唐山064100)

[摘要]目的： 觀察系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨術(shù)對腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥患者的療效。方法： 確診腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的中老年患者50例，采用半椎板和側(cè)隱窩神經(jīng)根管減壓的方法，用椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨手術(shù)治療，術(shù)后2月、6月及1年隨訪，觀察治療效果，術(shù)前、術(shù)后2月、6月及1年視覺模擬 (VAS)評分、腰痛、下肢痛、Oswestry 功能障礙(ODI)指數(shù)、跛行距離及X線片測量結(jié)果。結(jié)果： 與手術(shù)前比較，術(shù)后2月、6月及1年隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的延長，治療的有效率和治愈率逐漸增加，整體治療效果明顯高于手術(shù)前，隨時(shí)間的延長，患者恢復(fù)越好；術(shù)后2月、6月及1年隨訪還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，治療后VAS與ODI評分均有降低，腰痛、下肢痛評分隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長評分逐漸下降，跛行距離增加，患者的腰椎前凸角、椎間隙高度增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨術(shù)治療腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的效果良好。

[關(guān)鍵詞]腰椎失穩(wěn)癥； 腰椎管狹窄癥； 系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨術(shù)； VAS評分； ODI評分

[中圖分類號]R687.3[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A

Efficacy of System Internal Fixation and Bone Graft on Lumbar Spinal

Instability Combined with Lumbar Spinal Stenosis

HUANG Zhanzhu，QIU Xiaohua，ZHANG Shulan，WANG Man，SHEN Zhimin， GUO Ying

(DepartmentofOrthopedic,HospitalofYutianCounty,Tangshan064100,Hebei,China)

Abstract[] Objective: To investigate the efficacy of system internal fixation and bone graft on patients with lumbar spinal instability combined with lumbar spinal stenosis. Methods: Fifty patients with lumbar spinal instability combined with lumbar spinal stenosis, adopting method of nerve root canal decompression of semi lamine and lateral reless. Treating with system internal fixation and bone graft, follow-up visit after two months, six months and one year of surgery to observe efficacy; before surgery, two months, six months and one year after surgery evaluating VAS score, low back pain, inferior limb pain, ODI index and X-ray result. Results: Comparing with pre-operative results, two months, six months and one year after surgery follow-up visit found that the treatment effective rate and recovery rate improved; overall treatment effective rate was higher than pre-operative test result. Furthermore, VAS score and ODI index decreased,scores of low back pain and inferior limb pain reduced as patients recover from surgery. Lumbar lordosis and intervetebral space height increased, comparing with pre-operative results, differences were statistical significant(P<0.05).Conclusion: System internal fixation and bone graft on patients with lumbar spinal instability combined with lumbar spinal stenosis shows positive treatment efficacy.

[Key words] lumbar instability syndrome; lumbar spinal canal stenosis; VAS scores; ODI scores

腰椎失穩(wěn)癥是指腰椎各節(jié)段間的運(yùn)動(dòng)范圍異?；蜿P(guān)節(jié)的變位現(xiàn)象，腰椎管狹窄癥是指由于各種原因引起的椎管徑線縮短，壓迫神經(jīng)根、硬膜囊或脊髓，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能的障礙。隨著我國人口老年化，腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的患者越來越多，患者的腰椎由于脊柱節(jié)段運(yùn)動(dòng)范圍增加或側(cè)彎引起穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致疼痛或活動(dòng)不便，影響患者正常生活和工作[1-3]。臨床上腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的患者多采用非手術(shù)方式治療，但效果欠佳。本研究對50例中老年腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥患者采用半椎板和側(cè)隱窩神經(jīng)根管減壓的手術(shù)治療方法[4-5]，以椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定加椎體間植骨融合進(jìn)行手術(shù)治療，效果良好。

1對象與方法

1.1　對象

選取2012年8月~2014年8月確診的中老年腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的患者50例，其中女性23例，男性27例， 45~74歲，平均(55.9±8.79)歲，病程2~13年，平均(6.2±5.23)年。常規(guī)X線的正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位片檢查表明，L3~L4失穩(wěn)的患者12例，L4~L5失穩(wěn)的患者23例，L5~S1失穩(wěn)的患者15例，臨床診斷發(fā)現(xiàn)所有患者均屬于退變引起的失穩(wěn)。腰椎CT及MR檢查證實(shí)，所選患者均伴有失穩(wěn)節(jié)段椎管狹窄的影像學(xué)表現(xiàn)，經(jīng)多次保守治療無效，無明顯手術(shù)禁忌證，無嚴(yán)重心、肝、腎臟功能障礙及糖尿病。腰椎管狹窄癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)長期慢性腰痛、腰椎活動(dòng)受限且伴活動(dòng)后腰痛加劇，多并合下肢疼痛、麻木、無力或間歇性跛行，部分患者合并大小便功能障礙；(2)腰椎有異?；顒?dòng)，下肢肌萎縮，腿反射減弱，腰背伸試驗(yàn)陽性；(3)影像學(xué)檢查可見腰椎退行性變，動(dòng)態(tài) X 線攝片可見相鄰椎體間的異常位移，腰椎矢狀徑﹤15 mm，橫徑﹤20 mm，側(cè)隱窩橫徑﹤3 mm。

1.2　方法

手術(shù)處理：50例患者均采用全身麻醉，俯臥體位，充分顯露病變的脊柱節(jié)段，在確認(rèn)椎弓根進(jìn)針點(diǎn)后，利用C型臂X線機(jī)透視輔助安置椎弓根釘。復(fù)位固定后，保留棘上韌帶、棘突與棘間韌帶，切除狹窄側(cè)的半椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半及局部黃韌帶，再將硬膜和神經(jīng)根小心牽開加以保護(hù)，切除椎間盤，用刮刀自左右兩側(cè)徹底刮除纖維環(huán)和軟骨終板。植骨方法：植骨材料選用自體骨混合骨誘導(dǎo)活性材料(人工骨)，將植骨材料修剪成顆粒狀，放置于椎間融合器，部分骨質(zhì)植入椎體間，再將椎間融合器置入不穩(wěn)節(jié)段的椎間隙，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)椎間融合器位置良好后，安置負(fù)壓引流管，固定后關(guān)閉切口。固定植骨融合術(shù)后處理：術(shù)后48～72 h，拔除引流管，患者平臥體位6 h，使用廣譜抗菌素2~5 d預(yù)防感染，脫水消腫藥應(yīng)用5~7 d預(yù)防減壓后神經(jīng)根水腫。術(shù)后患者保持臥床一周，一周后可以帶腰背支具進(jìn)行間斷下地活動(dòng)，兩周后拆線進(jìn)行腰背肌恢復(fù)練習(xí)。植骨融合后2月、6月及1年時(shí)拍X片復(fù)查，必要時(shí)CT檢查。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)后2月、6月及1年的治療效果，術(shù)前、術(shù)后2月、6月及1年視覺模擬 (Visual Analogue Scale/Score， VAS)評分，觀察患者腰痛、下肢痛評分、Oswestry 功能障礙(Oswestry Disability Index，ODI)指數(shù)、跛行距離，X線片測量腰椎前凸角和椎間隙高度。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈，植骨融合良好、神經(jīng)功能恢復(fù)正常、腰腿疼痛等癥狀消失、腰椎活動(dòng)正常；有效，植骨融合良好、遺留輕微神經(jīng)癥狀、腰腿疼痛等癥狀減輕或有所緩解、能夠進(jìn)行基本生活和工作；無效，植骨未愈合，患者腰腿疼痛等癥狀無改善、甚至癥狀加重，腰椎活動(dòng)受限，不能從事簡單的腰部活動(dòng)。VAS評分： 0～2分為優(yōu)，3～5分為良，6～10為差。腰痛與下肢痛評分設(shè)0~5分，分?jǐn)?shù)越高，痛感越強(qiáng)烈。ODI指數(shù)為常用于評價(jià)腰背痛功能障礙的量表，共9項(xiàng)，每項(xiàng)均有6個(gè)備選(分值 0～5 分)，取累計(jì)得分占總分百分比表示，100%為功能障礙最嚴(yán)重。 X線片拍患者腰椎正、側(cè)、過伸及過屈位片，測量腰椎前凸角和椎間隙高度(前者為L2椎體上緣線與S2椎體上緣線的夾角，后者為椎體前后緣連線中點(diǎn)的距離)。

1.4　統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 17.0分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1　療效

術(shù)后2月、6月及1年隨訪發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)前比較，隨著隨訪時(shí)間的延長，患者有效率和治愈率逐漸增加，整體治療效果明顯高于手術(shù)前，且隨時(shí)間的延長，患者恢復(fù)越好。見表1。

表1　術(shù)后各時(shí)期隨訪治療效果比較

(1)與手術(shù)前比較，P<0.05

2.2　VAS、腰痛及下肢痛評分、跛行距離、ODI指數(shù)、腰椎前凸角及椎間隙高度

術(shù)后2月、6月及1年隨訪發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，患者VAS評分與ODI指數(shù)均有降低，腰痛、下肢痛評分隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間的延長，患者的疼痛評分逐漸下降，跛行距離逐漸增加，患者的腰椎前凸角、椎間隙高度增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　手術(shù)前和手術(shù)后不同時(shí)期的各項(xiàng)指標(biāo)對比( )

Tab.2　Comparison of each index of different periods before and after operation

表2　手術(shù)前和手術(shù)后不同時(shí)期的各項(xiàng)指標(biāo)對比( )

指標(biāo)手術(shù)前術(shù)后兩月術(shù)后6月術(shù)后1年VAS(分)7.93±1.853.03±0.92(1)3.21±0.78(1)3.46±1.01(1)腰痛(分)3.02±0.572.91±0.52(1)2.03±0.31(1)1.78±0.31(1)下肢痛(分)2.45±0.372.01±0.35(1)1.24±0.22(1)0.54±0.20(1)跛行距離(m)147.93±81.85273.03±80.92(1)453.21±90.78(1)573.46±171.01(1)ODI指數(shù)83.02±3.5744.71±3.02(1)44.03±3.11(1)43.78±3.01(1)腰椎前凸角(度)28.04±8.9732.79±9.56(1)34.55±8.19(1)34.20±8.73(1)椎間隙高度(mm)11.17±0.8211.65±0.65(1)12.71±0.32(1)12.33±0.78(1)

(1)與手術(shù)前比較，P<0.05

3討論

腰椎失穩(wěn)又稱“不穩(wěn)”、“不穩(wěn)定”或“失穩(wěn)”，是指腰椎節(jié)段剛度韌性的下降，引起相應(yīng)的神經(jīng)損害、肌肉疼痛等一系列臨床表現(xiàn)[6]。幾乎脊椎的所有常見傷病均可導(dǎo)致其本身的不穩(wěn)定性出現(xiàn)，并可加重失穩(wěn)的發(fā)展。腰椎管狹窄癥是指由于椎管、神經(jīng)根管、椎間孔等引起的狹窄，引發(fā)的馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓的綜合征，可分為先天性椎管狹窄(發(fā)育性椎管狹窄)、后天性椎管狹窄(獲得性狹窄)和混合性椎管狹窄3種[7]。椎間盤脫出、變性、纖維環(huán)松弛或破裂，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎板及黃韌帶等組織的增生，便會(huì)出現(xiàn)腰椎管狹窄的癥狀[8]。對于老年人，腰椎韌帶逐漸松動(dòng)，黃韌帶和小關(guān)節(jié)肥厚增生內(nèi)聚，椎間盤膨隆突出，腰椎中央管、神經(jīng)根管或側(cè)隱窩狹窄引起神經(jīng)根受壓而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙。而患者腰椎的節(jié)段穩(wěn)定性下降也在一定程度上引發(fā)或加重腰椎管狹窄癥的發(fā)生及發(fā)展[9]。常伴有高血壓、糖尿病、冠心病等慢性疾病，骨質(zhì)疏松常見，且血管脆性大，手術(shù)出血量大等特點(diǎn)[10]。常見的腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥的治療包括非手術(shù)(保守)治療[10]和手術(shù)治療[11-12]，由于中老年患者腰椎失穩(wěn)合并椎管狹窄癥狀復(fù)雜，且反復(fù)性強(qiáng)，因此多考慮采用手術(shù)治療。椎板減壓治療可以減輕患者的腰椎失穩(wěn)癥合并腰椎管狹窄癥造成的神經(jīng)受壓癥狀，而固定植骨融合，可以防止患者腰椎不穩(wěn)癥狀的加重，最大限度的確保骨塊與椎體松質(zhì)骨面的接觸，穩(wěn)定脊柱。椎板切除減壓并椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定加植骨術(shù)可以固定患者失穩(wěn)的椎間關(guān)節(jié)，既可以對椎管進(jìn)行充分減壓，也能維持或恢復(fù)椎間隙的高度，達(dá)到治療患者腰椎失穩(wěn)和腰椎管狹窄的雙重目的。一項(xiàng)回顧性研究顯示：退行性腰椎管狹窄癥者接受椎管減壓術(shù)，成功率為63.8%。在另一項(xiàng)研究中，通過長時(shí)間的隨訪(4~12年)，65%的患者腰椎減壓術(shù)后效果滿意[13-14]。而本文術(shù)后2月時(shí)治愈達(dá)76%，并隨時(shí)間的延長，患者恢復(fù)越好。本研究還發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，術(shù)后2月、6月及1年隨訪發(fā)現(xiàn)，VAS與ODI評分均有降低，腰痛、下肢痛評分隨著術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長，患者的疼痛評分逐漸下降，跛行距離增加，患者的腰椎前凸角、椎間隙高度增加(P<0.05)。提示對于無明顯手術(shù)禁忌證患者，當(dāng)患者腰腿痛癥狀顯著，影響日常生活，行走距離受限，伴有間歇性跛行，部分神經(jīng)功能缺失，甚至出現(xiàn)馬尾綜合征的情況時(shí)，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)后應(yīng)考慮手術(shù)治療。

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(2015-07-30收稿，2015-09-12修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 趙毅