完善瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的探討*

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完善瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的探討*

摘要：開展城鄉(xiāng)居民大病保險，是建立健全多層次醫(yī)療保障體系，有效解決大病患者家庭因病致貧、因

病返貧問題的有效路徑，意義重大、影響深遠。本文剖析了瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險制度，重點分析其籌資機制與補償機制，并就建立籌資與補償相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民大病保險機制提出對策建議：科學(xué)確定籌資水平，逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次；建立社會化、多渠道籌資機制；適度降低、細化起付線，完善與其他醫(yī)保制度的兼容和銜接。

關(guān)鍵詞：瀘州市；大病保險；籌資機制；補償機制

實施城鄉(xiāng)居民大病保險，是建立健全多層次醫(yī)療保障體系的舉措，可以切實減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負擔(dān)，有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧的社會問題。

一、瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險制度產(chǎn)生背景

改革開放以來，我國經(jīng)濟持續(xù)快速增長，1978~ 2013年期間，GDP年均增長率達9.85%，從1978年的0.36萬億元躍升至2013年56.88萬億元。為了促進經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，讓全民共享經(jīng)濟發(fā)展紅利，我國政府將保障與改善民生放在更加突出的位置，不斷加大財政投入，逐步建立和完善覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。

我國在全面實施三大基本保險的情形下，實現(xiàn)了全覆蓋、?；镜哪繕?，但是在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保這兩個基本醫(yī)保的框架內(nèi)，卻凸顯了對大額醫(yī)療費患者保障不足的社會問題，導(dǎo)致了因病致貧、因病返貧的社會現(xiàn)象。鑒此，國家發(fā)改委等六部委于2012年8月就開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作提出了指導(dǎo)意見，據(jù)此四川省發(fā)改委等六部門結(jié)合我省的實際情況出臺了省內(nèi)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見；隨后，瀘州市人民政府于2014年3月發(fā)布《瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（以下簡作《實施辦法》），在瀘州市啟動了城鄉(xiāng)居民大病保險。

二、瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險制度的主要內(nèi)容

由于瀘州市已經(jīng)實施了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌管理，因此不再區(qū)分城鎮(zhèn)居民大病保險和農(nóng)村居民大病保險，而是實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險。這是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。該制度主要涉及統(tǒng)籌層次、保障范圍、籌資機制、補償機制等方面。

（一）統(tǒng)籌層次

瀘州市大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一制訂城鄉(xiāng)居民大病保險政策、統(tǒng)一籌資管理、統(tǒng)一運行。

（二）保障范圍

瀘州市大病保險的保障范圍是轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人。

（三）籌資機制

1.籌資標準。

瀘州市大病保險采用定額籌資方法，2014年確定的籌資標準為20元/人·年。此標準的確定綜合考慮了地方經(jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況、患大病概率、大病保險保障水平等因素，并對籌資標準實行動態(tài)調(diào)整。

2.資金來源。

鑒于瀘州市基本醫(yī)療保險基金存在結(jié)余，瀘州市大病保險資金主要從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬兄Ц?，不再額外繳費。

（四）補償機制

1.起付標準。

瀘州市大病保險主要對參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，按基本醫(yī)療保險報銷后，需要個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用達到一定標準的，給予進一步補償。

高額醫(yī)療費用，以個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入為判定標準。2014年瀘州市確定的大病保險起付線為0.7萬元,以后再根據(jù)判定標準適時做調(diào)整。

合規(guī)醫(yī)療費用，指在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合“三目錄”的醫(yī)療費用。瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用具體包括：在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《四川省醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》的醫(yī)療費用；對住院（包括生育醫(yī)療、門診慢性病、門診大?。┲委煱l(fā)生的，經(jīng)市人力資源和社會保障局確定的乙類藥品和康復(fù)理療項目、特殊檢查、特殊治療和高值醫(yī)用耗材。

2.保障水平。

瀘州市大病保險按個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用高低分段設(shè)定相應(yīng)的賠付比例（見表1），最低為50%。原則上個人自付合規(guī)醫(yī)療費用越高，賠付比例越高。

三、進一步完善瀘州市大病保險制度的探討

瀘州市大病保險制度剛剛起步，還需逐步完善，尤其是籌資和補償方面，筆者認為可從以下幾方面著手完善，從而保證該制度的良性持續(xù)運行。

（一）籌資機制方面

1.科學(xué)確定籌資水平。

根據(jù)國務(wù)院醫(yī)改辦2011年對全國1億人口樣本數(shù)據(jù)的測算預(yù)測，全國大病平均發(fā)生率是0.3%，按照50%的實際報銷比例，大病保險的平均籌資水平應(yīng)在45元左右，[1]而瀘州市所采用的標準（20元/人·年）明顯低于該測算值，盡管低水平可以調(diào)動城鄉(xiāng)居民參保積極性、實現(xiàn)廣覆蓋目的，但過低的籌資水平將影響賠付待遇，最終可能會影響參保人的積極性。另外，籌資水平過低使得承辦的商業(yè)保險機構(gòu)合理利潤率難以得到保證，也將影響其積極性。

瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險采用的是向商業(yè)保險機構(gòu)購買方式，由商業(yè)保險機構(gòu)具體承辦，故應(yīng)當按照市場化原則，由商業(yè)保險機構(gòu)運用精算技術(shù)，科學(xué)測算確定大病保險籌資水平，并建立動態(tài)調(diào)整機制，從而達到保障有效并可持續(xù)發(fā)展。

有鑒于此，建議采用更具靈活性的比例籌資方法，實現(xiàn)與經(jīng)濟增長而自動同步增長的目的，比如計繳基數(shù)可以參照當?shù)厣夏晟鐣骄べY基數(shù)、計繳比例可以確定為1‰~3‰。

2.逐步提高大病保險統(tǒng)籌層次。

瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，該統(tǒng)籌層次較低，其中可能存在自身無法克服的弊端：一是降低了風(fēng)險分散效應(yīng)。統(tǒng)籌層次越低，基金抵御風(fēng)險的能力也越弱，越不利于分散風(fēng)險；反之亦然。二是資金的使用效率不高。過低的統(tǒng)籌層次，嚴重阻礙了醫(yī)?；鹪谪S歉地區(qū)間的調(diào)劑使用。三是有損制度的公平性。受地方政策的影響，不同地區(qū)參保人籌資標準不同，待遇標準不同，造成參保人心理嚴重不平衡，進而影響制度的公平性。

表1瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險賠付比例

鑒于低統(tǒng)籌層次的種種弊端，應(yīng)設(shè)法逐步提高城鄉(xiāng)居民大病保險統(tǒng)籌層次，可分兩步走：第一步，在目前省級統(tǒng)籌條件不具備時，可探索建立風(fēng)險調(diào)劑金。將省內(nèi)各地區(qū)大病保險基金按照一定比例劃入省級風(fēng)險調(diào)劑金，作為風(fēng)險準備金在各地區(qū)調(diào)劑使用。第二步，待省級統(tǒng)籌條件具備時，逐步整合，建立省級統(tǒng)籌的大病保險基金。

3.建立社會化、多渠道籌資機制。

瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險參保資金主要從基本醫(yī)保基金中支付，這樣會間接影響基本醫(yī)保待遇，也會制約該制度的長遠發(fā)展。因此，很有必要積極拓展大病保險籌資渠道，應(yīng)當充分發(fā)揮政府、社會、個人作用，共擔(dān)風(fēng)險。

（二）補償機制方面

1.適度降低、細化起付線。

世界衛(wèi)生組織對家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出給出了一個確定標準，即一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。可用公式表示為：家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出≥居民家庭平均每人全年非食品消費支出×平均家庭戶規(guī)?！?0%，盡管瀘州市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的設(shè)定，考慮了這一標準參照值，以及城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入等相關(guān)因素，但仍然不夠。[2]

參考文獻

[1]王琬.大病保險籌資機制與保障政策探討——基于全國25省《大病保險實施方案》的比較[J].華中師范大學(xué)學(xué)報（人文社會科學(xué)版），2014（03）：16-22.

根據(jù)《四川統(tǒng)計年鑒2014》，2013年，瀘州市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為22821元，人均消費性支出16757元，其中食品支出6638元，平均每戶家庭人口3.08人。農(nóng)村居民人均純收入8455元，農(nóng)村居民人均生活消費支出6050元，其中食品支出3005元，平均每戶常住人口4.2人。根據(jù)世衛(wèi)組織確定標準可計算得知，城鎮(zhèn)居民家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為12467元。農(nóng)村居民家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為5116元。不難發(fā)現(xiàn)，根據(jù)國際標準計算的瀘州市家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出分別是城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的1.8倍，是農(nóng)村居民年人均純收入的1.7倍，兩個標準可謂差異懸殊。若想最大限度發(fā)揮大病保險制度的保障效果，可選擇以家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出作為起付標準；若想緩解大病保險資金壓力，可選擇以年人均可支配收入或年人均純收入作為起付線標準，考慮到大病保險參保人數(shù)中農(nóng)村居民占大多數(shù)的實際情況，因此建議采用國際標準，即家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出作為起付標準，同時要堅持起付標準城鄉(xiāng)有別的原則，可根據(jù)收入水平高低分段制定，從而擴大大病保險受益人群，提升大病保險保障效果。

2.完善與其他制度的兼容和銜接。

城鄉(xiāng)居民大病保險報銷范圍局限于合規(guī)的高額醫(yī)療費用，保障水平相對有限。對于超范圍醫(yī)療費用，還可考慮通過購買商業(yè)保險方式，進一步提高保障水平。對于特殊困難家庭，則可以通過醫(yī)療救助方式解決。因此需要逐步完善多層次醫(yī)療保障體系，加強基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險、大病商業(yè)保險和醫(yī)療救助等制度間的銜接。

[2]朱銘來，宋占軍，王歆.大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數(shù)據(jù)的實證分析[J].保險研究，2013 （01）：97-105.

(責(zé)任編輯：黃顯官)

Discussions on the Improvement of Serious Illness Insurance System of Urban and Rural Residents in Luzhou

Wang Min Lü Chun

Abstract:To conduct serious illness insurance for urban and rural residents is to establish and perfect multi-level medical security system, and effectively solve the problems of serious illness family's poverty, which is of great significance.This paper analyzes serious illness insurance system of urban and rural residents in Luzhou, focusing on its financing mechanism and compensation mechanism, and puts forward the following countermeasures and suggestions on the establishment of a serious illness insurance compensation mechanism for the urban and rural residents with the combination of financing and compensation: to determine the financing scientifically; to raise a serious illness insurance plan as a whole gradually; to establish a social and multi-channel financing mechanism; to reduce and refine starting line to perfect the compatibility with other health care systems.

Key Words:Luzhou city; serious illness insurance; financing mechanism; compensation mechanism

作者簡介：王敏，瀘州醫(yī)學(xué)院講師，主要研究方向為醫(yī)療保險理論與實務(wù)。呂春，瀘州醫(yī)學(xué)院研究員，主要研究方向為醫(yī)院管理及醫(yī)療保障。

*基金項目：本文系2014年度瀘州市哲學(xué)社會科學(xué)研究規(guī)劃項目“社商合作，共筑大病保障防線——國內(nèi)外實踐對瀘州市大病醫(yī)療保險的啟示”（項目編號：LZ14A09）的階段性成果。
王敏呂春