頸部鈍性損傷致霍納氏綜合征法醫(yī)學(xué)鑒定1例

許光亞 趙娟 龔道銀

一、案例資料

某男,42歲，因“車(chē)禍傷致左頸部腫脹疼痛2+小時(shí)”至醫(yī)院診治。體格檢查：左側(cè)頸部8cm×8cm范圍皮膚青紫腫脹，無(wú)破潰，局部觸壓痛，無(wú)明顯波動(dòng)感，氣管向右側(cè)偏移。頸部CT檢查示：左頸部、鎖骨上下區(qū)、左前上胸壁軟組織腫脹，左側(cè)胸鎖乳突肌腫脹，局部血腫形成，甲狀腺層面胸鎖乳突肌深面見(jiàn)約3.0cm×3.2cm大小血腫，氣管向右側(cè)偏移。入院后行左頸部探查及止血手術(shù)，術(shù)中見(jiàn)：左頸部組織腫脹，左胸鎖乳突肌鎖骨頭部分?jǐn)嗔?，深面?jiàn)約6.0cm×6.0cm大小血腫，左頸內(nèi)靜脈、頸總動(dòng)脈完整，左前斜角肌部分?jǐn)嗔?，左椎?dòng)脈壁挫傷，左胸導(dǎo)管斷裂，余未見(jiàn)異常。眼科檢查：左眼上瞼下垂，平視時(shí)上瞼緣遮蓋角膜上部1/3，左眼瞳孔小于右眼瞳孔，眼球運(yùn)動(dòng)各方向無(wú)障礙，前、后節(jié)未見(jiàn)異常。診斷：左側(cè)頸部血管并氣管壓迫；左胸鎖乳突肌前斜角肌部分?jǐn)嗔?；胸?dǎo)管斷裂；霍納氏綜合征。

傷后6+月法醫(yī)臨床學(xué)檢查：左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處見(jiàn)一13.5cm線條狀瘢痕，左眼上瞼下垂，平視時(shí)上瞼緣至角膜上1/3，左眼瞳孔縮小，未見(jiàn)明顯眼球內(nèi)陷，雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如，前節(jié)、眼底未見(jiàn)異常，余未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。

二、討論

(一)成傷機(jī)制

霍納氏綜合征(Horner綜合征)，又稱頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，凡交感神經(jīng)徑路自下丘腦至眼球之間任何部位受損均可引起該綜合征。臨床表現(xiàn)為瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球凹陷等癥狀，其中以瞳孔縮小為最主要的體征[1]。

交感神經(jīng)通路由三級(jí)神經(jīng)元鏈組成：第一級(jí)交感神經(jīng)元從同側(cè)下丘腦發(fā)出，經(jīng)中腦、腦橋、延髓，終止于頸髓C8-T1段的Budge睫脊中樞；第二級(jí)交感神經(jīng)纖維為節(jié)前交感神經(jīng)，離開(kāi)Budge睫脊中樞后，通過(guò)肺尖、沿著頸動(dòng)脈鞘上行至頸上神經(jīng)節(jié)末端靠近頸總動(dòng)脈分叉處；第三級(jí)交感神經(jīng)節(jié)后纖維從頸上神經(jīng)節(jié)起，與頸內(nèi)動(dòng)脈并行，然后進(jìn)入海綿竇，與外展神經(jīng)短距離并行后加入三叉神經(jīng)眼支，與鼻睫神經(jīng)一同進(jìn)入眶部。交感神經(jīng)纖維直接穿越睫狀神經(jīng)節(jié)，加入鼻睫神經(jīng)的兩個(gè)長(zhǎng)睫狀支，至眼球前部支配虹膜的散大肌，其他交感神經(jīng)分支與眼動(dòng)脈支并行，支配淚腺、Muller氏肌和眶部血管，與頸外動(dòng)脈并行的交感神經(jīng)纖維控制顏面部的汗腺分泌[2]。

交感神經(jīng)通路上任何一處發(fā)生損傷或病變都可產(chǎn)生霍納氏綜合征的臨床表現(xiàn)。第一級(jí)交感神經(jīng)麻痹的病因主要包括：下丘腦、丘腦、腦干、延髓等部位的創(chuàng)傷、出血、炎癥、腫瘤、脫髓鞘疾病，以及頸部和上胸段脊髓的創(chuàng)傷、手術(shù)、腫瘤、脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化等。第二級(jí)交感神經(jīng)元麻痹的病因主要包括：肺尖結(jié)核、肺部腫瘤、胸部外傷如第1肋骨骨折、頸部外傷、甲狀腺腺癌、鼻咽癌、甲狀腺切除手術(shù)、頸交感神經(jīng)切除手術(shù)等。第三級(jí)交感神經(jīng)元麻痹的病因主要包括：食管癌、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱底病變、海綿竇病變等[3]。

根據(jù)病歷資料，以及法醫(yī)臨床學(xué)檢查，本案中某男具有明確的左頸部外傷史，同時(shí)體格檢查以及手術(shù)記錄顯示確證的頸部損傷，傷后出現(xiàn)左眼上瞼下垂、瞳孔縮小等典型臨床體征，其頸部鈍性傷致霍納氏綜合征的診斷明確。

(二)法醫(yī)學(xué)鑒定

霍納氏綜合征在法醫(yī)學(xué)、甚至臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中都甚為少見(jiàn),如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、詳細(xì)記錄相應(yīng)臨床體征，完善輔助檢查明確診斷，將會(huì)對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定工作帶來(lái)困擾。在霍納氏綜合征相關(guān)案件的法醫(yī)學(xué)鑒定中，首先需要明確是否存在可能導(dǎo)致頸交感神經(jīng)麻痹的損傷基礎(chǔ)，其次排除自身疾病、手術(shù)以及其他外傷史導(dǎo)致相應(yīng)部位頸交感神經(jīng)麻痹的可能，再次需要確證的臨床癥狀、體征并與其他相關(guān)疾病進(jìn)行甄別。此外，為保證鑒定結(jié)論更具科學(xué)性，相關(guān)案件宜適當(dāng)延長(zhǎng)鑒定時(shí)限,待臨床癥狀、體征趨于穩(wěn)定后，再進(jìn)行相應(yīng)損傷程度、傷殘等級(jí)的評(píng)定。本案中，某男頸部鈍性傷致霍納氏綜合征的診斷明確，傷后6+月仍遺留左眼上瞼下垂、瞳孔縮小等體征，參照GB18667－2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》4.10.2.b條之規(guī)定，可評(píng)定為十級(jí)傷殘。

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:347.

[2]張曉君,王寧利.實(shí)用神經(jīng)眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:288-293.

[3]張研.韋阿普通眼科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:281-282.