人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術治療癥狀性骶管囊腫

肖 輝，孫正望，孔金海，鐘南哲，王 靜，繆吳軍，錢 明，楊 建，劉鐵龍，宋滇文，魏海峰，肖建如

人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術治療癥狀性骶管囊腫

肖 輝，孫正望，孔金海，鐘南哲，王 靜，繆吳軍，錢 明，楊 建，劉鐵龍，宋滇文，魏海峰，肖建如

目的 探討經皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術治療癥狀性骶管囊腫的療效。方法 回顧分析2005年1月～2009年12月本院收治的采用CT引導下經皮穿刺抽吸囊液，人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術治療的癥狀性骶管囊腫患者資料38例。其中男15例，女23例；年齡21～76歲，平均50歲。初發(fā)病例27例，再發(fā)11例。囊腫部位：L5/S111例，S1/S216例，S2/S37例，骶前4例。經MRI檢查均確診為骶管囊腫。采用Oswestry功能障礙指數（Oswestrydisabilityindex，ODI）和疼痛視覺模擬量表（visualanaloguescale，VAS）評分評估患者術后3個月、1年、5年腰骶區(qū)疼痛、麻木和功能改善情況。結果 所有患者均順利完成手術，手術時間（42.2±16.0）min，術中出血量（25.8±20.4）mL。38例均獲隨訪，隨訪時間27～96個月，平均63個月?；颊咝g后ODI和VAS評分均較術前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。術后復查MRI，患者囊腔消失29例（76.3％），囊腔縮小4例（10.5％），囊腫無縮小5例（13.2％）。結論 微創(chuàng)治療癥狀性骶管囊腫具有創(chuàng)傷小、出血少、療效佳、恢復快等優(yōu)點，對于初發(fā)或開放手術術后再發(fā)的患者均有效果，是治療骶管囊腫的良好方法。

骶骨；椎管；骨囊腫；纖維蛋白組織豁合劑；封閉敷料

JSpinalSurg，2015，13（4）：215-218

骶管囊腫是引起腰腿痛、會陰部麻木、大小便功能障礙的原因之一。癥狀性的骶管囊腫常常在被認為患有椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等疾病行腰椎核磁共振檢查時才發(fā)現。傳統(tǒng)的癥狀性骶管囊腫采取以手術切除囊腫壁為主的治療方法，但手術創(chuàng)傷大，易導致腦脊液漏和椎管內感染，且復發(fā)率高［1-2］。Patel等［3］1997年報道了采用C形臂X線機或者CT引導下經皮穿刺注射人纖維蛋白粘合劑治療骶管囊腫的方法，經治療的患者癥狀均得到緩解或者部分改善。此后，人纖維蛋白粘合劑在治療骶管囊腫方面的應用逐漸增多，并取得了一定的臨床效果［4-6］。2005年1月～2009年12月本院收治采用CT引導下經皮穿刺抽吸囊液，人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術治療癥狀性骶管囊腫患者38例，療效滿意，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2005年1月～2009年12月本院收治的骶管囊腫且行CT引導下經皮穿刺抽吸囊液，人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術的患者資料38例，其中男15例，女23例；年齡21～76歲，平均50歲。病例納入標準：①MRI證實為骶管囊腫；②有明顯臨床癥狀（如腰骶部疼痛、下肢痛疼麻木、大小便功能障礙等）；③癥狀持續(xù)＞6個月且非手術治療無效；④能耐受治療，無合并感染及心力衰竭等。排除標準：①有腰椎退變性疾?。ㄈ缱甸g盤突出、脊柱炎等）；②脊柱腫瘤患者；③合并神經源性膀朧、肛門直腸神經官能癥等疾病。38例患者中初發(fā)病例27例，開放性手術術后再發(fā)11例（復發(fā)距手術時間10～54個月，平均28個月）；單發(fā)囊腫29例，多發(fā)囊腫9例（囊腫縱徑 2.0～5.5cm，橫徑 1.0～2.2cm）。囊腫部位：L5/S111例，S1/S216例，S2/S37例，骶前4例。

1.2 手術方法

患者取俯臥位于“U”形墊上，經CT引導下于棘突旁與相應的骶孔或椎板方向穿刺。于體表標記穿刺點，5％利多卡因于穿刺點局部浸潤麻醉。在CT引導下按術前設計的角度和深度，將“椎體成形包”中穿刺針穿透病變處椎板刺入骶管，有突破感后拔出針芯，用20mL的空注射器將透亮的囊液抽出。骶管囊腫在CT引導下穿刺抽液，當抽出的液體為白色液體或者淡紅色液體時可以確定在囊腫內部。將溶解后的人纖維蛋白粘合劑主體和溶劑分別抽入至2個5mL的注射器中，并將注射器安裝在連接架上，根據吸出的腦脊液量和囊腫容積注入人纖維蛋白粘合劑。注入時有明顯阻力或患者感覺相應支配區(qū)脹痛時即停止注射。術后去枕平臥6h，給予預防感染、補液等治療。

1.3 評價方法

采用Oswestry功能障礙指數（Oswestrydisability index，ODI）及疼痛視覺模擬量表（visualanalogue scale，VAS）對患者進行功能評價和腰骶部疼痛評分。隨訪并評價患者術后3個月、1年、5年腰骶區(qū)疼痛、麻木和功能改善情況。評價標準［4］：①恢復完全。所有癥狀和體征都消失，能正常工作、生活。②恢復良好。下肢和會陰區(qū)癥狀體征消失，但腰骶部疼痛癥狀仍存在。③一般。癥狀體征無改善，但影像學檢查示囊腫縮小。④差。癥狀體征無改善且影像學檢查示囊腫無縮小，或出現復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件對數據進行分析。一般資料采用χ2檢驗、計量資料采用獨立樣本t檢驗；ODI、VAS評分采用重復測量資料方差分析檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均順利完成手術，手術治療時間為15～69min，平均 42.2min，術中出血量為2～64mL，平均25.8mL，術后住院時間1～13d，平均5.2d。無患者術后出現感染、腦脊液漏或神經根損傷等并發(fā)癥。術后出現穿刺部位疼痛、麻木3例，經口服塞來昔布膠囊后緩解；術后出現會陰部麻木、右下肢麻木脹痛各1例，給予局部理療后及對癥治療后康復。

所有患者均獲隨訪，隨訪時間27～96個月，平均63個月?；颊咝g后3個月、1年、5年隨訪時ODI 和VAS評分均較術前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，見表1）。所有患者于3個月、1年、5年時均復查MRI，術后完全恢復20例（20/38，52.6％），初發(fā)者14例（14/27，51.9％），再發(fā)者6例（6/11，54.5％）；恢復良好9例（23.7％），仍存在腰骶部疼痛，但不影響日常生活，初發(fā)者6例（6/27，22.2％），再發(fā)者3例（3/11，27.3％）；恢復一般4例（10.5％），癥狀體征無明顯改善，復查囊腫較術前縮小，初發(fā)者3例（3/27，11.1％），再發(fā)者1例（1/11，9.1％）；恢復較差5例（13.2％），癥狀無明顯改善，復查MRI示囊腫無縮小，初發(fā)者4例（4/ 27，14.9％），再發(fā)者1例（1/11，9.1％）。治療優(yōu)良率76.3％（29/38），初發(fā)者治療優(yōu)良率74.1％（20/ 27），再發(fā)者治療優(yōu)良率81.8％（9/11）。典型病例影像學資料見圖1。

表1 術前、術后ODI和VAS評分Tab.1 ODI，VASscoresbeforeandafteroperation

圖1 典型病例影像學資料Fig.1 Radiologicdataoftypicalcase

3 討論

3.1 骶管囊腫的特點

骶管囊腫是指發(fā)生于骶管內的囊性病變，又稱骶管內蛛網膜囊腫、骶神經根周圍囊腫（Tarlov囊腫）、骶神經根囊腫、脊膜囊腫等［7］。Tarlov［8］認為該囊腫是骶部神經根神經外膜的廟或隆起。根據囊腫是否含有脊神經根纖維分型，不含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫（NaborsⅠB型）為先天性硬膜憩室或先天性硬膜缺陷所致蛛網膜廟出，多位于骶管S1～3水平，常見于成年人，男女之間無明顯差異。而含有脊神經根纖維的硬膜外脊膜囊腫，又稱之為Tarlov神經束膜囊腫或脊神經根憩室（NaborsⅡ型），為脊髓神經根袖遠端的異常擴張形成囊腫，一般位于S2～3水平脊神經節(jié)或其遠端，多見于成年人［9-10］。多數學者認為它是先天性或自發(fā)性硬膜室或蛛網膜廟，是硬膜的一種先天性缺陷［11-12］。由于硬膜囊內的腦脊液與囊腫內的腦脊液相通，當壓力增大致腦脊液進入囊腫內，壓迫馬尾神經和周圍骨性結構，引起臨床癥狀。MRI診斷椎管內脊膜囊腫比較可靠，囊腫呈長條狀囊袋形、卵圓形和不規(guī)則形等，囊液信號與腦脊液信號相似，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號［9］。ⅠB型位于骶管內，與硬脊膜囊之間有脂肪相隔。Ⅱ型位于硬脊膜囊側方，囊內有神經根存在。本組患者既有單發(fā)囊腫，也有多發(fā)囊腫，囊腫的縱徑最大5.5cm，橫徑最大為2.2cm。

3.2 骶管囊腫的治療方式

骶管內有支配鞍區(qū)、大腿背側、會陰區(qū)感覺的運動神經，還有支配大小便的副交感神經纖維，囊腫有時會壓迫坐骨神經。故癥狀性骶管囊腫臨床表現以慢性下腰部、骶尾部、會陰部疼痛不適為主；還可伴有大腿背側疼痛、坐骨神經痛、甚至神經源性跋行。非癥狀性骶管囊腫大多無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，故治療方法的選擇應根據囊腫大小和臨床癥狀來決定。特別值得注意的是癥狀是否為骶管囊腫所引起的，首先應該排除椎間盤源性的神經根性疼痛癥狀，排除腰椎椎管狹窄馬尾綜合征等引起的癥狀，以及其他神經內科方面的疾病。對于囊腫較小、無癥狀者無需治療，隨訪觀察即可；囊腫較小、神經癥狀較輕者，以非手術治療為主。囊腫較小但神經癥狀較重，或囊腫大壓迫周圍組織且伴有神經癥狀，及囊腫大且神經癥狀重者均應選擇手術治療。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷較大，囊腫內腦脊液抽吸術雖創(chuàng)傷小，但易出現椎管內感染、低顱壓性頭痛等并發(fā)癥，且腦脊液抽吸后容易再次聚集導致復發(fā)。筆者認為對于單純的癥狀性骶管囊腫患者經非手術治療＞6個月無效，開放手術術后再發(fā)的癥狀性的骶管囊腫患者，以及伴有內科疾患的老年患者不能耐受全身麻醉者，本術式都是較好的選擇。

3.3 人纖維蛋白粘合劑的應用原理

人纖維蛋白粘合劑是模擬人體自身凝血反應而制作成的一種生物產品，能阻塞囊腫上的交通孔，防止腦脊液進入囊腔內，術后成纖維細胞增生使囊腔粘連閉塞，達到使囊腫逐漸變小或消失的目的。該方法還能使囊腫表面的神經纖維張力和壓力降低，緩解神經壓迫癥狀，消除患者臨床癥狀及體征。CT引導下經皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術，有學者報道對其患者隨訪中，發(fā)現多數患者癥狀較術前明顯緩解，術后疼痛評分較術前明顯降低，與本研究結果基本一致［13-15］。此外，CT引導經皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉術治療復發(fā)患者具有明顯優(yōu)勢。王佰川等［16］通過比較傳統(tǒng)的開放手術和CT引導下經皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉治療骶管囊腫發(fā)現前者的疼痛改善的優(yōu)良率為64％，功能的改善優(yōu)良率為24％，而后者分別為100％和97％。本研究發(fā)現，對于常規(guī)手術治療術后復發(fā)患者，采用C形臂X線機或者CT引導下經皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉術治療同樣有效，需要根據術中抽吸出囊液的量、性狀及術前MRI顯示的囊腔大小等綜合因素來決定注入人纖維蛋白粘合劑的量。本組病例注入≤10mL，術后顯示囊腔部分消失，一部分囊腔縮小，極少數囊腔無變化。本組復發(fā)者11例，其中9例（81.8％）患者囊腔消失，1例患者囊腔縮小。治療后患者神經功能障礙和腰骶部疼痛情況改善。需要強調的是，之所以部分患者注射后訴無效，可能與患者本身的思想緊張，情緒焦慮有關。與初發(fā)患者相比，手術所需時間、術中出血量及術后恢復時間都更長，這可能與先前手術治療后局部癱痕粘連、解剖結構不清有關。值得注意的是術中如果患者感覺麻木疼痛癥狀一過性加重，可能是由于抽吸囊液時壓力過大造成囊液流出過多，出現這種情況時，應該立即終止繼續(xù)抽吸囊液，遂準備緩慢注入人纖維蛋白粘合劑。

人纖維蛋白粘合劑封閉術為微創(chuàng)手術，無明顯癱痕形成，利于首次治療效果不佳后再次手術，并且對傳統(tǒng)術后不能再次手術的癥狀性骶管囊腫患者治療效果較好。本研究對27例初發(fā)患者和11例復發(fā)患者，在CT引導下經皮穿刺行人纖維蛋白粘合劑封閉囊腫術能取得一定的療效。部分患者的神經功能障礙和腰骶部疼痛情況得到了緩解或改善。本組病例因為樣本量較少，囊腫基本偏小，患者自述癥狀改善存在一定主觀因素，故對于術后滿意率的結果存在一定影響。

綜上所述，CT引導經皮穿刺人纖維蛋白粘合劑封閉骶管囊腫具有創(chuàng)傷小、出血量少、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點，對于初發(fā)或傳統(tǒng)手術后復發(fā)患者有一定效果，是治療骶管囊腫的一種有效方法。

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Efficacyofminimallyinvasiveforsymptomaticsacralcanalcystbyfibringlue

XIAOHui，SUNZheng-wang，KONG

Jin-hai，ZHONGNan-zhe，WANGJing，MIUWu-jun，QIANMing，YANGJian，LIUTie-long，SONGDian-wen，WEIHaifeng，XIAOJian-ru.DepartmentofOrthopaedics，ChangzhengHospital，SecondaryMilitaryMedicalUniversity，Shanghai 200003，China

Objective Toevaluatetheefficacyoftheminimallyinvasivetreatmentofsacralcanalcystusingfibringlue.Methods FromJanuary2005toDecember2009，38casesofdiagnosedofsacralcanalcystwithC-armortheCT-guided percutaneousfibringluetherapyofarachnoidcysts.Therewere15malesand23females，agingfrom21-76yearswithan averageof50years.L5/S1wasinvolvedin11cases，S1/S2in16cases，S2/S3in7casesandpre-sacralin4cases.Allthe patientsdiagnosedwithverifiedcystsinthesacralcanalwithMRIexamination.Lumbar-sacralpainandnumbnessremission andfunctionimprovementwereevaluatedwithvisualanaloguescale（VAS）scoreandOswestrydisabilityinder（ODI）after3 months，1year，and5years.Results Theoperationtimeandbloodlosswere（42.2±16.0）min，（25.8±20.4）mL，respectively.Allthepatientswerefollowedupfrom27to96months（mean63months）.TheODIandVASscorewere significantlyimprovedafteroperation（P＜0.01）.PostoperativeMRIshowedcystdisappearancein29patients，cysticspace narrowingin4paitents.Mostpatientsexperiencedbenefitfromtheprocedure：20cases（52.6％）reportedexcellentrecovery withsignsandsymptomsdisappearedcompletely，9（23.7％）reportedgoodrecoverywithsymptomspartiallyremitted，4（10.5％）reportedfairrecovery，and5（13.2％）reportedpoorrecovery.Conclusions Minimallyinvasivetreatmentfor symptomaticsacralarachnoidcystshavegoodeffectsforbothprimaryandrecurrentpatients.Anditisagoodchoiceforthe treatmentofarachnoidcystsinthesacralcanal，asithastheadvantagesofminimaltrauma，lessbleeding，goodcurative effect，andrapidrecovery.

Sacrum；Spinalcanal；Bonecysts；Fibrintissueadhesive；Occlusivedressings

R681.57

A

1672-2957（2015）04-0215-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.006

2015-02-03）

（本文編輯 張建芬）

肖輝（1989—），博士，醫(yī)師

共同第一作者：孫正望（1986—），碩士，醫(yī)師

200003 上海，第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院骨科（第一作者現工作于解放軍474醫(yī)院骨科）

肖建如 jianruxiao83@163.com