椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后傷椎再塌陷的對(duì)比研究

邢潤(rùn)麟，張順聰，梁 德，楊志東，江曉兵，馮蓬勃

椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折術(shù)后傷椎再塌陷的對(duì)比研究

邢潤(rùn)麟，張順聰，梁 德，楊志東，江曉兵，馮蓬勃

目的 觀(guān)察椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）和椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosisvertebralcompressionfracture，OVCF）術(shù)后發(fā)生傷椎再塌陷情況的差異。方法 回顧性分析2007年1月～2012年1月本院采用此2種術(shù)式治療，并獲完整隨訪(fǎng)的OVCF患者資料581例。依據(jù)術(shù)式分組并測(cè)量術(shù)前、術(shù)后3d內(nèi)及末次隨訪(fǎng)的傷椎高度，對(duì)比傷椎再塌陷發(fā)生率及再塌陷所造成的矯正高度丟失比的組間差異，并結(jié)合既往研究及影像觀(guān)察分析差異原因。結(jié)果 術(shù)后傷椎再塌陷發(fā)生率PVP組為2.94％，PKP組為16.19％；再塌陷所造成矯正高度丟失比PKP組為＞PVP組。結(jié)論 PVP、PKP治療OVCF，術(shù)后傷椎再塌陷風(fēng)險(xiǎn)不同，PKP較PVP更嚴(yán)重，此現(xiàn)象需引起重視，值得進(jìn)一步研究。

老年人；胸椎；腰椎；骨質(zhì)疏松；脊柱骨折；骨折，壓縮性；椎體后凸成形術(shù)；椎體成形術(shù)

JSpinalSurg，2015，13（4）：207-210

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosisvertebral compressionfracture，OVCF）是骨質(zhì)疏松癥的常見(jiàn)并發(fā)癥，好發(fā)于絕經(jīng)后婦女及老年人［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneousvertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneouskyphoplasty，PKP）通過(guò)向椎體內(nèi)注入填充材料以穩(wěn)定骨折、強(qiáng)化椎體，止痛效果確切、允許術(shù)后早期活動(dòng)，是應(yīng)用比較廣泛的微創(chuàng)方法［2］。強(qiáng)化術(shù)后傷椎再次發(fā)生骨折塌陷會(huì)對(duì)療效產(chǎn)生一定影響［3-5］。本研究回顧分析2007年1月～2012年1月本院采用PVP或PKP治療的OVCF患者資料581例，觀(guān)察到2種術(shù)式術(shù)后傷椎再塌陷情況存在差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2007年1月～2012年1月本院采用PVP或PKP治療并獲完整隨訪(fǎng)的OVCF患者共581例，其中男178例，女403例，年齡72.35±10.04歲，隨訪(fǎng)時(shí)間均＞1年。隨訪(fǎng)資料主要包括術(shù)前、術(shù)后3d以?xún)?nèi)及末次隨訪(fǎng)的全脊柱正側(cè)位X線(xiàn)片?；颊卟〕?d～1年，平均40.39d，查體均有明確的患部棘突叩痛。術(shù)前行正側(cè)位X線(xiàn)、CT、MRI檢查（自旋回波序列T1加權(quán)像、T2加權(quán)像、短時(shí)間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列）證實(shí)OVCF并確認(rèn)椎體皮質(zhì)骨后壁的完整性，雙能X線(xiàn)骨密度檢測(cè)骨密度T值≤-2.5。全脊柱X線(xiàn)測(cè)量手術(shù)前后不同時(shí)期椎體高度。PVP組患者476例，其中單節(jié)段315例、雙節(jié)段143例、3個(gè)節(jié)段15例、4個(gè)節(jié)段3例，共658個(gè)節(jié)段；PKP組患者105例，其中單節(jié)段75例、雙節(jié)段26例、3個(gè)節(jié)段3例、4個(gè)節(jié)段1例，共140個(gè)節(jié)段。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)材料

KYPHON球囊擴(kuò)張椎體后凸成形系統(tǒng)（美敦力，美國(guó)）、椎體后凸成形系統(tǒng)（冠龍，山東）、椎體成形系統(tǒng)（凱利泰，上海）。骨水泥為國(guó)產(chǎn)聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥（合成材料研究所，天津）及進(jìn)口骨水泥（型號(hào)1230，意大利）。

1.2.2 手術(shù)方法

PVP組患者取俯臥位，墊高肩髂部，胸腰段后伸體位，均采用局部浸潤(rùn)麻醉。C形臂X線(xiàn)機(jī)正側(cè)位透視傷椎雙側(cè)椎弓根體表投影并標(biāo)記，雙側(cè)椎弓根入路。常規(guī)消毒鋪巾，浸潤(rùn)麻醉，X線(xiàn)監(jiān)測(cè)下由正位椎弓根體表投影的外上方穿刺進(jìn)針，穿刺針與矢狀面成角10°～15°。穿刺針尖到達(dá)骨質(zhì)后，透視正側(cè)位確認(rèn)進(jìn)針位置及方向良好，當(dāng)側(cè)位穿刺針尖到達(dá)椎體后緣皮質(zhì)時(shí)，正位針尖位于椎弓根投影內(nèi)靠近椎弓根內(nèi)側(cè)壁處，繼續(xù)進(jìn)針通過(guò)椎弓根，側(cè)位針尖到達(dá)椎體前1/3，再次正側(cè)位透視確認(rèn)穿刺針位置良好。調(diào)制水泥后約5min至“團(tuán)狀期”（手術(shù)室溫度約23℃），拔出穿刺針芯后在C形臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)測(cè)下，以骨水泥推桿向傷椎注入骨水泥。監(jiān)察下見(jiàn)骨水泥沿小梁間隙彌散，盡可能使骨水泥充填整個(gè)椎體，如發(fā)現(xiàn)骨水泥接近椎體后壁5mm或出現(xiàn)椎體外滲漏則立即停止推注。骨水泥完全硬化后旋轉(zhuǎn)拔出注射針管，生理鹽水洗凈穿刺針孔，消毒后1針縫合傷口，無(wú)菌包扎。

PKP組患者體位、麻醉方式、體表定位及消毒鋪巾、手術(shù)入路均同PVP組。正側(cè)位X線(xiàn)嚴(yán)密監(jiān)察下將帶芯穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺置入過(guò)椎體后側(cè)皮質(zhì)3mm，拔出穿刺針芯，放入擴(kuò)張鉆，在C形臂X線(xiàn)機(jī)監(jiān)測(cè)下擴(kuò)張到距傷椎前緣5mm左右的骨質(zhì)內(nèi)。正位X線(xiàn)透視證實(shí)擴(kuò)張鉆經(jīng)椎弓根，末端位于棘突與椎弓根投影處之間。取出鉆頭，在雙側(cè)椎弓根分別放入可擴(kuò)張球囊，注入造影劑后，擴(kuò)張球囊至靠近椎體任一皮質(zhì)緣即停止。退出球囊后調(diào)制骨水泥并計(jì)時(shí)，將骨水泥吸入專(zhuān)用的骨水泥注射器，約調(diào)制骨水泥后7min（手術(shù)室溫度約23℃），骨水泥呈牙膏狀時(shí)在X線(xiàn)透視下將骨水泥緩慢推注至椎體中部，水泥注入的相關(guān)注意事項(xiàng)及退針同PVP組。

1.2.3 術(shù)后處理

全部患者均順利完成手術(shù)，未發(fā)生神經(jīng)損害及嚴(yán)重骨水泥滲漏事件。全部患者術(shù)后予6h臥床，低流量吸氧、六參數(shù)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后第1天可恢復(fù)正?；顒?dòng)，復(fù)查正側(cè)位X線(xiàn)片。術(shù)后5～7d出院。常規(guī)建議患者抗骨質(zhì)疏松治療2年（鈣劑+維生素D+雙膦酸鹽）。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

依據(jù)術(shù)前、術(shù)后3d內(nèi)、末次隨訪(fǎng)的正側(cè)位X線(xiàn)測(cè)量傷椎前緣及中部高度（椎體中部高度：取上下終板中點(diǎn)連線(xiàn)上的椎體高度）；當(dāng)X線(xiàn)觀(guān)察到椎體上下終板與骨水泥團(tuán)狀影之間高度發(fā)生顯著改變或消失則認(rèn)為存在術(shù)后的再塌陷，統(tǒng)計(jì)2組的再塌陷發(fā)生率。并對(duì)比2組發(fā)生傷椎再塌陷患者的年齡、性別構(gòu)成比、骨密度、傷椎分布、手術(shù)對(duì)傷椎高度矯正比［（術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查傷椎高度-術(shù)前傷椎高度）/鄰椎高度）× 100％］，末次隨訪(fǎng)傷椎再塌陷高度丟失比［（術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查傷椎高度-末次隨訪(fǎng)傷椎高度）/（術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查傷椎高度-術(shù)前傷椎高度）×100％］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)2組患者的性別構(gòu)成、傷椎分布比、再塌陷發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)對(duì)比組間差異。年齡、骨密度、手術(shù)對(duì)傷椎的高度矯正、末次隨訪(fǎng)高度丟失等則分別進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布則采用單因素方差分析、不符合則采用秩和檢驗(yàn)。P＞0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者年齡、性別構(gòu)成比、骨密度、傷椎分布等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1）。共31例患者末次隨訪(fǎng)時(shí)影像學(xué)資料上觀(guān)察到明顯的傷椎再塌陷高度丟失：其中PVP組14例，發(fā)生率2.94％（14/476），PKP組17例，發(fā)生率16.19％（17/105）。對(duì)比發(fā)生傷椎再塌陷的患者，組間年齡、性別構(gòu)成比、骨密度、傷椎分布、高度矯正比等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。末次隨訪(fǎng)傷椎再塌陷所造成的椎體高度丟失比PKP組較PVP嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。2組典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1，2。

表1 所有患者一般情況Tab.1 Generalstateofallcases

表2 傷椎再塌陷患者數(shù)據(jù)Tab.2 Generalstateofrecollapsecases

圖1 PVP組典型病例影像資料Fig.1 RadiologicdataoftypicalcaseinPVPgroup

圖2 PKP組典型病例影像資料Fig.2 RadiologicdataoftypicalcaseinPKPgroup

3 討論

經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)是治療OVCF的重要微創(chuàng)手段，止痛迅速，且允許患者術(shù)后早期活動(dòng)。但有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者存在術(shù)后傷椎再塌陷的現(xiàn)象，影響手術(shù)療效［5-8］。其中Heo等［6］報(bào)道343例OVCF患者PVP術(shù)后隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)再塌陷發(fā)生率為3.21％。Chen等［7］報(bào)道在其134例OVCF患者PVP術(shù)后有9.7％的傷椎再塌陷發(fā)生率，并同時(shí)伴有術(shù)后頑固性腰背痛、脊柱活動(dòng)受限等癥狀。強(qiáng)化術(shù)后椎體再塌陷的發(fā)生機(jī)理尚未明確，Heo等［6］認(rèn)為椎體內(nèi)骨壞死是主因，Chen等［7］則認(rèn)為主要原因是椎體內(nèi)骨水泥填充不足，Kishikawa等［9］則認(rèn)為骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)骨小梁微骨折和骨吸收是傷椎再塌陷的主因。但上述均屬各學(xué)者基于影像學(xué)證據(jù)的推論，并無(wú)確切的證據(jù)。

術(shù)式不同對(duì)傷椎術(shù)后再塌陷的影響尚未引起足夠關(guān)注。本組研究發(fā)現(xiàn)接受這2種不同術(shù)式的患者術(shù)后出現(xiàn)傷椎再塌陷的情況是不一樣的。本研究結(jié)果表明PKP組患者較PVP組更易發(fā)生傷椎再塌陷，這種顯著的差異與2組患者的年齡、性別構(gòu)成比、骨密度、傷椎分布等因素均無(wú)明確的關(guān)聯(lián)。且無(wú)論手術(shù)對(duì)傷椎高度的矯正幅度，再塌陷的椎體似乎總是更多地出現(xiàn)在PKP組。

基于前述各學(xué)者對(duì)傷椎再塌陷原因的討論，結(jié)合隨訪(fǎng)影像上所觀(guān)察到的現(xiàn)象，分析PKP較PVP術(shù)后更高發(fā)傷椎再塌陷的原因可能包括：①PKP球囊撐開(kāi)過(guò)程對(duì)椎體松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)破壞。球囊撐開(kāi)的推擠力可能對(duì)非骨折區(qū)骨小梁的連續(xù)性造成破壞；術(shù)后過(guò)早負(fù)重則有可能會(huì)誘導(dǎo)和加速微骨折區(qū)域的骨質(zhì)吸收。②PKP骨水泥不易充分均勻彌散。應(yīng)用PKP時(shí)球囊擴(kuò)張形成空腔雖然允許選用更高豁度的骨水泥以預(yù)防滲漏，但存在弊端，在球囊擴(kuò)張的推擠力下外周松質(zhì)骨堆積形成致密骨壁阻擋骨水泥彌散；上述因素均造成PKP骨水泥注入較PVP位置更趨中、形狀更規(guī)則，難以在椎體內(nèi)充分彌散，增加了再塌陷風(fēng)險(xiǎn)。③PKP團(tuán)塊狀骨水泥的生物力學(xué)特點(diǎn)。PKP術(shù)后椎體內(nèi)位置相對(duì)趨中、形狀規(guī)則的骨水泥團(tuán)塊在脊柱軸向負(fù)重時(shí)可能會(huì)帶來(lái)更大的集中應(yīng)力，導(dǎo)致傷椎的再塌陷。相比之下，PVP推注的骨水泥更容易經(jīng)骨小梁間隙彌散至非骨折區(qū)及終板下骨組織，填充骨水泥的力學(xué)支撐范圍更廣泛，且骨水泥與周?chē)少|(zhì)骨結(jié)合更緊密，這也許也是PVP術(shù)后傷椎不容易再次塌陷的重要原因。

綜上，椎體強(qiáng)化術(shù)治療OVCF后的傷椎再塌陷現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)引起重視。手術(shù)中應(yīng)當(dāng)力爭(zhēng)讓椎體內(nèi)骨水泥彌散填充超過(guò)椎體的75％；術(shù)后患者應(yīng)適當(dāng)減少活動(dòng)，不必即刻恢復(fù)正常的活動(dòng)強(qiáng)度。而對(duì)于接受PKP的患者可能尤其需要一定時(shí)間臥床或佩戴支具以減少脊柱負(fù)重，提供有利力學(xué)環(huán)境促進(jìn)傷椎松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)的重建與愈合。同時(shí)應(yīng)當(dāng)積極跟進(jìn)OVCF患者強(qiáng)化術(shù)后的隨訪(fǎng)，提高對(duì)傷椎再塌陷的早期診斷和處理水平。對(duì)術(shù)后重新出現(xiàn)或頑固性存在的腰背痛以及脊柱后凸畸形進(jìn)展者，應(yīng)復(fù)查X線(xiàn)或CT、MRI，及時(shí)甄別新發(fā)的椎體骨折和傷椎再骨折塌陷以早期對(duì)癥處理。近年來(lái)亦有學(xué)者提出低模量聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥對(duì)預(yù)防再塌陷有益，但尚缺乏可靠的證據(jù)，作用有待相關(guān)臨床試驗(yàn)來(lái)揭示［10］。

［1］O'NeillTW，CockerillW，MatthisC，etal.Backpain，disability，andradiographicvertebralfractureinEuropean women：aprospectivestudy［J］.OsteoporosInt，2004，15（9）：760-765.

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Recollapsesofpreviousaugmentedosteoporoticcompressedvertabrae：comparativeanalysisofpercutaneous

vertebroplastyandpercutaneouskyphoplasty

XINGRun-lin，ZHANGShun-cong，LIANGDe，YANGZhi-dong，JIANG

Xiao-bing，F(xiàn)ENGPeng-bo.DepartmentofSpinalSurgery，F(xiàn)irstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofChinese Medicine，Guangzhou510405，Guangdong，China

Objective Tocomparethedifferenceofrecollapsebetweenpercutaneousvertebroplasty（PVP）and percutaneouskyphoplasty（PKP）forosteoporoticvertebralcompressionfractures（OVCF）.Methods FromJanuary2007to January2012，581caseswhounderwentPVPorPKPforOVCFretrospectivelywithdetailedradiologicalfollow-upwere reviewed.Vertebralheightsweremeasuredat3differenttimepoints：preoperatively，postoperatively（whithin3d）andfinal follow-up.Theoccurrenceofrecollapserateandtheratioofvertebralheightloss（recollapsedvertebralheights/restorationof vertebralheightsrightafteroperation）inrecollapsedvertebraewererecordedineachgroup.Results Therecollapseratioin PVPgroupwas2.94％，whilethenumberwas16.19％inPKPgroup.ThelossratioofvertebralheightsinPKPgroupwas alsohigherthanthoseinPVPgroup.Conclusion ComparedwithPKP，PVPismorecapableofkeepingvertebralheights，anditshouldbetakenseriously.

Aged；Thoracicvertebrae；Lumbarvertebrae；Osteoporosis；Spinalfractures；Fractures，compression；Percutaneouskyphoplasty；Vertebroplasty

R683.2

A

1672-2957（2015）04-0207-04

】

10.3969/j.issn.1672-2957.2015.04.004

2014-08-21）

（本文編輯 于 倩）

邢潤(rùn)麟（1988—），博士，醫(yī)師

510405 廣東，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科（第一作者現(xiàn)工作于南京中醫(yī)大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院）

張順聰 drzsc@sina.com