320排動態(tài)容積CT尿路造影在尿路梗阻性疾病中的臨床應用價值

唐俊軍，黃宗良，王國良同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學影像科，上海 200065

320排動態(tài)容積CT尿路造影在尿路梗阻性疾病中的臨床應用價值

唐俊軍，黃宗良，王國良
同濟大學附屬同濟醫(yī)院醫(yī)學影像科，上海 200065

目的 探討320排動態(tài)容積CT對尿路梗阻性疾病的臨床應用價值。方法 使用320排動態(tài)容積CT對64例患者進行掃描及CT尿路造影重建，所有病變均通過手術(shù)或病理證實，其中泌尿系結(jié)石51例、泌尿系統(tǒng)腫瘤9例、泌尿系結(jié)核4例。結(jié)果 所有病例經(jīng)CT尿路造影均可清晰顯示尿路梗阻性病變的位置、形態(tài)及與周圍組織的關(guān)系等，從而做出定性診斷。結(jié)論 320排動態(tài)容積CT診斷尿路梗阻性病變定位、定性準確，具有重要的臨床價值。

320排CT；動態(tài)容積；泌尿系成像；尿路梗阻

泌尿系統(tǒng)疾病常見有泌尿系統(tǒng)結(jié)石、炎癥、腫瘤、畸形等，常常引起尿路的梗阻，并可發(fā)生在泌尿系的任何部位，通過靜脈腎盂造影（IVP）、B超等我們通常能夠確定梗阻的部位，但性質(zhì)及周邊情況則無法準確、全面地了解，但這些因素又對于治療有著指導性的意義，由于CT技術(shù)的不斷完善，320排動態(tài)容積CT尿路造影（CTU）可以更加直觀地了解泌尿系的結(jié)構(gòu)及細微變化。CTU是由Zanow itz等[1]于1985年首先應用于研究泌尿系統(tǒng)感染的檢查方法。為了評估CTU在尿路梗阻性疾病中的臨床應用價值，回顧性總結(jié)分析資料較完整的進行CTU檢查的64例尿路梗阻性疾病患者的臨床資料，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年10月至2014年10月的64例尿路梗阻性疾病且均行CTU檢查的患者，其中女性22例，男性42例，年齡26～82歲，平均年齡61歲，均經(jīng)手術(shù)或病理證實，其中泌尿系結(jié)石51例、泌尿系統(tǒng)腫瘤9例、泌尿系結(jié)核4例。

1.2 檢查方法

采用東芝320排動態(tài)容積CT機，掃描前囑患者禁食、憋尿，患者取仰臥位，平靜呼吸；掃描參數(shù)為管電壓120 kV，管電流120～250 mA，掃描層厚0.5mm，轉(zhuǎn)速0.5 s/r。首先行全腹平掃，然后確定掃描范圍從腎上極至恥骨聯(lián)合上緣，增強掃描對比劑采用優(yōu)維顯（370mgI/m L）注射液，用量60～80m L，用雙筒高壓注射器注入，注射速度為3.0m L/s，腎臟常規(guī)于注藥后30 s和70 s掃描動脈期和靜脈期，靜脈期掃描后視膀胱充盈情況，在注射后約15～20 m in行全尿路掃描，若泌尿系全程充盈不理想，可適當延長掃描時間，直至顯示滿意為止，增強掃描應用SureStart造影劑追蹤技術(shù)，設定降主動脈閾值為120hU。

1.3 圖像后處理

把掃描后的容積數(shù)據(jù)導入VitreaFX工作站，運用后處理軟件行多平面重建（MPR）、曲面重組（CPR）、容積再現(xiàn)（VR）和最大密度投影（M IP）等。

2 結(jié)果

64例患者CTU均顯示尿路梗阻部位及影像學特點，且與手術(shù)所見相符。具體分類如下。

2.1 泌尿系結(jié)石CTU檢查

51例泌尿系結(jié)石患者（圖1），腎盂及輸尿管上段結(jié)石20例，輸尿管中下段結(jié)石31例。CTU后處理圖像均很好地顯示梗阻端以上尿路的擴張及結(jié)石情況，包括結(jié)石的部位、大小及形態(tài)。診斷結(jié)果全部與手術(shù)結(jié)果相符，結(jié)石診斷準確率為100％。

2.2 泌尿系腫瘤CTU檢查

9例泌尿系腫瘤患者中，CTU發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤3例，輸尿管腫瘤6例（圖2、3），病理均為尿路上皮癌。并且9例患者均手術(shù)治療，術(shù)后病理診斷與CTU診斷結(jié)果相符。

2.3 泌尿系統(tǒng)結(jié)核CTU檢查

泌尿系統(tǒng)結(jié)核4例患者術(shù)前CTU檢查（圖4、5），其中1例術(shù)前誤診為輸尿管腫瘤，其余3例明確梗阻范圍及部位，結(jié)合相關(guān)實驗室檢查考慮泌尿系結(jié)核。

圖1 右輸尿管下端結(jié)石伴膀胱三角區(qū)癌腫Fig.1 Rightureteralstonesw ith bladder cancer

圖2 右側(cè)輸尿管尿路上皮癌Fig.2 Right ureteralurothelial carcinom a

圖3 左輸尿管尿路上皮癌Fig.3 Leftureteralurothelial carcinoma

圖4 右腎及輸尿管結(jié)核Fig.4 Right renaland ureteral tuberculosis

圖5 右腎及輸尿管結(jié)核Fig.5 Right renaland ureteral tubercu losis

3 討論

3.1 320排動態(tài)容積CTU與其他常規(guī)檢查的比較

CTU的特點是超快速容積掃描，可同時顯示腎實質(zhì)、腎集合系統(tǒng)、輸尿管全程及膀胱的三維立體圖像，是一種新的、重要的、有前景的無創(chuàng)的泌尿系檢查手段，在顯示病因與尿路梗阻的關(guān)系、對泌尿系疾病的診斷和鑒別診斷方面具有優(yōu)勢，可為泌尿外科醫(yī)師制定手術(shù)方案提供有力的幫助，而且伴隨成像技術(shù)不斷改進，圖像質(zhì)量可達非常滿意的程度[2]。尿路梗阻性疾病是泌尿系疾病中的常見疾病，常見原因有結(jié)石、腫瘤和炎性病變等，由于尿路梗阻最常發(fā)生于輸尿管，而輸尿管為腹膜后空腔臟器，前后都有脂肪層，再加上容易受腸道內(nèi)氣體的影響，故給B超檢查帶來了很多困難。尿路平片（KUB）是發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石最簡便的方法，但由于圖像重疊和腸管氣體的影響，使某些不明顯的結(jié)石易被遺漏，對陰性結(jié)石無能為力。IVP是檢查泌尿系疾病的重要方法，但與CTU比較有以下不足：①兩者都能得到泌尿系統(tǒng)全程圖像，但CTU是三維圖像，可以從不同方向來觀察整個泌尿系統(tǒng)情況；而IVP是二維圖像，對周圍結(jié)構(gòu)的觀察有明顯的局限性。另外，CTU去除了骨骼、肌肉和腹腔臟器的疊加影響，使泌尿系圖像顯示更加清晰。②對于陰性結(jié)石，CTU可結(jié)合軸位圖像測得CT值，顯示結(jié)石的位置、大小和形態(tài)。而IVP則難以顯示陰性結(jié)石。③對輸尿管腫瘤和狹窄，CTU不僅能觀察到與IVP相同的征象，而且還可觀察病變的范圍、腫瘤的大小、病灶與周圍組織的關(guān)系，而IVP難以做到。④在CTU檢查的同時還可以對腎臟、輸尿管和膀胱進行增強掃描，通過對病變實質(zhì)期強化程度分析確定病變的性質(zhì)。另外，IVP攝片時需腹部加壓，增加患者痛苦，兒童和年老體弱患者不易接受?？傊?，CTU與其他泌尿系檢查方法比較，具有掃描時間短、圖像分辨率高、成像方式多、多方位觀察病變、無需腸道準備和腹部加壓等優(yōu)點，它是目前泌尿系疾病的重要檢查方法。CTU具有CT及IVP兩者的優(yōu)點，對尿路梗阻性疾病的診斷有著非常巨大的優(yōu)勢[3-4]。

3.2 尿路梗阻性疾病的CTU表現(xiàn)

3.2.1 泌尿系結(jié)石

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是泌尿系統(tǒng)最常見的疾病，影像學診斷的主要手段是KUB。但KUB多局限于對陽性結(jié)石的診斷，對于較小結(jié)石及陰性結(jié)石則難以診斷。多層螺旋CT三維成像技術(shù)是目前診斷泌尿系統(tǒng)結(jié)石最敏感的檢查方法[5]。立體三維重建圖像，空間和軟組織分辨率高，且消除了骨骼、肌肉及腹腔臟器的影響，對尿路陰性結(jié)石及小結(jié)石，有著不可替代的作用[2]。CTU檢查雖然價格較KUB昂貴，但其對結(jié)石的診斷準確率是100％，并且KUB對多發(fā)性結(jié)石的顯影往往有重疊，無法提供立體空間感，而CTU可以顯示結(jié)石與各個腎盞之間的關(guān)系，經(jīng)皮穿刺腎鏡下可以為手術(shù)治療找到最佳有利的穿刺點，具有指導性意義[6]。

3.2.2 泌尿系腫瘤

腎盂腫瘤、輸尿管腫瘤的首選影像學診斷方法是IVP，統(tǒng)計上一般上尿路上皮腫瘤50％～70％可以發(fā)現(xiàn)充盈缺損等征象，腎盂腫瘤有時發(fā)生腎盞不顯影，有10％～30％的上尿路上皮腫瘤引起梗阻時腎集合系統(tǒng)不顯影。發(fā)現(xiàn)充盈缺損時還應與結(jié)石鑒別[4]。CTU檢查可更加準確地顯示病變的密度，通過CT值可鑒別腫瘤與陽性結(jié)石，對于陰性結(jié)石可通過增強掃描來加以鑒別，而且CTU可以顯示出腫瘤的大小、與周圍組織的關(guān)系、累及范圍，以及腫瘤的血供情況等，從而準確地進行腫瘤的分期，可以為手術(shù)方式的選擇提供可靠依據(jù)。

3.2.3 泌尿系結(jié)核

腎結(jié)核多為肺結(jié)核血行播散而來，輸尿管結(jié)核多由同側(cè)腎結(jié)核向下蔓延所致，部分為膀胱逆行感染，病變表現(xiàn)為結(jié)核性膿腫及結(jié)核性輸尿管炎。腎結(jié)核CTU表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)多發(fā)膿腫，為數(shù)目、大小不一邊緣不規(guī)則低密度灶，多個腎盞變形，多個囊性低密度灶圍繞腎盂排列，呈分葉狀或梅花瓣狀，增強延遲掃描無明顯強化[7]。輸尿管結(jié)核CTU表現(xiàn)為輸尿管邊緣毛糙、僵直，管腔狹窄、擴張并存，增強掃描管壁均勻強化。輸尿管壁增厚，管腔狹窄與擴張并存的串珠樣改變可視為輸尿管結(jié)核的特征性改變[5]。本組1例誤診病例的輸尿管管壁局部不規(guī)則增厚是造成我們誤診的主要原因，但回顧分析此病例，其病變范圍較廣，并且不規(guī)則增厚的部分管壁相比腫瘤程度較輕，且強化更加明顯等表現(xiàn)支持結(jié)核的診斷，由于對病變整體把握的偏差及臨床相關(guān)檢查的缺失，最終造成了誤診。

3.3 CTU對于尿路梗阻性疾病的診斷價值

IVP及B超一直是觀察泌尿系統(tǒng)的常用方法，但均有一定的局限。尿路梗阻是泌尿系常見的疾病，梗阻的定性、定位與治療（如手術(shù)方式）的選擇直接相關(guān)。CTU結(jié)合MPR、CPR、M IP等，可三維再現(xiàn)病灶，并可任意角度全方位觀察病變與鄰近組織的關(guān)系[8]。本組病例中，尿路梗阻病變的定位均正確，定性準確率與病因有關(guān)，如泌尿系結(jié)石，診斷的準確率最高，常?？芍苯语@示結(jié)石及梗阻情況。泌尿系的腫瘤及結(jié)核通常通過觀察狹窄的方式、腔內(nèi)情況及增強掃描進行鑒別診斷。對于范圍較廣的腫瘤及結(jié)核，要詳細觀察各段病變的情況。本組1例誤診系經(jīng)驗不足所致。

因此，320排動態(tài)容積CTU能提高泌尿系梗阻性疾病的診斷準確率，為臨床提供較為直觀的影像學依據(jù)，具有很高的臨床應用價值。

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Evaluation of clinicalapp lication of CTU in diagnosisof urinary tract obstruction

TANG Junjun，HUANG Zhongliang，WANG Guoliang
DepartmentofRadiology，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To investigate the clinical application of urography by 320 row of dynam ic volume CT （CTU）for urinary tract obstruction.M ethods Sixty-four patients w ith urinary symptoms received urography by 320 row dynam ic volume CT.A ll pathological changes through surgery or conventional pathology inspection confirmation，including ureteral calculus（n=51），urinary tractneoplasms（n=4），urinary tuberculosis（n=4）.Results CTU can clearly demonstrate the location of urinary tract obstruction，morphology，and the relationship w ith the surrounding tissue，so the qualitative diagnosis can be com firmed.Conclusion CTU is a new and safe imaging technique w ith excellent accuracy in the diagnosisofurinary tractobstruction，ithasan importantclinicalvalue.

CT of 320 slice；Dynam ic volume；CT urograghy；Ureteralobstruction

R575

A

2095-378X（2015）01-0023-04

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.008

唐俊軍（1978—），男，上海人，主治醫(yī)師，大學本科，研究腹部CT及MR的影像診斷；電子信箱：shtjj400@sina.com