非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈缺血性病變的介入治療

張桂運(yùn)，海 艦同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200065

非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈缺血性病變的介入治療

張桂運(yùn)，海 艦
同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200065

目的 回顧性研究非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈缺血性病變的介入治療方法，探討該類病變治療的必要性與有效性。方法 對(duì)我科收治的以后循環(huán)缺血癥狀為主的10例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性8例，女性2例（平均年齡52歲），所有患者均接受DSA檢查并確診為非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈為責(zé)任病變血管。結(jié)果 4例患者在病變血管植入5枚Wingspan支架，4例患者在病變血管植入5枚Apollo支架，2例患者在病變血管植入2枚SD支架。術(shù)后6個(gè)月DSA隨訪結(jié)果顯示2例患者出現(xiàn)支架內(nèi)輕度再狹窄；8例患者無(wú)支架內(nèi)再狹窄。所有患者均無(wú)臨床缺血癥狀出現(xiàn)。結(jié)論對(duì)非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄或夾層引起的缺血性表現(xiàn)建議積極處理；對(duì)無(wú)癥狀的非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈病變需要DSA檢查，評(píng)估該側(cè)病變進(jìn)展后可能導(dǎo)致的潛在風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行個(gè)體化治療或單純隨訪。

非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈；介入治療；支架

隨著非侵襲性檢查方式磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）應(yīng)用于頭頸部血管病變篩查的不斷普及，越來(lái)越多的非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈病變被檢出，針對(duì)血流較少的非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈病變是否一定需要外科處理，目前尚無(wú)定論。本文就該種類型病變處理的必要性、安全性及療效性進(jìn)行闡述分析。

1 材料與方法

對(duì)我科2011年至2013年收治的以后循環(huán)缺血癥狀為主的10例患者進(jìn)行回顧性分析，其中男性8例（平均年齡58歲），女性2例（平均年齡42歲），所有患者均接受數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查并確診為非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈為責(zé)任病變血管，狹窄程度在50％～95％，其中單純椎動(dòng)脈起始部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄者6例，椎動(dòng)脈起始部與V4段串聯(lián)型狹窄1例，椎動(dòng)脈V3段夾層2例，椎-基底動(dòng)脈匯合處狹窄1例。所有患者均有不同程度的眩暈或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)作。

單純椎動(dòng)脈起始部狹窄的6例患者采用局部麻醉，其他的采用全身麻醉。所有患者在術(shù)前均接受規(guī)范抗血小板聚集治療（阿司匹林腸溶片300mg/d，氯吡格雷片75mg/d，連續(xù)口服3～5 d），口服氯吡格雷片至術(shù)后3～6個(gè)月，阿司匹林腸溶片逐漸減量，至術(shù)后6個(gè)月減至100mg終身維持。對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄規(guī)范應(yīng)用他汀類降脂藥。術(shù)中應(yīng)用的支架包括Stryker公司的W ingspan自彭式支架、SD球囊擴(kuò)張支架及微創(chuàng)公司的Apollo球囊擴(kuò)張支架。

2 結(jié)果

4例患者在病變血管植入5枚Wingspan支架，4例患者在病變血管植入5枚Apollo支架，2例患者在病變血管植入2枚SD支架。支架植入后殘余狹窄率為0％～5％，術(shù)后患者癥狀消失9例，明顯改善1例。術(shù)后6個(gè)月DSA隨訪結(jié)果顯示2例患者出現(xiàn)支架內(nèi)輕度再狹窄（10％～15％）；6例患者無(wú)支架內(nèi)再狹窄，其中2例患者DSA結(jié)果顯示病變處血管解剖治愈，內(nèi)膜恢復(fù)如常（如圖1）。2例患者僅接受臨床隨訪。所有患者均無(wú)臨床缺血癥狀出現(xiàn)。

3 討論

本組病例接受支架植入術(shù)后取得良好的臨床結(jié)果，得益于對(duì)病變術(shù)前的充分評(píng)估，包括臨床癥狀與病變關(guān)系、病變部位比鄰血管血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、代償機(jī)制是否完整等。支架的選擇和預(yù)擴(kuò)張程度對(duì)支架內(nèi)再狹窄至關(guān)重要[1]。對(duì)于非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈病變的治療原則上要盡量保留該側(cè)椎動(dòng)脈，一方面可以保持原有的生理狀態(tài)，不要輕易犧牲非優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈，即便對(duì)側(cè)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈可以有比較好的代償。另一方面當(dāng)優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄失去代償能力時(shí)，保留非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈的必要性更加重要。

在實(shí)施保留非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈介入操作前要充分考慮操作風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)非優(yōu)勢(shì)側(cè)狹窄位于小腦后下動(dòng)脈（PICA）近端，且該側(cè)V5段發(fā)育良好時(shí)要積極給予干預(yù)，因?yàn)榇藭r(shí)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)較低，亦能達(dá)到保留該側(cè)椎動(dòng)脈正常生理狀態(tài)的目的。當(dāng)病變分別位于V5段與PICA近端時(shí)建議處理近端病變，以保證供應(yīng)PICA的血流。遠(yuǎn)端病變要充分考慮治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否給予干預(yù)。當(dāng)病變位于非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈起始段時(shí)，建議積極處理，防止優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈狹窄后導(dǎo)致該側(cè)椎動(dòng)脈失代償。當(dāng)優(yōu)勢(shì)側(cè)椎動(dòng)脈已經(jīng)閉塞時(shí)，非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈的狹窄或夾層建議盡量處理。

圖1 患者支架植入Fig.1 Patientw ith stent dep loyed

支架選擇方面，筆者多傾向于在椎動(dòng)脈開(kāi)口處狹窄應(yīng)用球囊擴(kuò)張式支架（如SD支架、Apollo支架），因?yàn)榇颂幯懿珓?dòng)幅度較大，球囊擴(kuò)張式支架比較容易定位。在椎動(dòng)脈V2～V5段主張采用自彭式支架（如W ingspan支架），其良好的順應(yīng)性適合比較彎曲的血管[2]，提高了血管狹窄處徑向支撐力，安全性好于球囊擴(kuò)張式支架[3]。以往認(rèn)為Wingspan支架僅適用于顱內(nèi)動(dòng)脈硬化性狹窄病變[4]，而本組資料顯示W(wǎng) ingspan支架用于治療椎動(dòng)脈夾層也是安全可靠的，甚至對(duì)活動(dòng)度較大的顱頸交界處椎動(dòng)脈夾層也是可行的。而W ingspan較強(qiáng)的徑向支撐力對(duì)亞急性期椎動(dòng)脈夾層可以提供緩和而持久的支撐力[5]，有利于夾層的解剖愈合及消除殘余狹窄，改善腦部供血。

[1] Park S，Kim JH，Kwak JK，etal.Intracranial stenting for severe symptomaticstenosis：self-expandableversusballoon-expandable stents[J].Interv Neuroradiol，2013，19（3）：276-282.

[2] Fujimoto M，Shobayashi Y，Tateshima S，et al.Simulated biomechanical responses at a curved arterial segment after W ingspan Stent deployment in sw ine[J].Neurol Res，2013，35 （6）：631-635.

[3] Fujimoto M，Takaoh，Suzuki T，et al.Temporal correlation between wall shear stress and in-stent stenosis afterWingspan stent in sw inemodel[J].Am JNeuroradiol，2014，35（5）：994-998.

[4] M cTaggart RA，Marks MP.The case for angioplasty in patients w ith symptomatic intracranial atherosclerosis[J].Front Neurol，2014，5（36）：1-4.

[5] Fujimoto M，Shobayashi Y，Takemoto K，et al.Structural analysis for Wingspan stent in a perforator model[J].Interv Neuroradiol，2013，19（3）：271-275.

Interventional treatm entof ischem ic cerebrovascular disease associated w ith non-dom inant vertebralartery

ZHANG Guiyun，HAIJian
DepartmentofNeurosurgery，TongjiHospital，TongjiUniversity SchoolofMedicine，Shanghai 200065，China

Objective To retrospectively study the necessity and efficacy of interventional treatment for ischem ic cerebrovascular disease associated w ith non-dom inantvertebralartery.M ethods Ten patients（including eightmales and two females，averaged 52 years old）who were diagnosed as arteriostenosis or dissection were retrospectively studied.A ll the patients underwent angiography and the non-dom inant vertebral artery was confirmed as the responsible vessel.Results FiveWingspan stentswere deployed in four patientsand five Apollo stentswere deployed in the other four.And two SD stentswere deployed in the rest two.Sixmonths later，therewere two patientswere found light in-stent stenosis on DSA（digital subtractangiography）.The residual stenosiseswere absolutely elim inated in eightpatients.None of the patients were found w ith ischem ic sym ptom s.Conclusions Our study suggests that arteriostenosis or dissection in the non-dom inant vertebral artery should be treated by stenting.DSA should be performed in non-dom inant vertebral artery disease in order to evaluate the potential risk.Treatment or follow up alone should be adopted individually for this kind of patients.

Interventional treatment；Non-dom inantvertebralartery；Stent

R735.7

A

2095-378X（2015）01-0021-02

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.01.007

張桂運(yùn)（1976—），男，醫(yī)學(xué)博士，研究腦血管介入治療；電子信箱：zgy1126@sina.com