嗜酸細胞性胃腸炎2 例報道

郭慶紅，李 強，張宏玲，趙 越，周永寧

蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化科，甘肅 蘭州730000

嗜酸細胞性胃腸炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)是一種少見的，以胃腸黏膜組織中嗜酸細胞浸潤為特點的消化道疾病。自1937 年Kaijser［1］首次報道后迄今為止全世界文獻共報道400多例［2］。任何種族、年齡均可發(fā)病，報道的病例中以白種人居多，30 ～50 歲為發(fā)病高峰，男性多于女性，約為3∶2［3-6］。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院消化科于2012 年3 月及2013 年4 月收治2 例以“腹脹、腹痛”為主訴的患者，入院后積極完善各項相關(guān)檢查及化驗，結(jié)合病史，并排外其他病變，診斷為“嗜酸細胞性胃腸炎”，經(jīng)給予激素治療后癥狀緩解，隨訪無復(fù)發(fā)?，F(xiàn)報道如下。

病例1 病史:患者男，47 歲，主因“進行性腹脹20 d”入院?；颊呷朐?0 d 前無明顯誘因出現(xiàn)全腹脹，伴惡心、無嘔吐，偶有反酸，無發(fā)熱，無腹痛、腹瀉。入院前3 d 門診查血常規(guī)示:白細胞18.34 ×109/L，嗜酸性粒細胞13.59 ×109/L，嗜酸細胞計數(shù)74%。B 超示:大量腹水，最厚處約110 mm。有破傷風(fēng)抗毒素過敏史。

入院檢查及化驗:查體生命體征平穩(wěn)，心肺未查及異常。腹部膨隆、柔韌，右上腹輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性。入院第1 天查血常規(guī)示:白細胞22.65 ×109/L，中性粒細胞7.4%，淋巴細胞12.7%，嗜酸性粒細胞77.2%，血紅蛋白345 g/L，血小板249 ×109/L，嗜酸細胞計數(shù)17.49 ×109/L。肝包蟲抗體陰性。腹水為血性腹水，色混濁，黏蛋白試驗陽性，比重1.020，蛋白41 g/L，RBC 12 ×109/L，WBC 8 ×109/L，嗜酸細胞絕對值6.40 ×109/L。腹水涂片未查到抗酸桿菌，細菌培養(yǎng)陰性。血清CA125 153.4 U/ml，CA-50、CA19-9、CEA 及AFP 正常。腹水CA125 398. 5 U/ml，CA-50、CA19-9、CEA 及AFP 正常。大便未見寄生蟲及蟲卵。血沉1 mm/h，CRP 正常。胸片示兩肺紋理增重。全腹CT 示大量腹腔積液，竇部胃壁局限增厚、僵直，膀胱壁增厚。骨髓檢查示粒系中性粒細胞成熟階段比例增高;嗜酸細胞比例顯著升高，以分葉核為主;紅系相對偏低;巨核細胞可見。胃鏡示胃竇黏膜輕度充血，十二指腸球部黏膜明顯充血、腫脹，表淺糜爛，腸腔略狹窄。結(jié)腸鏡示局部糜爛、充血、水腫。病理學(xué)診斷:(食管)鱗狀上皮增生伴非典型增生(輕度);(胃竇)黏膜慢性炎癥;(十二指腸)黏膜慢性炎癥，有多量淋巴細胞浸潤、漿細胞及少量中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤;(結(jié)腸)黏膜慢性炎癥，少量嗜酸性粒細胞浸潤(見圖1)。

圖1 胃鏡及腸鏡檢查結(jié)果 A:胃鏡示十二指腸球部黏膜充血水腫，伴糜爛;B:腸鏡示黏膜糜爛灶，周邊黏膜充血水腫Fig 1 Gastroscopy and colonoscopy results A:Gastroscopy:duodenal mucosal hyperaemia oedema，accompanies an erosion;B:Colonoscopy:mucous membrane erosion，surrounding mucosa congestion and edema

診治及預(yù)后:因患者腹脹明顯，入院后僅給予常規(guī)劑量利尿治療。入院第8 天復(fù)查血質(zhì)量涂片示:白細胞18.25×109/L，嗜酸分葉80%，嗜酸細胞計數(shù)12.49 ×109/L。入院第15 天復(fù)查血常規(guī)示:白細胞10.24 ×109/L，中性粒細胞9.7%，淋巴細胞25.0%，嗜酸性粒細胞58.3%，嗜酸細胞計數(shù)5.97 ×109/L。B 超示:腹水，最大暗區(qū)71 mm。在結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查化驗，排除結(jié)核性腹膜炎等病變后臨床診斷嗜酸細胞性胃腸炎，根據(jù)患者體質(zhì)量，給予潑尼松35 mg，每天1 次口服，5 d 后(入院后第19 天)腹部超聲示腹水完全消失。復(fù)查血常規(guī)、血質(zhì)量涂片檢查見嗜酸性粒細胞水平等指標均恢復(fù)正常(白細胞7.23×109/L，中性粒細胞47%，嗜酸性粒細胞1.96%，嗜酸細胞計數(shù)0.13 ×109/L)(見圖2)。潑尼松逐漸減量至5 周后停用?，F(xiàn)已隨訪7 個月腹水無復(fù)發(fā)，且外周血常規(guī)檢查示嗜酸性粒細胞等指標正常。

圖2 強的松治療前后患者血常規(guī)部分指標變化 A:白細胞總數(shù)［正常范圍:(4.0 ～10.0)×109/L］;B:嗜酸性粒細胞絕對值［正常范圍:(0.05 ～0.3)×109/L］;C:嗜酸性粒細胞百分比(正常范圍:0.5% ～5.0%)Fig 2 The blood routine indexes changes before and after treatment with prednisone A:Total white blood cells［normal range:(4.0 ～10.0)×109/L］;B:Eosinophil absolute value［normal range:(0.05 ～0.3)×109/L］;C:The percentage of eosinophils (normal range:0.5% ～5.0%)

病例2 病史:患者男，24 歲，主因“間斷腹脹腹痛5 個月，加重伴腹瀉2 d”入院?；颊呷朐呵? 個月無明顯誘因出現(xiàn)腹脹及腹痛，以臍周明顯，不伴惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無腹瀉。予以“抗炎、利尿”等治療后緩解。于入院前3 d 再次出現(xiàn)腹脹、腹痛。當?shù)馗共砍曁崾?腹水。血常規(guī)示:白細胞11.60×109/L，嗜酸性粒細胞1.1 ×109/L，中性粒細胞計數(shù)77%。有多種食物過敏史(海鮮、牛肉、生姜等)及青霉素過敏史。

入院檢查及化驗:查體生命體征平穩(wěn)，心肺未查及異常。腹部膨隆、柔韌，臍周輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陽性，余腹部未查及明顯陽性體征。入院第1 天血常規(guī)示:白細胞10.15 ×109/L，中性粒細胞44%，嗜酸性粒細胞42.6%，嗜酸細胞計數(shù)4.32 ×109/L。肝包蟲抗體陰性。腹水為血性腹水，色混濁，黏蛋白試驗陽性，比重1.022，紅細胞大量。蛋白45 g/L，嗜酸細胞百分比1.6%。腹水涂片未查到抗酸桿菌，細菌培養(yǎng)陰性。血清及腹水中腫瘤標記物均正常。大便未見寄生蟲及蟲卵。血沉2 mm/h，CRP 升高。胸片無明顯異常。腹部B 超及CT 示大量腹水。胃鏡示慢性胃炎并糜爛，腸鏡無明顯異常。胃腸鏡病理活檢均未見明顯嗜酸性粒細胞浸潤。追問病史，患者本次發(fā)病前未進食牛肉等易導(dǎo)致過敏食物，無用藥史。入院第3 天復(fù)查血常規(guī)示:白細胞11.56 ×109/L，中性粒細胞44%，嗜酸性粒細胞43.3%，嗜酸細胞計數(shù)5.01 ×109/L。

診治及預(yù)后:在結(jié)合患者病史及相關(guān)檢查化驗，排除結(jié)核性腹膜炎等病變后臨床診斷嗜酸細胞性胃腸炎，依照患者體質(zhì)量，于入院第3 天給予潑尼松40 mg，每天1 次口服，7 d 后(入院第10 天)復(fù)查血常規(guī):白細胞9. 75 ×109/L，中性粒細胞43.8%，嗜酸性粒細胞12.5%，嗜酸細胞計數(shù)1.22 ×109/L。半個月后復(fù)查血質(zhì)量涂片檢查見嗜酸性粒細胞水平等指標均恢復(fù)正常(白細胞5.10 ×109/L，中性粒細胞66%，嗜酸性粒細胞3.62%，嗜酸細胞計數(shù)0.23 ×109/L)(見圖2)，腹水完全消失。潑尼松逐漸減量至5 周后停用?，F(xiàn)已隨訪6 個月腹水無復(fù)發(fā)，且外周血常規(guī)檢查示嗜酸性粒細胞等指標正常。

討論 目前EG 病因和發(fā)病機制不明。1984 年，有學(xué)者［7］提出IgE 誘導(dǎo)、肥大細胞介導(dǎo)的嗜酸細胞趨化性機制。50%的患者有個人或家族食物過敏、哮喘、濕疹、過敏性鼻炎等變態(tài)反應(yīng)史，血清IgE 水平增高，因此有學(xué)者提出EG 是1 型超敏反應(yīng)［8-12］。目前多認為有多種細胞因子的釋放與參與，可能是胃腸道黏膜完整性的改變導(dǎo)致各種抗原定位于腸壁誘導(dǎo)組織和血中嗜酸細胞增多［13-14］。嗜酸細胞脫顆粒釋放組胺、陽離子蛋白、主要堿性蛋白、嗜酸細胞過氧化物酶、神經(jīng)毒素、TNF-α。它們促進炎癥、組織損傷、肥大細胞脫顆粒;肥大細胞脫顆粒釋放嗜酸細胞趨化因子、白三烯類、血小板激活因子，導(dǎo)致惡性循環(huán)。細胞因子(GM-CSF、IL-3、IL-5)誘導(dǎo)骨髓中嗜酸細胞增殖、分化，同時又是強烈的趨化因子吸引嗜酸細胞到炎癥組織部位;炎癥部位上皮細胞產(chǎn)生嗜酸細胞活化趨化因子(一種73-氨基酸趨化因子)，對嗜酸細胞向組織聚集以及嗜酸細胞與內(nèi)皮細胞的黏附起重要作用［13-15］。黏膜內(nèi)有活性的脫顆粒的嗜酸細胞數(shù)量與EG 的炎癥和組織損傷密切相關(guān)。

本病可累及從食管到直腸各部位，胃是最常被累及的器官，其次是十二指腸、小腸，此外也可累及胸膜、心包、膀胱、胰腺、膽囊、肝臟、脾臟、膽道等［2，16-19］，但較少見。根據(jù)病變主要累及的部位將EG 分為三型［20］:(1)黏膜層病變型:最常見，占25% ～100%，病變主要累及黏膜層和黏膜下層，胃腸黏膜充血水腫、糜爛和嗜酸細胞浸潤。該型發(fā)病率較高可能與內(nèi)鏡活檢相對容易證實有關(guān);(2)肌層病變型:較少見，占13% ～70%，胃腸壁增厚、僵硬、呈結(jié)節(jié)狀，常為局部病變，但有時也可彌漫累及胃和小腸;(3)漿膜層病變型:最少見，占12% ～40%，漿膜增厚并累及腸系膜淋巴結(jié)，引起腹膜炎和嗜酸細胞性腹水，為非感染性、滲出性，血性并不少見。國內(nèi)外有學(xué)者認為后兩種多是黏膜層受累侵及肌層或漿膜層，但現(xiàn)有不少病例報道［21］活檢常陰性。我們所診治的2 例患者即為此型，且多部位活檢并無明顯嗜酸細胞浸潤。

本病臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。癥狀的出現(xiàn)取決于病變累及部位、范圍和程度。其中，(1)黏膜層病變型表現(xiàn)為非特異性癥狀，腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、貧血、體質(zhì)量下降、大便潛血陽性、小腸吸收不良、蛋白丟失性腸?。?2］;(2)肌層病變型表現(xiàn)為幽門梗阻或小腸梗阻，典型癥狀為疝氣樣腹痛［6］;(3)漿膜層病變型典型表現(xiàn)為腹脹、腹水［6］，過敏和變態(tài)反應(yīng)性疾病史在此型患者中常見。EG 的臨床表現(xiàn)還與嗜酸細胞浸潤的器官密切相關(guān)，如以胃受累為主，表現(xiàn)為潰瘍或幽門梗阻的臨床表現(xiàn);小腸受累可引起腸絞痛或腹腔積液;結(jié)腸受累表現(xiàn)為結(jié)腸炎、闌尾炎、腸梗阻或穿孔。其他少見器官受累時可表現(xiàn)為梗阻性黃疸、肝炎、膽囊炎、胰腺炎、膀胱炎、膽腸瘺［16-19］等。

EG 患者80%外周血嗜酸細胞增高，同時白細胞計數(shù)以及嗜酸細胞百分比明顯增高［3-6，8］。黏膜層病變型嗜酸細胞平均為2 ×109/L，肌層病變型平均為1 ×109/L，漿膜層病變型平均為8 ×109/L［16］。骨髓涂片檢查為分葉核為主的嗜酸細胞增多的骨髓象。血IgE 增高多見于兒童，血沉常正常［23］。Tc-99m HMPAO 標記白細胞可檢測有活性的嗜酸細胞［24］。EG 的影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，敏感性低。40%可無異常，X 線、超聲、CT都可顯示黏膜皺襞增厚，伴或不伴有結(jié)節(jié)性充盈缺損，幽門梗阻，腸腔擴張等;超聲、CT 也可提示腹水、淋巴結(jié)腫大、胸水等。EG 的內(nèi)鏡表現(xiàn)也缺乏特異性，可正?；虺溲⑺[、紅斑、糜爛、潰瘍、皺襞粗大、形成結(jié)節(jié)、狹窄等［25］。綜上，本病的診斷較為困難。EG 的診斷標準［8］:有消化系統(tǒng)癥狀;病理證實胃腸道1 處或多處組織中嗜酸細胞浸潤;無寄生蟲感染或腸外疾病的證據(jù)。由于病變可能為斑塊分布且累及不同層，因此對于擬診病例應(yīng)在胃和小腸的可疑部位對正常和非正常黏膜行多點活檢，這對EG 的診斷具有重要意義。部位不同對于嗜酸細胞浸潤數(shù)量的標準也不同。一般來說，食管部位嗜酸細胞浸潤的程度一般每高倍視野25 個以上［26］，胃和小腸20 個以上［25-26］，目前在結(jié)腸還沒統(tǒng)一意見，因結(jié)腸不同位置嗜酸細胞數(shù)變化范圍大。肌層病變型有時需通過手術(shù)全層活檢病理證實。漿膜層病變型有時需剖腹或腹腔鏡幫助診斷。EG 的診斷是排除性診斷，應(yīng)注意與腸道寄生蟲感染、高嗜酸細胞綜合征、炎癥性腸病、嗜酸性肉芽腫、結(jié)締組織病、藥物過敏、急性闌尾炎、慢性胰腺炎、惡性腫瘤等相鑒別。漿膜層病變型所致腹水應(yīng)與結(jié)節(jié)性多動脈炎、腹腔淋巴瘤、長期腹膜透析、包蟲囊破裂、肝硬化伴自發(fā)性腹膜炎鑒別。

EG 是一種自限性疾?。?7］，少部分不治而愈。病例1 入院后只口服利尿劑治療半個月，外周血嗜酸細胞水平和腹水均有好轉(zhuǎn)。剔除飲食治療尚有爭議，在大部分患者中無效，對預(yù)防再發(fā)可能沒有作用［6，23，25］。如有明確食物過敏，可考慮從飲食中剔除過敏食物，一般對兒童效果較好。目前推薦激素治療，對90%的病例有效，特別是漿膜層病變型［28］，但療程尚不確定。國外一般潑尼松1 ～2 mg·kg-1·d-1，2 周可改善癥狀，8周后逐漸減量。由于有50%的復(fù)發(fā)率(特別是漿膜層病變型)［28］，因此長期小劑量(5 ～10 mg/d)維持治療是有必要的。本文2 例漿膜型患者對激素治療反應(yīng)好，治療1 周左右血常規(guī)即基本恢復(fù)正常，腹水消失，截止目前無復(fù)發(fā)。另外免疫抑制劑硫唑嘌呤、肥大細胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉、抗組胺及肥大細胞膜穩(wěn)定劑酮替芬也有一定療效。還要少量報道指出甲磺司特(抗變態(tài)反應(yīng)抑制細胞因子產(chǎn)生)、甲苯磺酸鹽(IL-4、IL-5 抑制劑)、孟魯司特(白三烯受體拮抗劑)可能有效，美泊利單抗(人化抗IL-5 單克隆抗體)、嗜酸細胞選擇性黏附分子、單克隆嗜酸細胞趨化因子抗體(CAT-213)也正在研究中，但這些都還需大規(guī)模臨床研究與驗證［29-31］。EG 一般不采取手術(shù)治療，即使出現(xiàn)梗阻也應(yīng)先采取內(nèi)科治療，無效時才考慮手術(shù)。術(shù)后易復(fù)發(fā)，仍需用激素治療。

本病預(yù)后良好，年輕可能是復(fù)發(fā)的一個危險因素［6］，死亡率低，無惡變報道。

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