CT 對實性假乳頭狀瘤的鑒別診斷價值

王 煜，李 陽

桂林市婦女兒童醫(yī)院放射科，廣西 桂林541001

目前胰腺實性假乳頭狀瘤的組織發(fā)病機制尚未明確，對于這類腫瘤患者，根據(jù)已有的臨床試驗報道顯示若能早期發(fā)現(xiàn)并進行切除治療，患者的預后普遍較好。胰腺實性假乳頭狀瘤若未能在早期發(fā)現(xiàn)并進行對應的治療，有惡化以及他處轉(zhuǎn)移的可能性，因此，能否在早期發(fā)現(xiàn)并進行對應的手術(shù)治療對患者的預后極其重要［1］。胰腺實性假乳頭狀瘤在臨床工作中較為少見，目前對其具體的CT 征象的報道較少，為了觀察胰腺實性假乳頭狀瘤的CT 表現(xiàn)，探討CT 用于該腫瘤的鑒別診斷價值，筆者特進行本次研究，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析在桂林市婦女兒童醫(yī)院治療經(jīng)術(shù)后病理學證實為實性假乳頭狀瘤10 例患者的臨床資料，10 例患者均為女性，年齡9 ～47 歲，平均年齡(27.2 ±3.7)歲。患者就診原因分別為:6 例患者常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)胰腺處病灶，4 例患者為腹部出現(xiàn)不適后經(jīng)B 超查體發(fā)現(xiàn)腹部硬塊，轉(zhuǎn)行CT 從而發(fā)現(xiàn)胰腺處病灶。10 例患者的共同特征為:腹部隱痛，且在進食后疼痛加劇，放射痛到肩背部。

1.2 方法 10 例患者均行常規(guī)平掃及增強掃描，CT為GE 64 排螺旋CT，患者于檢查前8 h 左右開始禁食，于檢查前口服900 ～1 000 ml 溫開水，在進入檢查床前服用清水300 ml 左右。CT 定位相的掃描參數(shù)定為:管電流10 mA，電壓120 kV。采用Helical mode 模式，管電流和電壓分別為150 mA、120 kV，矩陣的參數(shù)為512 ×512，層厚為5 mm，增強掃描時使用的對比劑為碘海醇，具體劑量為1. 5 ml/kg，團注速度2 ～3 ml/s，動脈期延遲時間25 s，門脈期延遲時間60 s。病理學檢查具體如下:病理切片行HE 及PAS 染色，免疫組化使用Envision 法，設立陽性對照組及陰性對照組，在切片經(jīng)過脫蠟水洗之后，將切片放置于pH 值為6 的檸檬酸緩沖液中煮沸、保溫各10 min。選擇的第一抗體分別為α1-ACT、α1-AT、vimentin、NSE、CHG、PCNA、CK8、insulin、ER。診斷為陽性的標準［2］:在DAB 染色中5%以上的細胞核ER、PCNA，或者是細胞膜的EK8，或者是細胞漿中的α1-ACT、α1-AT、vimentin、NSE、CHG、insulin 染色為棕黃色。

1.3 病理診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤的臨床標準［3］整個標本的大體可見包膜，于切面處可見囊性、實性區(qū)，并可見明顯的出血;腫瘤細胞在鏡下可見腫瘤細胞呈乳頭及實體片狀分布，部分瘤細胞可見異形及核溝，瘤細胞大小較為一致;在免疫組化試驗中患者的神經(jīng)及內(nèi)分泌的標記必須為陰性，vimentin 必須為陰性，α1-ACT、α1-AT 必須為陽性。

1.4 CT 圖像的相關(guān)分析指標及觀測要點 所獲得

CT 圖像的分析，必須由2 位主治以上職稱的放射醫(yī)師進行對應分析，觀測指標主要包括腫瘤的位置、形態(tài)、大小、邊界、強化以及周圍淋巴結(jié)的情況，在進行增強CT 掃描后觀察腫瘤強化后的特點，并對胰腺周圍器官的改變進行觀測。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 術(shù)前CT 診斷為胰腺實性假乳頭狀瘤者8 例，1 例懷疑為胰腺實性假乳頭狀瘤，1 例誤診為胰腺囊腺瘤，CT 診斷與術(shù)后病理的相符率為80.00%;在病灶的分布上，位于胰腺頭部4 例，位于胰腺尾部4 例，位于胰腺體部2 例。10 例胰腺實性假乳頭狀瘤中，伴隨鈣化出現(xiàn)5 例;另外5 例則以囊性成分居多，其中4 例瘤體較大的患者可見明顯的占位效應。10 例患者均未見周圍淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大，其中2 例患者可見膽總管的胰腺段擴張。CT 平掃均值為34. 89 HU，動脈期均值為69. 89 HU，靜脈期均值為78. 89 HU，所有患者在增強CT 掃描下均呈輕度持續(xù)性增強特征(見圖1 ～3)。

2.2 免疫組化結(jié)果 10 例患者的具體免疫組化結(jié)果見表1。

表1 10 例患者的免疫組化結(jié)果Tab 1 The immunohistochemistry results of 10 patients

圖1 胰腺尾部見一囊實性腫物，囊實間的比例相仿，同時在前壁處可見一附壁結(jié)節(jié)突入囊腔;圖2 增強動脈期圖像，腫瘤實質(zhì)部分呈現(xiàn)出輕度強化，實性與囊性結(jié)構(gòu)分界清晰，左腎上極受壓;圖3 增強門脈期圖像，腫瘤實質(zhì)結(jié)構(gòu)明顯強化，囊性結(jié)構(gòu)未見強化Fig 1 There was a solid and cystic tumor in tail of the pancreas，the proportion was similar between cystic and solid tumor，and there was a mural nodules protruding into the cavity at the front wall;Fig 2 Enhanced arterial phase image，a substantial part of the tumor showed mild enhancement，solid and cystic structures had clear boundary，the upper pole of the left kidney was pressed;Fig 3 Image enhancement in portal phase，the tumor structure enhanced，while there was no enhancement in cystic structures

3 討論

胰腺實性假乳頭狀瘤在胰腺腫瘤中的發(fā)病率為1% ～2%，該腫瘤在臨床上極為少見，也極為特殊，在對胰腺實性假乳頭狀瘤的病理學分類上目前將其分為交界性的具有惡性潛能的腫瘤［4］。在組織學上認為胰腺實性假乳頭狀瘤是一種低度惡性腫瘤，生長較為緩慢，但是其仍然具有侵襲生長的特性［5］。目前在對胰腺實性假乳頭狀瘤的細胞生物起源探索上仍沒有明確的結(jié)論，有部分學者認為其可能起源于胰腺組織內(nèi)部的干細胞，這種具有多分化潛能的干細胞可以表現(xiàn)為多種分化樣式，包括內(nèi)分泌、導管以及血管瘤樣分化［6］。據(jù)相應文獻報道，若未能在早期進行有效地治療，胰腺實性假乳頭狀瘤的瘤細胞可能發(fā)生轉(zhuǎn)移以及惡變，個別患者在進行完手術(shù)切除后存在復發(fā)的情況。

胰腺實性假乳頭狀瘤的首次報道見于上個世紀50 年代，胰腺實性假乳頭狀瘤的發(fā)病具有顯著的性別差異，胰腺實性假乳頭狀瘤好發(fā)于青中年女性，該腫瘤的發(fā)病情況也見于男性、老年女性以及未成年女性［7］。本研究中胰腺實性假乳頭狀瘤患者均為女性，年齡9 ～47 歲，年齡分布段與國內(nèi)外報道相符。胰腺實性假乳頭狀瘤可發(fā)生于胰腺的任何部位，據(jù)相應報道顯示，其好發(fā)部位為胰頭及胰尾，本研究中位于胰腺頭部4 例，位于胰腺尾部4 例，位于胰腺體部2 例，與文獻報道的好發(fā)部位相一致。

在CT 的影像學檢測中發(fā)現(xiàn)10 例胰腺實性假乳頭狀瘤中伴隨鈣化出現(xiàn)的有5 例，另外5 例則以囊性成分居多。對于瘤體較大的患者而言，其占位病變明顯，所有患者的瘤體邊界均清晰，在進行增強掃描后能夠更為清晰地顯示腫瘤邊界，還能夠完整地顯示包膜且強化效果明顯，同時瘤內(nèi)的實性部分出現(xiàn)持續(xù)性的輕度強化［8］。結(jié)合本次試驗結(jié)果以及國內(nèi)外其他的相關(guān)報道認為，通過CT 鑒別胰腺實性假乳頭狀瘤，其觀察重點在于:第一，腫瘤是否與周圍的組織分界清晰，胰腺實性假乳頭狀瘤可能壓迫周圍器官的現(xiàn)象，但是周圍器官極少出現(xiàn)受侵現(xiàn)象;第二，在對于胰腺實性假乳頭狀瘤，在腹腔內(nèi)往往不伴隨出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)影像;第三，胰腺的任何部位都可發(fā)生胰腺實性假乳頭狀瘤，但其好發(fā)部位為胰頭和胰尾，且瘤體的位置應該常見于瘤體邊緣處［9］;第四，胰腺實性假乳頭狀瘤應為囊實性腫瘤，瘤體的整體形態(tài)尚規(guī)則，且實性結(jié)構(gòu)內(nèi)部的血供較為豐富，一般的胰腺實性假乳頭狀瘤患者應該少見于膽管或胰管的擴張，但個別患者也有出現(xiàn)膽管及胰管擴張的報道［10］。

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