內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道黏膜下病變的療效與并發(fā)癥分析

王一卓，李 紅，張崴琪，張宏博

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病醫(yī)院1.消化內(nèi)科;2.放射科，陜西 西安710032

隨著內(nèi)鏡技術(shù)不斷更新和發(fā)展，內(nèi)鏡檢查治療成為臨床治療消化道疾病的一種重要方法［1-2］。通過常規(guī)胃鏡檢查可發(fā)現(xiàn)炎癥、腫瘤等不同病灶發(fā)展情況，并通過病理組織學(xué)確診。上消化道黏膜下病變病灶表面黏膜光滑，其頂端伴有潰瘍，周圍可見橋形黏膜襞;超聲胃鏡檢查排除腔外臟器壓迫，排除靜脈曲張、黏膜下囊腫等病變［3］。內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)是治療黏膜下病變的主要手段之一［4-5］，應(yīng)用于消化道病變及癌前病變治療中，處理淺表層的消化道贅生物;內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)由內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)發(fā)展而來，其治療的安全性及簡便性大大提升。本研究對2009 年2 月-2013 年12 月在第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病醫(yī)院采用ESD 方法治療上消化道黏膜病變患者50 例進行回顧性分析，探討ESD 的治療效果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化病醫(yī)院2009 年2 月-2013 年12 月采用ESD 治療上消化道黏膜下病變患者50 例，男32 例，女18 例，年齡46 ～72歲，中位年齡58 歲;選擇同期采用EMR 治療上消化道黏膜病變患者43 例，男28 例，女15 例，年齡44 ～76歲，中位年齡62 歲。所有患者術(shù)前1 周均停用阿司匹林、氯吡格雷或其他解熱鎮(zhèn)痛藥物及抗凝劑、抗血小板藥物。均行超聲內(nèi)鏡、窄帶成像電子染色、色素染色、放大內(nèi)鏡檢查，常規(guī)檢查血紅蛋白、紅細胞、血小板、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍。ESD 組與EMR 組患者在性別、年齡、病變大小及部位等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。所有患者均行全麻手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 器械:采用Olympus GIF-Q240Z 電子胃鏡、FD-1U-1 熱活檢鉗、ERBE ICC-200 高頻電刀、NM-4L-1 注射針、HX-110LR、HX-610-90 止血夾、SD-5L、三爪鉗及9L 圈套器等。

1.2.2 ESD 方法:使用NM-4L-1 注射針向病灶基底部注射腎上腺素(1∶10 000，1 mg 鹽酸腎上腺素+10 ml 氯化鈉注射液)，使病灶基部抬舉呈隆起狀，采用透明帽吸引法，負壓吸起暴露病變部位，沿瘤體邊緣逐步剝離病變組織，切除腫物，術(shù)中直接電凝或止血夾止血。剝離病變組織送病理組織學(xué)檢查。沿切緣周圍順時針3、6、9、12 方向各取1 塊活檢，進行病理檢查，觀察切緣周圍是否有病變組織殘留，若有殘留病變組織則繼續(xù)行切除術(shù)。

1.2.3 EMR 方法:使用高頻電針在病變四周外邊緣0.3 cm 處電灼，標記切除范圍。用1∶10 000 腎上腺素生理鹽水進行病灶黏膜注射，使黏膜肌層與肌層分離。插入三爪鉗和圈套器，先將圈套器放置病變組織周邊，用三爪鉗緩慢提起病變組織后，收緊圈套器，切除病變組織。無明顯出血，退出內(nèi)鏡。將切除病變組織送病理組織學(xué)檢查，并將切緣周邊組織活檢，以確定是否有病變組織殘留。

1.2.4 術(shù)后處理及隨訪:所有患者術(shù)后均行常規(guī)輸液，預(yù)防出血治療、抗感染治療3 d，術(shù)后24 h 禁食，并給予質(zhì)子泵抑制劑(奧美拉唑20 mg，2 次/d)和胃黏膜保護劑(瑞巴派特100 mg，3 次/d)連續(xù)治療2 ～4周;術(shù)后每2 個月定期進行胃鏡復(fù)查，定期隨訪1 年。同時比較兩組復(fù)發(fā)及并發(fā)癥情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行檢驗，計量資料均用s 表示，采用t 檢驗，率的比較采用χ2檢驗，α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病變切緣陽性率比較 病變直徑≤3 cm，EMR 組切緣陽性率11.43%，EDS 組無切緣陽性病例;病變直徑＞3 cm，EMR 組切緣陽性率37.50%，EDS 組切緣陽性率21.43%;兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表1 兩組患者腫瘤切緣陽性率比較［例數(shù)(%)］Tab 1 Comparison of positive margins rate between two groups［n(%)］

2.2 兩組患者治療效果及并發(fā)癥情況對比 ESD 組手術(shù)時間明顯長于EMR 組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);ESD 組術(shù)后2 例發(fā)生創(chuàng)面出血，無其他并發(fā)癥，EMR 組術(shù)后6 例切除面及創(chuàng)面出血，穿孔2例，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05);1 年定期隨訪復(fù)查，EMR 組3 例復(fù)發(fā)，ESD 組均無復(fù)發(fā)，兩組相對比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 兩組患者治療效果及并發(fā)癥情況對比［例數(shù)(%)］Tab 2 Comparison of the effect and complications between two groups［n(%)］

3 討論

ESD 是在早期內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而來，由于ESD 器械的快速發(fā)展，ESD 在消化道病變治療方面發(fā)揮重要作用［6-8］。日前，由于ESD 能一次性完整切除較大病變組織，并可獲得準確的病理診斷資料，可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，已成為消化道黏膜及黏膜下病變切除的常規(guī)治療方法，被患者廣泛接受［9］。臨床實踐中，ESD 不僅應(yīng)用于消化道黏膜早期癌變及癌變前治療，對于黏膜肌層和黏膜下層也能一次性完整切除病變組織，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此，ESD 治療的臨床效果及并發(fā)癥情況成為關(guān)注的焦點。

術(shù)后出血和穿孔是ESD 治療過程中的主要并發(fā)癥［9］。為預(yù)防及減少出血和穿孔，進行ESD 操作時要保持視野清晰，借助于透明帽暴露病變組織，在病變組織外緣2 ～3 mm 處進行剝離，盡量保持組織包膜完整;剝離中若損傷固有肌層導(dǎo)致穿孔，可用金屬夾縫合閉合;術(shù)中發(fā)現(xiàn)黏膜下小血管出血可直接電凝，較粗的血管可用熱活檢鉗提拉至與管腔壁一定距離后，再進行電凝，若不能成功止血，可采用止血夾夾閉止血。本研究中，ESD 組手術(shù)時間明顯長于EMR 組，但并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于EMR 組。EMR 組發(fā)生穿孔2 例，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)，止血夾夾閉;出血患者均在3 d 以內(nèi)發(fā)現(xiàn)，行內(nèi)鏡下電凝止血。由于ESD 普及時間較短，其他并發(fā)癥情況尚不清楚，所有行ESD 治療時要密切觀察患者的生命體征。同時ESD 技術(shù)要求高，對醫(yī)護人員操作熟練程度具有一定的要求，因此，熟練掌握ESD技術(shù)是減少并發(fā)癥的重要條件。

本研究結(jié)果顯示，兩組切緣陽性率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，表明ESD 能完整切除病變組，大大降低復(fù)發(fā)率，與洪衛(wèi)康［10］及張春霞［11］報道一致。

綜上，采用ESD 技術(shù)治療上消化道黏膜下病變可一次性完全切除病變組織，提供完整的病理資料。為患者提供診斷和治療的診治方法，ESD 技術(shù)創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，能減少住院時間，降低患者及家庭的經(jīng)濟負擔，值得臨床推廣應(yīng)用。

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