膽道血栓形成致急性胰腺炎1 例報(bào)道

陳莉麗，卜 平，向曉星，劉 軍，陳 娟，陳超伍，鄧登豪

揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇 揚(yáng)州225001

膽囊炎合并膽道出血較少見，而形成血栓從而導(dǎo)致急性胰腺炎更是非常罕見。2013 年2 月蘇北人民醫(yī)院收治1 例膽囊炎合并膽道出血致急性胰腺炎患者，現(xiàn)將診治經(jīng)過報(bào)道如下。

病例 患者，女，62 歲，因“上腹痛10 d，加重2 d”入院。10 d 前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性脹痛，進(jìn)食后加重;無明顯放射痛，伴皮膚黏膜及鞏膜黃染、尿黃，伴惡心、嘔吐，無皮膚瘙癢，無畏寒、發(fā)熱及心慌、胸悶等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血淀粉酶(AMS)2 350 U/L，血常規(guī)示白細(xì)胞(WBC)11.64 ×109，N 89%，生化示總膽紅素(TBIL)57.6 μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)426 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)504 U/L?？紤]診斷為膽源性胰腺炎，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)來我院。患者自起病以來精神、飲食及睡眠差，大便未解，體質(zhì)量無明顯改變。有10 年膽囊結(jié)石病史。入院體格檢查:生命體征平穩(wěn)，全身皮膚黏膜及鞏膜輕度黃染，心肺無陽性體征，腹平軟，上腹部壓痛(+)，無反跳痛，肝脾未觸及，Murphy 征(+)，移動(dòng)性濁音陰性。

入院后血生化:TBIL 62 μmol/L，直接膽紅素(DBIL)48 μmol/L，ALT 573 U/L，AST 750 U/L，堿性磷酸酶(ALP)428 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)562 U/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP)56.2 mg/L，血 淀 粉 酶589 U/L，血 常 規(guī) 示W(wǎng)BC 10. 5 × 109/L，N 91.44%;腫瘤標(biāo)志物:糖類抗原CA199 113.7 U/ml，甲胎蛋白(AFP)1.08 ng/ml，MRCP 示膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽囊炎，膽囊周圍滲出，膽總管條形結(jié)石可能(見圖1)，入院后診斷為:(1)急性胰腺炎，(2)膽總管結(jié)石，(3)膽囊結(jié)石并膽囊炎，予以禁食、抑酸、抑制胰腺分泌、護(hù)肝、抗感染及補(bǔ)液等治療后，行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)，術(shù)中主乳頭開口處見血凝塊(見圖2)，造影示肝外膽管及左右肝管內(nèi)多發(fā)性充盈缺損影(見圖3)，診斷為膽道出血并血凝塊形成，內(nèi)鏡下取石網(wǎng)籃將血凝塊取出并送檢(見圖4 ～5)，留置鼻膽管，術(shù)后患者腹痛、腹脹明顯好轉(zhuǎn)，12 h 后復(fù)查血淀粉酶為70 U/L。術(shù)后鼻膽管引流出淡血性液體300 ml，術(shù)后病理示(膽管)送檢組織鏡下示大片出血，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等炎性細(xì)胞浸潤?？紤]為膽道出血，為明確出血原因，查腹部CT 提示膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽囊炎，膽囊壁增厚明顯，腫瘤待排。予以行膽囊切除術(shù)，術(shù)后病理示慢性膽囊炎急性發(fā)作、急性蜂窩組織炎性膽囊炎、膽石癥，術(shù)后予以抗感染治療，1 周后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。

圖1 MRCP 提示膽管內(nèi)條形充盈缺損影;圖2 ERCP 術(shù)中，見乳頭處活動(dòng)性出血;圖3 ERCP 術(shù)中造影，條狀充盈缺損影;圖4 ERCP 術(shù)中，取石網(wǎng)籃取出血凝塊;圖5 取出體外的血凝塊Fig 1 MRCP prompt bile duct strip filling defect;Fig 2 During ERCP，the nipple active bleeding;Fig 3 The contrast in the ERCP operation，the strip filling defects;Fig 4 In ERCP，thrombus out by stone basket;Fig 5 Removal of thrombus in vitro

討論 膽道出血又稱膽血癥，可伴有上消化道出血、膽絞痛、黃疸三聯(lián)征，可合并畏寒發(fā)熱等膽管炎表現(xiàn)［1］，是膽道疾病和手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是上消化道出血的罕見原因之一。膽道出血可繼發(fā)于膽道感染、膽石癥、膽道腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的患者，臨床較為少見，而膽道血栓形成在臨床上更為罕見。膽道疾病也是急性胰腺炎最常見的病因，但常見的膽道系統(tǒng)疾病包括膽石癥、膽管腫瘤或膽道蛔蟲等，國外文獻(xiàn)報(bào)道膽道出血為急性胰腺炎的罕見病因之一［2-4］。

近年來隨著ERCP 在膽胰疾病中的廣泛應(yīng)用及ERCP 技術(shù)的不斷完善［5］，ERCP 在膽道出血的診斷及治療中越來越占主導(dǎo)地位。本例患者以急性胰腺炎為首發(fā)表現(xiàn)，通過行ERCP術(shù)，發(fā)現(xiàn)膽道出血，從而追尋病因，明確為膽囊炎并膽道出血，而行膽囊切除術(shù)。該患者出現(xiàn)膽道出血及急性胰腺炎主要是膽囊炎引起的膽囊壁黏膜糜爛壞死或局部小血管破裂出血，出血后形成的血栓導(dǎo)致壺腹部共同開口阻塞，導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生。Oddi 括約肌功能完整者出血量一般較少，出血可自行停止，也容易造成出血逆流入肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管內(nèi)血栓形成，本例血栓完整取出，能夠完整地展現(xiàn)肝內(nèi)膽管樹及肝外膽管形態(tài)。而膽道出血患者行ERCP 取出血栓后大部分出血停止，但術(shù)后仍應(yīng)常規(guī)放置鼻膽管引流，明確有無膽道活動(dòng)性出血，必要時(shí)可行膽管注藥沖洗，如仍不能止血，可考慮介入栓塞止血［6］，本例患者取出血栓后常規(guī)鼻膽管引流，未行沖洗，出血自行停止，未行介入治療。

急性胰腺炎是臨床常見的急重癥之一，嚴(yán)重者可危及生命，早期明確病因并進(jìn)行相關(guān)處理極為重要。膽道出血作為罕見原因之一，容易誤診，這需要臨床醫(yī)生擁有扎實(shí)的基本功、靈活的思維、廣闊的視野，而早期行ERCP 檢查、術(shù)后常規(guī)鼻膽管引流能夠盡早明確診斷，解除膽道梗阻，控制臨床癥狀，改善預(yù)后。

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