恩替卡韋初治HBeAg 陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者HBsAg 與HBV DNA 變化的相關(guān)性分析

趙周靜，吳金明，傅蓓蓓，徐 美

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江 溫州325000

慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)是由乙型肝炎病毒(HBV)感染所引起的疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織2004 年的流行病學(xué)資料報(bào)道，全球約有20 億人曾感染過(guò)HBV，其中3.5 億人為慢性HBV 感染者，每年約有100 萬(wàn)人死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝癌［1］。近年來(lái)公認(rèn)抗病毒治療是CHB 治療的首選。乙型肝炎e 抗原(HBeAg)陽(yáng)性是HBV 復(fù)制活躍的標(biāo)志，目前對(duì)于HBeAg 陽(yáng)性的CHB 患者的治療目標(biāo)是促使抗原消失和抗體出現(xiàn)，同時(shí)伴有HBV DNA 轉(zhuǎn)陰和肝功能轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常。恩替卡韋為新一代抗HBV 的脫氧鳥(niǎo)嘌呤核苷類(lèi)似物，許多研究表明它具有安全性和耐受性，是一種強(qiáng)效的抗HBV 活性和耐藥性出現(xiàn)率較低的藥物［2-4］。乙肝表面抗原(HBsAg)的測(cè)定是HBV 感染的重要診斷標(biāo)準(zhǔn)，而HBV DNA 是HBV 感染和復(fù)制的特異性指標(biāo)，為是否具有傳染性的判斷、療效的觀察提供了確切的依據(jù)，常作為抗病毒治療療效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。本研究通過(guò)觀察恩替卡韋治療HBeAg 陽(yáng)性的CHB 患者過(guò)程中，血清HBsAg 水平的變化及HBV DNA 定量水平相關(guān)性的變化，探討二者相關(guān)性的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1 月-2014 年1 月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門(mén)診接受恩替卡韋初治的125 例HBeAg 陽(yáng)性的CHB 患者，男87 例，女38 例，年齡16 ～67 歲，平均年齡(39.9 ±10.6)歲。病例診斷均符合2010 版《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，即:(1)血清HBV DNA ＞20 000 IU/ml;(2)ALT≥2 × ULN;(3)ALT ≤2 × ULN，但 肝 組 織 學(xué) 顯 示Knodell HAI≥4，或炎癥壞死≥G2，或纖維化≥S2。排除甲型、丙型、丁型、戊型等病毒重疊感染及其他原因(腫瘤、藥物、酒精等)引起的肝功能損害。

1.2 治療方法 所有患者均給予口服恩替卡韋(中美上海施貴寶制藥有限公司，博路定，0.5 mg/d)抗病毒治療，連續(xù)服用36 周。在用藥治療前、治療12 周、治療24 周、治療36 周采集血樣測(cè)定HBV 標(biāo)志物(包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb)、HBV DNA及肝功能指標(biāo)。

1.3 試劑和方法 血清中的HBsAg 定量檢測(cè)采用電化學(xué)發(fā)光法(上海羅氏公司)，HBV DNA 定量檢測(cè)采用FQ-PCR 法(深圳凱杰公司)，檢測(cè)下限為5.0E +2 IU/ml，采用IFCC 檢測(cè)肝功能。所有試劑盒均在有效期內(nèi)，均嚴(yán)格按試劑盒操作說(shuō)明進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，本組資料為非正態(tài)分布，采用Greenhouse-Geisser 法對(duì)自由度進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，組間計(jì)量差異比較采用LSD 法，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性檢測(cè)采用Pearson 相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)用r 表示，P ＜0. 01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 125 例患者中37 例(29.6%)患者在治療12 周時(shí)血清HBV DNA 低于檢測(cè)下限(＜5.0E +2 IU/ml)，治療24 周時(shí)增至52 例(41.6%)，36 周時(shí)有86 例(68. 8%)患者血清中檢測(cè)不到HBV DNA。在36 周抗病毒治療后，有17 例(13.6%)患者HBeAg轉(zhuǎn)陰，即降至檢測(cè)底限(＜1.0 IU/ml)。僅有2 例患者HBsAg 水平降至HBsAg 檢測(cè)底限(＜1.0 IU/ml)。

2.2 恩替卡韋治療過(guò)程中各觀測(cè)指標(biāo)的水平變化恩替卡韋治療36 周過(guò)程中，即治療前、治療12 周、治療24 周、治療36 周時(shí)HBsAg 水平變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);而HBV DNA 水平變化在治療前與治療12 周、治療24 周、治療36 周比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P ＜0.05)。HBeAg 水平變化在治療前與治療12 周、治療24 周、治療36 周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。ALT、AST 水平變化在治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 治療過(guò)程中各指標(biāo)的水平變化Tab 1 Indexes change during the treatment

2.3 HBsAg、HBeAg 水平變化及其與HBV DNA 的相關(guān)性 在恩替卡韋治療前HBsAg 和HBV DNA 存在負(fù)相關(guān)(r= -0.375，P ＜0.01)，治療后12 周時(shí)仍存在負(fù)相關(guān)(r = -0.246，P =0.006)，治療24 周、治療36 周時(shí)二者不存在相關(guān)性(r = -0.155、-0.107，P =0.084、0.233)。

HBeAg 和HBV DNA 的相關(guān)性?xún)H存在于治療前和治療12 周時(shí)，呈正相關(guān)(r = 0. 392、0. 302，P 均＜0.01)。隨著抗病毒治療時(shí)間的延長(zhǎng)，在治療24 周和治療36 周時(shí)，二者不存在相關(guān)性(r =0.089、0.088，P=0.321、0.328)。

HBeAg 和HBsAg 的相關(guān)性存在于治療前、治療12 周和治療24 周時(shí)，呈負(fù)相關(guān)(r 值分別為-0.458、-0.290、-0.274，P =0.000、0.001、0.002)。在治療36 周時(shí)，二者無(wú)明顯相關(guān)性(r= -0.167，P=0.062)。

2.4 HBsAg、HBV DNA 與ALT 及AST 的相關(guān)性恩替卡韋抗病毒治療過(guò)程中，ALT 和AST 均呈下降趨勢(shì)，但ALT 和AST 在抗病毒治療過(guò)程中與HBsAg、HBV DNA 之間均無(wú)明顯相關(guān)性(P 均＞0.05，見(jiàn)表2～3、圖1)。

圖1 各指標(biāo)在36 周內(nèi)變化圖Fig 1 Indexes change during the treatment

3 討論

HBeAg 陽(yáng)性CHB 患者體內(nèi)普遍存在HBV 的持續(xù)復(fù)制，并加重肝細(xì)胞的壞死和炎性病變，目前認(rèn)為治療的關(guān)鍵在于提高機(jī)體免疫力，抑制HBV 的復(fù)制［6］。恩替卡韋是核苷類(lèi)似物中的一種，無(wú)論是動(dòng)物模型還是人體臨床研究結(jié)果均顯示，恩替卡韋具有極強(qiáng)的抑制HBV 復(fù)制、降低血清病毒DNA水平的作用，能促進(jìn)HBeAg 的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，改善肝臟的炎癥活動(dòng)，延緩或阻止肝臟疾病的進(jìn)展，降低肝癌的發(fā)生率。臨床中因?yàn)槠渚哂休^強(qiáng)抗病毒的效能及較低的耐藥率，在CHB、代償及失代償性肝硬化患者中經(jīng)常作為首選藥物。HBV 進(jìn)入肝細(xì)胞后可形成難以清除的cccDNA，且外周血HBsAg 水平與肝內(nèi)HBV cccDNA 水平呈顯著正相關(guān)［7］。HBsAg 檢測(cè)一直是臨床診斷HBV 感染的傳統(tǒng)手段，HBsAg 定量檢測(cè)是反映HBV 復(fù)制的指標(biāo)之一，可作為HBV DNA 檢測(cè)的一項(xiàng)重要補(bǔ)充。近年來(lái)，HBsAg 定量檢測(cè)的臨床應(yīng)用新價(jià)值得到極大拓展。血清HBV DNA 水平是判斷HBV 復(fù)制活動(dòng)最直接和可靠的標(biāo)志，也是目前評(píng)價(jià)HBV 復(fù)制情況的“金指標(biāo)”。

表2 血清HBsAg 與ALT、AST 的相關(guān)性Tab 2 The correlation of HBsAg and ALT，AST

表3 血清HBV DNA 與ALT、AST 的相關(guān)性Tab 3 The correlation of HBV DNA and ALT，AST

在本組研究中，患者經(jīng)口服恩替卡韋治療36 周后，HBV DNA、HBeAg 較治療前均明顯下降。其中HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為13.6%，HBV DNA 低于檢測(cè)下限率有68.8%，與Chang 等［8］報(bào)道恩替卡韋抗病毒治療1 年時(shí)HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為21%，HBV DNA低于檢測(cè)下限(＜300 copies/ml)率67%［9］接近，HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換率的差異可能與病例數(shù)不足及觀察時(shí)間過(guò)短有關(guān)。而HBsAg 水平在治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在治療過(guò)程中HBsAg 水平有波動(dòng)，并不能反映恩替卡韋抗病毒治療療效。

目前關(guān)于HBsAg 與HBV DNA 的相關(guān)性還未有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。國(guó)內(nèi)外研究所得的結(jié)論不盡相同［10-12］。本研究中對(duì)125 例應(yīng)用恩替卡韋治療的CHB 患者進(jìn)行36 周的隨訪(fǎng)，結(jié)果顯示:治療前HBsAg 水平和HBV DNA 呈顯著負(fù)相關(guān)，與譚朝霞等［13］研究一致，即HBsAg 水平和HBV DNA 載量的相關(guān)性是動(dòng)態(tài)變化的。有個(gè)別患者HBsAg 水平下降較為明顯，但本研究顯示恩替卡韋抗病毒治療36 周對(duì)HBsAg 整體水平并未產(chǎn)生顯著影響，說(shuō)明二者相關(guān)性的動(dòng)態(tài)變化主要來(lái)自于恩替卡韋對(duì)HBV DNA 水平的影響。結(jié)果表明治療前HBsAg 和HBV DNA 存在負(fù)相關(guān)，應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療后HBsAg 與HBV DNA 不再有相關(guān)性，這也符合在臨床中觀察到的患者抗病毒治療后HBV DNA 水平下降和HBsAg 變化不成比例的事實(shí)。但本研究中有2 例患者分別在治療12 周和治療24 周時(shí)HBsAg水平分別降至0.5 IU/ml 和0.4 IU/ml，降至HBsAg 檢測(cè)底限。由此可見(jiàn)，HBsAg 水平持續(xù)下降是抗病毒治療療效較佳的標(biāo)志。

ALT 和AST 在抗病毒治療后較治療前均明顯下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與HBsAg、HBeAg、HBV DNA 之間均無(wú)明顯相關(guān)性，這與Jaroszewicz 等［14］研究一致，即臨床上不能僅憑ALT 和AST 的變化來(lái)判定抗病毒治療的療效。

總之，在應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療CHB 過(guò)程中，單純依靠某項(xiàng)指標(biāo)水平變化無(wú)法判斷抗病毒治療療效。HBsAg 水平變化并不能反映抗病毒治療的臨床效果，且在抗病毒治療后，HBsAg 和HBV DNA 二者之間相關(guān)性消失，在抗病毒治療過(guò)程中評(píng)價(jià)二者的相關(guān)性意義并不大。在應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療過(guò)程中評(píng)價(jià)療效需聯(lián)合各項(xiàng)指標(biāo)，綜合判斷。

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