牙線輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道早期病變的臨床研究

黃曉峰，付肖巖，郭敏慧

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡室，福建 福州350003

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)是一種新型內(nèi)鏡治療技術(shù)，起源于日本，目前在我國(guó)得到廣泛開展，已經(jīng)逐漸得到廣大內(nèi)鏡醫(yī)師的認(rèn)可。ESD 的優(yōu)勢(shì)在于完整剝離超過2 cm 的病灶，同時(shí)使腫瘤原位復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)大大降低。近年在日本興起外力牽引輔助內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［1］，但國(guó)內(nèi)相關(guān)技術(shù)的報(bào)道資料較少，福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院共開展15 例牙線輔助ESD，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)就該手術(shù)病例療效進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年4 月-2014 年5 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院進(jìn)行ESD 患者15例作為牙線輔助ESD 組，男8 例，女7 例，年齡38 ～65歲，中位年齡46.4 歲;其中胃腫物12 例，直腸腫物3例。選取2014 年1 月-2014 年4 月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院內(nèi)鏡室進(jìn)行ESD 患者22 例作為傳統(tǒng)ESD 組，男14 例，女8 例，年齡42 ～71 歲，中位年齡49.6 歲;其中胃腫物18 例，直腸腫物4 例。納入標(biāo)準(zhǔn)參照2012 年消化道黏膜病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的專家共識(shí)意見［2］。術(shù)后所有病例均留標(biāo)本送病理組織學(xué)檢查。

1.2 器械 Olympus GIF-H260，Olympus GIF-Q260J，超聲小探頭UM-2R，頻率12 MHz，ERBE VIO 200S 高頻電凝器及APC 凝固器，medwork 注射針，Endo-Flex GmbH 圈套器，Cook 套扎器，HX-110QR 鈦夾，Olympus KD-620LR 鉤型電刀，dual 刀及IT 刀，牙線，透明帽。

1.3 檢查和治療方法 常規(guī)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)消化道腫物，即對(duì)部分病灶進(jìn)行活檢。大部分予超聲內(nèi)鏡或放大+NBI 檢查，確定病變范圍及深度，再行內(nèi)鏡下治療。兩組方法均先于距腫物邊緣0.5 cm 處黏膜APC 氬氣標(biāo)記，黏膜下注射液體墊，環(huán)周切開腫物周圍黏膜，傳統(tǒng)ESD 法直接以IT 刀沿黏膜下層剝離切除腫物，而牙線輔助ESD 法則加用牙線在鈦夾一端打結(jié)后，在內(nèi)鏡引導(dǎo)下將鈦夾夾于環(huán)切腫物邊緣，后讓助手以一定張力牽拉，再以IT 刀沿黏膜下層剝離切除。剝離后充分處理創(chuàng)面，部分病例用鈦夾夾閉創(chuàng)面。術(shù)后禁食72 h，胃腫物ESD 術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，酌情使用抗生素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病灶的切除情況 牙線輔助ESD 組15 例及傳統(tǒng)ESD 組22 例均完整切除。牙線輔助ESD 組病灶分布情況:胃底2 例，胃體3 例，胃角1 例，胃竇6 例，直腸3 例;傳統(tǒng)ESD 組病灶分布情況:胃底2 例，胃體5例，胃角2 例，胃竇9 例，直腸4 例。牙線輔助ESD 組術(shù)后病理情況:低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2 例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變6 例，黏膜內(nèi)癌2 例，類癌3 例，其他2 例;傳統(tǒng)ESD 組術(shù)后病理情況:低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變4 例，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變10 例，黏膜內(nèi)癌3 例，類癌2 例，其他3例;鏡下表現(xiàn)見圖1 ～8。

圖1 胃竇高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;圖2 環(huán)周切開后牙線鈦夾提拉;圖3 腫物剝離;圖4 完整剝離標(biāo)本;圖5 胃竇早癌;圖6 標(biāo)記、環(huán)周切開、鈦夾提拉;圖7 完整剝離;圖8 剝離標(biāo)本Fig 1 High grade intraepithelial neoplasia;Fig 2 Incision，pulling;Fig 3 Dissection;Fig 4 Specimen;Fig 5 Intramucosal carcinoma;Fig 6 Incision，pulling;Fig 7 Dissection;Fig 8 Specimen

2.2 臨床療效 牙線輔助ESD 組手術(shù)平均時(shí)間為(45.11 ±3.14)min，并發(fā)癥2 例(2 例均為術(shù)后出血)。傳統(tǒng)ESD 組手術(shù)平均時(shí)間為(61.36 ±5.11)min，并發(fā)癥5 例(4 例出血、1 例穿孔)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t =2.339，P ＜0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.51，P ＞0.05)。

3 討論

目前，在我國(guó)各個(gè)地區(qū)，隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，早期消化道黏膜病變及黏膜下病變的診斷率較以往明顯提高。但傳統(tǒng)治療方法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)對(duì)較大的黏膜及黏膜下病變只能分塊切除，而無法獲得完整的標(biāo)本資料，并且腫瘤復(fù)發(fā)的概率也大大增加［3］。ESD 是由日本內(nèi)鏡醫(yī)師發(fā)明，目前在世界范圍內(nèi)已廣泛開展，ESD 大大提高了早期胃腸道病變整塊切除的成功率［4］。新設(shè)備的應(yīng)用使ESD 發(fā)展迅速，如今ESD 切除范圍已經(jīng)從胃擴(kuò)展到了消化道其他黏膜區(qū)域［5-6］(如食管、十二指腸、結(jié)直腸等)，對(duì)于直徑大于2 cm 的早期病變，ESD 明顯優(yōu)于EMR，有較高的根治率，減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

近年來隨著EMR 的快速發(fā)展及富有經(jīng)驗(yàn)的操作者數(shù)量增加，已經(jīng)極大地提高了消化道早期腫瘤的療效，但ESD 技術(shù)仍然較復(fù)雜，操作難度大，耗時(shí)長(zhǎng)，成為這項(xiàng)新技術(shù)廣泛推廣的潛在阻礙。目前國(guó)外已經(jīng)較多報(bào)道外力牽引輔助ESD 治療的新技術(shù):Ota 等［7］報(bào)道了外力牽引治療食管早期病變的案例;Parra-Blanco等［8］工作組對(duì)牽引輔助ESD 治療早期胃癌進(jìn)行了報(bào)道;Imaeda 等［9］也對(duì)牽引輔助ESD 治療早期上消化道病變的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了介紹;Imaeda 等［10］也開始類似牽引技術(shù)治療直腸腫瘤。該技術(shù)在ESD 操作方面的實(shí)用性正在不斷得到證實(shí)，我們?cè)趯?shí)際操作中運(yùn)用牙線輔助ESD 不僅縮短了手術(shù)操作病灶剝離的時(shí)間，同時(shí)由于一定張力的牽拉給手術(shù)提供了良好的操作視野，對(duì)黏膜下血管暴露及預(yù)防止血提供了操作空間，極大地減少了術(shù)中不可控止血的幾率，所以極大縮短了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間，也降低了手術(shù)的難度。但由于牙線張力有限，過度牽拉會(huì)導(dǎo)致牙線斷裂或鈦夾至病灶邊緣脫落，故操作時(shí)助手應(yīng)注意牽拉的力度。同時(shí)，由于單個(gè)鈦夾牽拉有一定的方向性及局限性，對(duì)于較大病灶，可多次運(yùn)用牙線鈦夾牽拉來更好暴露手術(shù)視野。

ESD 的主要并發(fā)癥是出血和穿孔。大多數(shù)出血在術(shù)中已經(jīng)得到處理，并且病灶切除后對(duì)創(chuàng)面也會(huì)進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹寡幚?。但是術(shù)后出血無法避免，Takizawa 等［11］發(fā)現(xiàn)操作者的經(jīng)驗(yàn)對(duì)ESD 術(shù)后遲發(fā)型出血沒有影響，腫瘤的位置和凝血功能是影響術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的重要因素。我們對(duì)兩組患者的術(shù)后出血進(jìn)行分析，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穿孔也是ESD 的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率約為8.2%［12］，本研究報(bào)道穿孔發(fā)生率較少，可能與剛開展ESD 技術(shù)對(duì)病例選擇較保守，大部分以胃竇部病變?yōu)橹飨嚓P(guān)。避免發(fā)生出血、穿孔最主要是要在操作過程中始終保持操作視野清晰，過去常用透明帽來增加視野清晰度，目前的牙線則可取代配合透明帽，在暴露視野方面做得更好。

近年來，內(nèi)鏡操作設(shè)備的創(chuàng)新及技術(shù)發(fā)展的不斷更新，讓消化內(nèi)鏡醫(yī)師在對(duì)待早期消化道病變方面有了更多的手段。ESD 技術(shù)的不斷改良發(fā)展，也讓我們對(duì)其更為廣闊的應(yīng)用前景充滿期待。綜上，我們相信牙線輔助ESD 值得在臨床推廣。

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