大劑量激素沖擊療法治療76 例腎病綜合征臨床分析

楊雨琪，夏智明，梅國(guó)斌，楊志敏，粟偉峰（懷化市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖南418000）

腎病綜合征是指以大量蛋白尿、尿蛋白大于3.5 g/d、低蛋白血癥、血漿清蛋白低于30 g/L、高脂血癥及明顯水腫為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征[1]。根據(jù)發(fā)病原因，可以分為原發(fā)性腎病綜合征及繼發(fā)性腎病綜合征。由于腎小球病變的多方向性，其病理類型也不盡相同，包括微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎等。糖皮質(zhì)激素是臨床上常用的一種激素藥物，具有明顯的抗炎作用，也是臨床上應(yīng)用最廣泛的原因。其可以有效調(diào)節(jié)糖脂代謝，作用非常寬泛[2]。目前，對(duì)于腎病綜合征的治療，一旦引入激素治療，則首選糖皮質(zhì)激素類。本研究主要針對(duì)2010 年12 月至2013 年12 月本院收治的76 例腎病綜合征患者的病史、診斷、治療經(jīng)過等資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在本院進(jìn)行診斷、治療的76 例腎病綜合征患者，其中男42 例（55.3%），女34 例（44.7%）；年齡18～60 歲，平均（27.3±5.6）歲；病程6 個(gè)月至3 年，平均（20.5±5.9）個(gè)月。腎病綜合征病理類型：微小病變型腎病42 例，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎24 例，膜性腎炎6 例，系膜增生性腎小球腎炎4 例。排除由其他疾病引起的繼發(fā)性腎病綜合征。本次研究全部病例均排除由過敏性紫癜腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、實(shí)體腫瘤或淋巴瘤腎病等引起的繼發(fā)性腎病綜合征患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 基于抑制病灶處及全身免疫炎癥反應(yīng)，通過增加腎小球基底膜通透性等綜合作用發(fā)揮腎的利尿、消除尿蛋白療效的原理。本研究對(duì)76 例患者采用大劑量激素沖擊治療方法，開始給予足量的甲基潑尼松龍[重慶科瑞制藥（集團(tuán)）有限公司，批號(hào)：MB1568]1 000 mg 加入5% 葡萄糖溶液500 mL 靜脈滴注，每天1次，連續(xù)大劑量治療3 d 后改為口服潑尼松[天津太平洋制藥（集團(tuán)）有限公司，批號(hào)：100417]1 mg/（kg·d）頓服，治療8 周后（必要時(shí)可延長(zhǎng)至12 周），按照要求遞減藥量（每隔2 周在原有用藥劑量基礎(chǔ)上減少10%）直至20 mg/g，并維持該劑量治療3 個(gè)月。同時(shí)給予全部患者對(duì)癥治療，包括應(yīng)用噻嗪類利尿劑利尿消腫，減少蛋白尿，必要時(shí)給予降脂治療。

1.2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]完全緩解：患者水腫情況徹底消除，尿蛋白定量小于或等于0.1 g/24 h，血漿清蛋白大于或等于30 g/L，腎功能完全恢復(fù)正常。顯著緩解：患者水腫情況明顯改善，尿蛋白定量小于1.5 g/24 h，血漿清蛋白定量逐漸回升至30 g/L，腎功能基本恢復(fù)正常。部分緩解：患者水腫情況輕微改善，尿蛋白定量小于3.0 g/24 h，血漿清蛋白水平無顯著回升，腎功能輕微好轉(zhuǎn)。無效：患者水腫情況無任何改善，尿蛋白定量大于3.5 g/d，血漿清蛋白低于30 g/L，腎功能無任何改善。總有效率（%）=（完全緩解＋顯著緩解＋部分緩解）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄76 例腎病綜合征患者治療前后24 h 腎病相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)，包括尿蛋白、血漿清蛋白、血肌酐、尿素氮等變化情況，計(jì)算肌酐清除率、腎小球?yàn)V過率，以此評(píng)價(jià)激素治療的療效，并隨訪觀察其不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較 經(jīng)過持續(xù)激素（糖皮質(zhì)激素）治療，患者的相關(guān)腎病指標(biāo)即24 h 尿蛋白、血漿清蛋白、血肌酐、尿素氮等含量較治療前均有明顯改善。24h 尿蛋白較治療前降低約4.43 g/24 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示24 h 尿蛋白的降低與激素治療有直接關(guān)系；血漿清蛋白較治療前升高約16.30 g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；血肌酐、尿素氮體內(nèi)含量與治療前比較明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 76 例患者治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表1 76 例患者治療前后各項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

組別24 h 尿蛋白（g/24 h）血漿清蛋白（g/L）血肌酐（μmol/L）尿素氮（mmol/L）治療前治療后P 5.76±1.58 1.33±1.06<0.05 21.74±4.35 38.04±4.32<0.05 179.35±14.98 96.41±14.36<0.05 8.82±1.96 5.96±2.07<0.05

2.2 療效及不良反應(yīng) 76 例患者完全緩解44 例（57.9%），顯著緩解16 例（21.1%），部分緩解7 例（9.2%），無效9 例（11.8%），總體有效率為88.2%（67/76）。根據(jù)隨訪結(jié)果，治療后有部分患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中包括向心性肥胖4 例、呼吸道感染2 例、藥物性糖尿病1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.2%（7/76）。

3 討 論

隨著分子生物學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床腎病的治療，使臨床醫(yī)生對(duì)于腎病綜合征的發(fā)病機(jī)制及發(fā)病原因有了進(jìn)一步了解。腎病綜合征的治療通常包括對(duì)癥治療、抑制免疫與炎性反應(yīng)（其中包括糖皮質(zhì)激素治療）及中西藥辨證治療等。其中糖皮質(zhì)激素治療在臨床上并不被大多數(shù)患者所樂于接受和理解，部分原因是其所帶來的一定的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的治療原理是通過抑制免疫與炎性反應(yīng)，如抑制醛固酮、抗利尿激素的分泌[4-6]，達(dá)到改變腎小球基底膜通透性的目的，同時(shí)提高其通透性，以充分發(fā)揮腎小球的濾過作用，最終消除尿蛋白，改善患者腎功能。

本研究在對(duì)76 例患者采用大劑量激素沖擊療法的同時(shí)，還給予一般治療，包括加強(qiáng)飲食管理，以及抗凝、利尿、消腫等對(duì)癥治療。結(jié)果顯示，患者的24 h 尿蛋白、血漿清蛋白、血肌酐、尿素氮等4 項(xiàng)腎病相關(guān)指標(biāo)較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床治療效果方面，完全緩解44 例（57.9%），顯著緩解16例（21.1%），部分緩解7 例（9.2%），無效9 例（11.8%），治療總有效率為88.2%（67/76）。提示應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法對(duì)腎病綜合征的治療具有確切的臨床療效。

目前，臨床上應(yīng)用大劑量激素沖擊療法治療腎病綜合征具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，長(zhǎng)期應(yīng)用激素會(huì)帶來較多的不良反應(yīng)已是不爭(zhēng)的事實(shí)，導(dǎo)致很多患者不愿意應(yīng)用激素治療。長(zhǎng)期應(yīng)用激素可能會(huì)導(dǎo)致一些醫(yī)源性、藥源性疾病及相關(guān)并發(fā)癥等，主要包括藥物性糖尿病、骨質(zhì)疏松，甚至發(fā)生心力衰竭等[7]。本研究發(fā)現(xiàn)向心性肥胖4 例、呼吸道感染2 例、藥物性糖尿病1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.2%（7/76）。因此，臨床上應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等激素類藥物治療時(shí)，應(yīng)充分注意其帶來的不良反應(yīng)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和后續(xù)治療，減少并發(fā)癥，有效改善患者預(yù)后?？梢酝ㄟ^適時(shí)調(diào)整激素用量，根據(jù)患者病情改變激素用法用量，并根據(jù)病情有選擇地禁用某些藥物，如地塞米松，因其半衰期長(zhǎng)，不良反應(yīng)較嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免選擇該藥[8-10]。

綜上所述，大劑量激素沖擊療法是治療腎病綜合征的可靠方法，能夠有效改善與疾病相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，臨床效果顯著。同時(shí)，明確腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制，合理選用激素治療是降低不良反應(yīng)發(fā)生率的重要手段，臨床中應(yīng)根據(jù)患者病理類型合理選擇應(yīng)用。

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