根本原因分析法在74 例用藥錯(cuò)誤分析中的應(yīng)用

羅 藹，陸新容，徐飛華（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院：. 腫瘤科；. 護(hù)理部，廣東 廣州5060）

藥物治療是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到治療效果和患者安全，由于臨床用藥的不斷增加和新藥的不斷出現(xiàn)，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率也不斷上升。用藥錯(cuò)誤是指患者實(shí)際接收的藥物與醫(yī)囑之間存在差異[1]。英國(guó)一項(xiàng)為期5 年的研究表明，59%的醫(yī)院用藥錯(cuò)誤與護(hù)士有關(guān)[2]。美國(guó)的一項(xiàng)調(diào)查指出，在給藥錯(cuò)誤導(dǎo)致的死亡中70%是可以預(yù)防的[3]。因此，進(jìn)行護(hù)士用藥錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)因素分析，提出安全防范對(duì)策，做好用藥管理具有重要意義。根本原因分析法（RCA）是一個(gè)系統(tǒng)化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預(yù)防措施，在醫(yī)療界是一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，該方法將分析重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討。近年來，國(guó)際醫(yī)療界已認(rèn)同RCA 是提升患者安全的重要方法之一，但在我國(guó)還沒有得到有效推廣[4]。因此，本文對(duì)2009 年以來本院74 例臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤事件進(jìn)行根本原因分析，并從中進(jìn)行反思，提出防范對(duì)策，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009 年1 月至2014 年4 月發(fā)生的臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤事件74 例，均符合用藥錯(cuò)誤標(biāo)準(zhǔn)。其中漏用藥物13 例（17.57%），錯(cuò)用藥物61 例（82.43%）。經(jīng)積極處理，74 例用藥錯(cuò)誤事件均未對(duì)患者造成任何不良后果。本次調(diào)研的護(hù)士為2009 年1 月至2014 年4 月在本院注冊(cè)的臨床護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 用藥錯(cuò)誤定義 由美國(guó)藥典（USP）形成美國(guó)用藥錯(cuò)誤報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC MERP）給出的用藥錯(cuò)誤定義：用藥錯(cuò)誤是指由醫(yī)務(wù)人員、患者或藥品消費(fèi)者所致的有可能導(dǎo)致不合理用藥或?qū)颊咴斐蓚Φ目深A(yù)防性事件，可發(fā)生在藥品流通的各個(gè)環(huán)節(jié)，如處方、分配和給藥、藥物監(jiān)測(cè)階段等[4]。

1.2.2 分析方法 科室應(yīng)用RCA 理論模式進(jìn)行系統(tǒng)分析。具體環(huán)節(jié)為：（1）每一例用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生當(dāng)天要求當(dāng)班護(hù)士填寫本院護(hù)理不良事件報(bào)告單， 詳細(xì)描述事件經(jīng)過。（2）進(jìn)行臨床相關(guān)資料收集，如事件發(fā)生經(jīng)過、事件相關(guān)的實(shí)證、涉及人員的訪談、臨床工作程序等。（3）組織小組討論，利用科學(xué)的方法找出近端原因，可從人物、機(jī)器、物品、方法、環(huán)境等因素中尋找[4]。（4）列出系統(tǒng)原因，如人力資源、資訊管理、環(huán)境設(shè)備管理、組織領(lǐng)導(dǎo)及溝通等系統(tǒng)。（5）從近端原因因素及系統(tǒng)原因中篩選，排除不可抗拒的因素，確定根本原因。（6）得出小組結(jié)論，對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行定性、處理，提出安全建議，然后經(jīng)大科討論，最后上報(bào)護(hù)理部，由護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)審核并提出意見和進(jìn)行效果追蹤評(píng)價(jià)。

1.2.3 用藥錯(cuò)誤發(fā)生原因影響因素 給藥錯(cuò)誤發(fā)生原因很多，但主要有系統(tǒng)原因和個(gè)人原因。系統(tǒng)原因包括制度流程不嚴(yán)謹(jǐn)、組織管理不到位、教育培訓(xùn)不及時(shí)、未有效溝通、工作負(fù)荷過大、環(huán)境設(shè)施不合理等；個(gè)人原因包括責(zé)任心缺乏、未正確掌握專業(yè)知識(shí)、疏忽等方面[5-6]。

2 結(jié) 果

2.1 用藥錯(cuò)誤主要因素 74 例臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤事件中，由系統(tǒng)原因?qū)е掳l(fā)生的有61 例，占82.43%；個(gè)人原因?qū)е掳l(fā)生的13 例，占17.57%。提示系統(tǒng)原因是造成用藥錯(cuò)誤的主要危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 74 例用藥錯(cuò)誤主要因素分布

2.2 用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生類別、時(shí)間、地點(diǎn)及當(dāng)值護(hù)士層級(jí)分布 在用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生類別中，以給藥對(duì)象錯(cuò)誤，用藥時(shí)間錯(cuò)誤，藥物名稱、種類錯(cuò)誤，用藥劑量錯(cuò)誤為主（表2）；用藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)間以早班（8：00～16：00）為主（表3）；用藥錯(cuò)誤發(fā)生地點(diǎn)以床邊最高（表4）；當(dāng)值護(hù)士層級(jí)分布以護(hù)士和護(hù)理師為主，分別占47.30%和33.78%（表5）。

表2 74 例用藥錯(cuò)誤事件發(fā)生類別

表3 74 例用藥錯(cuò)誤發(fā)生時(shí)間分布

表4 74 例用藥錯(cuò)誤發(fā)生地點(diǎn)分布

表5 74 例用藥錯(cuò)誤事件中當(dāng)值護(hù)士的層級(jí)分布

3 討 論

3.1 導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤發(fā)生的根本原因?yàn)橄到y(tǒng)原因。本次調(diào)查結(jié)果顯示，74 例臨床護(hù)士用藥錯(cuò)誤事件中由系統(tǒng)原因?qū)е露l(fā)生的有61 例，占82.43%，但大部分事件都不是單一危險(xiǎn)因素所致，而大多有多個(gè)因素同時(shí)存在。有資料顯示，75%的醫(yī)療缺陷來自系統(tǒng)的問題， 護(hù)理缺陷顯示系統(tǒng)不同程度缺陷達(dá)81.5%。有作者認(rèn)為，雖然難以對(duì)導(dǎo)致人犯錯(cuò)誤的人本原因加以改進(jìn)，但可以對(duì)系統(tǒng)過程加以改進(jìn)，減少缺陷的發(fā)生，保障醫(yī)療安全[7]。因此，作者提出如下措施：（1）修訂護(hù)理工作制度和工作流程。調(diào)查結(jié)果顯示，制度流程不嚴(yán)謹(jǐn)而引起的用藥錯(cuò)誤有18 例，占24.32%，在系統(tǒng)錯(cuò)誤中居于首位。由用藥錯(cuò)誤發(fā)生類別、時(shí)間、地點(diǎn)分布情況可見，用藥錯(cuò)誤的發(fā)生與患者身份識(shí)別制度和流程、執(zhí)行醫(yī)囑制度和流程、給藥工作流程等的不完善有極大關(guān)系。（2）完善排班方式。人力資源配置不足，護(hù)士工作量過大、負(fù)荷過重引起用藥錯(cuò)誤發(fā)生12 例，占16.22%，在系統(tǒng)錯(cuò)誤中比例僅次于制度流程不嚴(yán)謹(jǐn)。由用藥錯(cuò)誤發(fā)生的時(shí)間分布顯示，A 班發(fā)生43 例，占58.11%，主要原因是8：00～16：00 時(shí)間段治療集中，加上住院患者多、輸液量大，護(hù)理人員相對(duì)短缺，低年資護(hù)士多，錯(cuò)誤發(fā)生率高。因此，科室應(yīng)進(jìn)行彈性排班，新老護(hù)士搭配，合理調(diào)配人力資源。（3）加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的培訓(xùn)。 本次調(diào)查中當(dāng)值護(hù)士初級(jí)職稱以下占94.59%（70/74），其中護(hù)士占47.30%，護(hù)理師占33.78%，助理護(hù)士占13.51%，均為工作6 年以下。由此可見，規(guī)范護(hù)士培訓(xùn)，特別是低年資護(hù)士的培訓(xùn)，強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練也是降低用藥錯(cuò)誤不良事件的關(guān)鍵之一。應(yīng)建立完善、有效的護(hù)理人員培訓(xùn)體系，針對(duì)不同年資護(hù)理人員進(jìn)行分層次培養(yǎng)，以確保護(hù)理質(zhì)量。與此同時(shí)，由事件類別分布表（表2）顯示，藥名、種類錯(cuò)誤，用藥劑量、用藥途徑錯(cuò)誤及未皮試即給患者用藥共30例，占40.54%。故病區(qū)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)相關(guān)藥物知識(shí)進(jìn)行及時(shí)的培訓(xùn)，了解其作用及不良反應(yīng)，從而加強(qiáng)護(hù)士對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握。（4）加強(qiáng)與醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、護(hù)患之間的有效溝通。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)在2000 年對(duì)美國(guó)醫(yī)療缺陷根本原因的調(diào)查結(jié)果顯示，培訓(xùn)和溝通不足是最常見的根本原因，超過50%[7]。本次調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，因溝通不良引起用藥錯(cuò)誤共10 例，占13.51%，表現(xiàn)為醫(yī)生開具醫(yī)囑未通知護(hù)士、醫(yī)生開錯(cuò)醫(yī)囑護(hù)士發(fā)現(xiàn)疑問未提醒仍執(zhí)行、護(hù)士之間未做好交接班、患者未聽從護(hù)士指導(dǎo)用藥等。（5）做好組織管理，并根據(jù)現(xiàn)有的環(huán)境設(shè)施做好藥品的管理。由用藥錯(cuò)誤發(fā)生地點(diǎn)分布（表4）可見，有3 例發(fā)生在衛(wèi)生間，1 例發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，這些不良事件的發(fā)生均與組織管理有很大關(guān)系；另有5 例與環(huán)境設(shè)施不合理有關(guān)。

3.2 改正個(gè)人原因方面因素也是預(yù)防用藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生的關(guān)鍵之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，護(hù)士在臨床用藥過程中存在的種種安全隱患，在很大程度上是由于護(hù)士缺乏責(zé)任感和自我約束力所致，而并非技術(shù)上的原因和業(yè)務(wù)水平問題[8]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，個(gè)人原因引起的用藥錯(cuò)誤不良事件共13 例，占17.57%，表現(xiàn)為責(zé)任心缺乏、未正確掌握專業(yè)知識(shí)、疏忽等。主要是由于從未掌握過相關(guān)知識(shí)或者原先掌握但是忘記、注意力不集中、工作分心及只照方發(fā)藥、把關(guān)審核事不關(guān)己等原因引起。由此可見，護(hù)理安全意識(shí)淡薄、相關(guān)專業(yè)知識(shí)掌握不扎實(shí)、工作責(zé)任心缺乏、注意力分散、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)仁菢?gòu)成用藥錯(cuò)誤不良事件個(gè)人原因的主要因素。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)道德教育和風(fēng)險(xiǎn)安全教育，不斷自覺學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識(shí)，提高自身業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)責(zé)任感，培養(yǎng)慎獨(dú)精神，也是避免用藥錯(cuò)誤不良事件發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 切實(shí)認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行和“三查七對(duì)”制度可有效減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。作為一名護(hù)理工作者，從進(jìn)入醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)的第一天，就要學(xué)習(xí)“三查七對(duì)” 這一護(hù)理工作中重要的核心制度，其是護(hù)理人員在從事護(hù)理工作中得出的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，但在護(hù)理操作過程中往往被忽視。在本次用藥錯(cuò)誤發(fā)生的7 項(xiàng)類別中，因未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度而引起的用藥錯(cuò)誤高達(dá)65 例，占87.84%?！叭槠邔?duì)”是一個(gè)整體連續(xù)的過程，漏掉任何一項(xiàng)都可能出現(xiàn)問題。在給患者進(jìn)行輸液、發(fā)藥等治療前，至少同時(shí)使用2 種以上識(shí)別患者的方法，不得僅以床號(hào)為唯一的識(shí)別依據(jù)，推廣請(qǐng)患者讀出自己姓名后再次校對(duì)確認(rèn)患者的方法。 很多時(shí)候護(hù)士知道治療前應(yīng)執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，對(duì)“三查七對(duì)”制度的內(nèi)容也非常熟悉，但是錯(cuò)誤常常在不知不覺中發(fā)生，往往因一時(shí)的疏忽或由于定勢(shì)心理的產(chǎn)生而發(fā)生。因此，可在治療車上顯眼的地方掛溫馨提示：“治療前你做三查七對(duì)了嗎？”等警示牌[9]，提醒護(hù)士落實(shí)查對(duì)制度。對(duì)意識(shí)不清、語言交流障礙等患者使用腕帶識(shí)別患者身份。

3.4 用藥錯(cuò)誤不良事件的預(yù)防。通過RCA 可以改變傳統(tǒng)只針對(duì)單一事件解決問題的不足，可以協(xié)助護(hù)理人員找出流程及系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺點(diǎn)[10]。作為臨床護(hù)理工作重要內(nèi)容的藥物治療直接關(guān)系到治療效果和患者安全，對(duì)引起用藥錯(cuò)誤的系統(tǒng)原因方面的因素進(jìn)行改善，是保障臨床安全用藥的根本；也是提高護(hù)士自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平、增強(qiáng)保護(hù)意識(shí)、確保用藥安全的關(guān)鍵，為患者提供安全的用藥護(hù)理。本研究主要是針對(duì)給藥環(huán)節(jié)進(jìn)行探討，對(duì)處方、分配和藥物監(jiān)測(cè)階段等環(huán)節(jié)值得進(jìn)一步探討。

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