彩色多普勒超聲在血液透析內(nèi)瘺靜脈狹窄或閉塞治療中的價值

彩色多普勒超聲在血液透析內(nèi)瘺靜脈狹窄或閉塞治療中的價值

網(wǎng)絡(luò)出版時間：2015-09-11網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150911.2259.028.html

劉曉明1， 谷穎1， 向明1， 車正蘭1， 趙麗娜1， 宋文玉2， 劉宗旸3

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 超聲中心， 貴州 貴陽550004； 2.貴州醫(yī)科大學(xué)附院 腎內(nèi)科， 貴州 貴陽550004； 3.貴州省腫瘤醫(yī)院， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 評價彩色多普勒超聲檢查在指導(dǎo)血液透析自體動靜脈內(nèi)瘺患者靜脈狹窄或閉塞的診斷和治療價值。方法： 84例橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺血液透析過程中發(fā)生頭靜脈狹窄或和閉塞的內(nèi)瘺失功患者，采用彩色多普勒超聲檢查測量并標(biāo)記狹窄或閉塞血管的部位、范圍、狹窄程度及內(nèi)徑，同時觀察同側(cè)肢體無病變、可利用的其它血管；根據(jù)超聲多普勒結(jié)果，選擇自體血管移植術(shù)或貴要靜脈轉(zhuǎn)位重建術(shù)，術(shù)后隨訪6月～1年。結(jié)果： 84例自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈狹窄或閉塞患者，超聲檢查發(fā)現(xiàn)狹窄59例，閉塞25例；根據(jù)超聲檢查結(jié)果行靜脈移植搭橋術(shù)33例，貴要靜脈轉(zhuǎn)位51例，手術(shù)均順利；術(shù)后隨訪，貴要靜脈狹窄9例，貴要靜脈血栓3例，其余病倒未見狹窄及血栓。結(jié)論： 彩色多普勒超聲在血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺靜脈狹窄范圍和閉塞部位的定位，以及選取移植搭橋或轉(zhuǎn)位靜脈中有重要作用。

[關(guān)鍵詞]彩色多普勒超聲； 動靜脈內(nèi)瘺； 狹窄； 閉塞

[中圖分類號]R445.1

Application of Color Doppler Ultrasound Examination in Treatment of

Autologous Arteriovenous Internal Fistula Vein Stenosis or Occlusion

LIU Xiaoming1， GUI Ying1， XIANG Ming1， CHE Zhenglan1， ZHAO Lina1， SONG Wenyu2， LIU Zongyang3

(1.CenterofUltrasonography,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China;

2.DepartmentofNephrology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,

Guizhou,China; 3.GuizhouCancerHospital,Guiyang550004,Guizhou,China)

Abstract[] Objective: To discuss the application value of color Doppler ultrasonography in guiding clinical treatment for hemodialysis patients with venous stenosis or occlusion of autologous arteriovenous internal fistula. Methods: Eighty-four cases of patients with venous stenosis or occlusion of autogenous arteriovenous fistula (radial head-intravenous fistula) in hemodialysis were enrolled in this study. The color doppler ultrasound examination was adopted to measure and mark the position of stenosis or occlusion, scope, narrow degree inside diameter. Meanwhile, it was observed if there was ipsilateral limb lesions and there was available other blood vessel. According to the results of ultrasound examination, venous bypass grafting surgery or basilic vein transposition surgery was selected and postoperative follow-up lasted 6 months to 1 year. Results: Among 84 cases of autologous arteriovenous fistula stenosis or occlusion, there were 59 cases of stenosis and 25 cases of occlusion according to ultrasonic examination. According to the results of ultrasonic examination, 33 cases of venous bypass grafting surgery and 51 cases of basilic vein transposition surgery were performed, all of which went on smoothly. All the patients were followed up after operation. Conclusion: The color Doppler ultrasound can play an important guiding significance in the treatment of patients with hemodialysis fistula.

[Key words] color Doppler ultrasound; arteriovenous fistula; stenosis; occlusion

隨著透析技術(shù)的不斷發(fā)展及患者透析生命的延長，透析通路問題日漸突出，自體動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥變得越來越多，因長期穿刺內(nèi)瘺，產(chǎn)生瘢痕纖維化致管腔縮窄，或反復(fù)感染而致血管堵塞，造成穿刺極為困難或血流量不足。超過60%自體動靜脈內(nèi)瘺和80%功能喪失的原因是血管狹窄和閉塞[2-3]，成為影響透析質(zhì)量的重要因素，而血管通路是保證足夠的血流量和影響治療效果的關(guān)鍵，通過外科手術(shù)對狹窄或閉塞的靜脈行移植搭橋或轉(zhuǎn)位重建術(shù)能夠較好地解決血管通路問題。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查的結(jié)果指導(dǎo)臨床采取相應(yīng)的治療方案，獲得較滿意的效果。

1資料與方法

1.1研究對象

2010年4月～2014年12月尿毒癥終末期在血液透析中長期使用上肢自體動靜脈內(nèi)瘺致頭靜脈節(jié)段性狹窄或閉塞而致內(nèi)瘺失功患者84例，其中男性39例，女性45例，年齡26～85歲，平均57歲。

1.2儀器

采用Supersonic imagine及PHILIPS IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz，選取上肢靜脈血管模式。

1.3觀察指標(biāo)及手術(shù)

按常規(guī)彩色多普勒檢查自體動靜脈內(nèi)瘺中的供應(yīng)動脈、吻合口及引流靜脈。重點觀察狹窄和閉塞的頭靜脈，確定狹窄的范圍或閉塞部位，做好標(biāo)記，并注意有無血流反向流動。超聲診斷狹窄標(biāo)準(zhǔn)為PSV比值≥2.5，或內(nèi)徑狹窄率≥50%，內(nèi)瘺術(shù)后失敗標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)瘺中重度狹窄(內(nèi)徑狹窄率≥50%)及閉塞。血管內(nèi)徑<2.5 mm，并且流速明顯升高(速度≥300 cm/s)時作為診斷靜脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[5-7]。如果靜脈狹窄范圍<5 cm，并且靜脈其它管腔無明顯狹窄則采用靜脈移植搭橋重建術(shù)。如果靜脈狹窄或閉塞范圍≥5 cm，則采用貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)，若狹窄或閉塞位于吻合口附近行貴要靜脈轉(zhuǎn)位與橈動脈吻合，狹窄或閉塞距吻合口距離≥5 cm則行貴要靜脈與頭靜脈吻合。

1.4術(shù)后隨訪

靜脈移植搭橋或轉(zhuǎn)位術(shù)后6月～1年隨訪，采用彩色多普勒超聲檢測移植搭橋和轉(zhuǎn)位血管的形態(tài)，了解血管內(nèi)血流動力學(xué)改變，根據(jù)彩色多普勒超聲特征，檢測血管是否通暢，有無血栓，近端和遠(yuǎn)端吻合口有無狹窄，管腔及吻合口有無閉塞等。

2結(jié)果

2.1手術(shù)方式選擇和術(shù)后療效

經(jīng)彩色多譜勒超聲診斷84例自體動靜脈內(nèi)瘺靜脈狹窄(圖1)和閉塞患者中，33例頭靜脈節(jié)段性狹窄患者行靜脈移植搭橋重建術(shù)，移植搭橋靜脈來自同側(cè)上肢靜脈；51例狹窄或閉塞范圍較廣者行貴要靜脈轉(zhuǎn)位，其中24例行貴要靜脈與頭靜脈吻合，27例行貴要靜脈與橈動脈吻合。術(shù)后超聲復(fù)查血管，均未見明顯狹窄和血栓等病變(圖2)，并且血流量能滿足血液透析的需要。

2.2隨訪結(jié)果

術(shù)后6月～1年隨訪，彩色多譜勒檢查提示貴要靜脈狹窄9例，貴要靜脈血栓3例，其余病例未見狹窄及血栓。

3討論

尿毒癥患者在長期血液透析治療時需使用橈動脈-頭靜脈內(nèi)瘺，在此使用過程中可能會有患者出現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄或閉塞，致使血流量不能達(dá)到充分透析的要求，需修整內(nèi)瘺或內(nèi)瘺重建。球囊成形術(shù)是治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺狹窄和閉塞的有效方法，但其費用比較昂貴，再狹窄率高，如果在靜脈狹窄和閉塞段行內(nèi)瘺重建，則可穿刺的血管會較短。上肢血管移植搭橋和血管轉(zhuǎn)位是一種目前尚末被充分利用的自體血管內(nèi)瘺，是修復(fù)常規(guī)內(nèi)瘺和建立非常規(guī)自體內(nèi)瘺的很好方法。

在自體動靜脈內(nèi)瘺患者不能滿足血液透析需要時，彩色多譜勒超聲檢查是常規(guī)首選的監(jiān)測手段。它不僅可以發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺狹窄血管的狹窄部位，還能夠在同側(cè)上肢尋找到適合移植搭橋的靜脈。彩色多普勒超聲可選擇長度稍大于節(jié)段性狹窄血管：直徑最好能>3 mm，同時可檢查血管內(nèi)無其它病變并做好標(biāo)記，以利于手術(shù)選取。本組33例頭靜脈節(jié)段性狹窄患者靜脈移植搭橋術(shù)后能夠較快使用內(nèi)瘺滿足血液透析的需要，透析時不用該段靜脈，而是用原來沒有狹窄段的靜脈進(jìn)行血液透析。在超聲檢查發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄范圍或閉塞較長范圍≥5 cm，致使血流無法順利回心致內(nèi)瘺失功患者，則探查同側(cè)上肢貴要靜脈，檢查其走行，管腔內(nèi)徑大小和其內(nèi)部回聲有無異常。由于貴要靜脈通常較粗、位置深、術(shù)前穿刺損傷小，超聲檢查可指導(dǎo)臨床行貴要靜脈轉(zhuǎn)位與頭靜脈或橈動脈吻合。在貴要靜脈符合造瘺手術(shù)的前提下，若靜脈狹窄和閉塞端距原吻合口有一定距離(>5 cm)，并且這段頭靜脈無其它并發(fā)癥，可行貴要靜脈轉(zhuǎn)位與頭靜脈吻合，由于是在原內(nèi)瘺基礎(chǔ)上重建，術(shù)后不影響內(nèi)瘺的使用，本研究發(fā)現(xiàn)24例是近肘部頭靜脈或正中靜脈閉塞，致使血流沿深穿支靜脈向遠(yuǎn)心端逆向流動，導(dǎo)致血流量不能滿足血液透析的需要，并會引起前臂的腫脹，在超聲檢查結(jié)果指導(dǎo)下行貴要靜脈轉(zhuǎn)位與頭靜脈吻合重建手術(shù)，引導(dǎo)頭靜脈血流能夠順利向心性流動，病人內(nèi)瘺也能較快的使用，并且上臂段頭靜脈和貴要靜脈均能適用于血液透析的穿刺。如果超聲檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞起始位于吻合口附近，并且范圍≥5 cm，可行貴要靜脈轉(zhuǎn)位與橈動脈吻合[10]，此時不宜行貴要靜脈與尺動靜脈內(nèi)瘺，因為橈動脈有內(nèi)瘺史，可能存在橈動脈的遠(yuǎn)心端的狹窄或栓塞，如行貴要靜脈-尺動脈內(nèi)瘺，術(shù)后易于發(fā)生嚴(yán)重的手部缺血。本組27例患者由于狹窄范圍較長并且狹窄起始段位于吻合口附近，這段頭靜脈不再適合血液透析的使用，而經(jīng)手術(shù)通過皮下隧道將游離的貴要靜脈穿引至欲吻合的橈動脈行端側(cè)吻合，術(shù)前彩色多普勒超聲了解頭靜脈狹窄的部位及欲行手術(shù)血管情況，標(biāo)記好貴要靜脈、橈動脈走行，確定需要游離的貴要靜脈長度及欲行隧道的路徑，術(shù)后一月復(fù)查超聲發(fā)現(xiàn)貴要靜脈擴(kuò)張≥4 cm，符合血液透析的需要。

注：箭頭示狹窄部位，二維圖靜脈內(nèi)徑最小約2.0 mm，另一遠(yuǎn)心段寬約6.0 mm,彩色血流圖示狹窄段血流緩慢， 擴(kuò)張段呈五彩色，血流無法順利回心 圖1　彩色多普勒超聲顯示頭靜脈局部管腔狹窄(內(nèi)瘺重建術(shù)前) Fig.1　Local luminal stenosis of the head before reconstruction surgery of internal fistula (color Doppler ultrasound)

注：箭頭處為靜脈吻合部位，血流通暢呈五彩色 圖2　彩色多普勒超聲顯示頭靜脈移植搭橋(內(nèi)瘺重建術(shù)后) Fig.2　Color Doppler ultrasound pictures after cephalic vein transplantation and graft bypass reconstruction surgery

彩色多普勒超聲檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)靜脈狹窄和閉塞，是目前臨床上監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺最普及最簡便最易接受的檢查手段[11]，既可以測量解剖意義上的內(nèi)瘺情況，也可以描述血流動力學(xué)情況，能夠在自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄和閉塞作出明確診斷。靜脈狹窄灰階超聲表現(xiàn)為瘺口處或靜脈管壁明顯增厚，管腔狹窄，彩色多普勒示管腔內(nèi)血流束明顯變窄，血流呈五彩花色，多普勒頻譜血流速度明顯增快[12]。并可以了解需移植搭橋或轉(zhuǎn)位的靜脈有無曲張、閉塞等病變，為臨床內(nèi)瘺重建提供依據(jù)。有研究證實彩色多普勒超聲定期監(jiān)測血流量可顯

著減少通路亞臨床狹窄的發(fā)生率[13]，在靜脈血管移植搭橋和轉(zhuǎn)位術(shù)后彩色多普勒超聲可以定期監(jiān)測和評估血管通路功能，及時預(yù)測和治療并發(fā)癥提供依據(jù)。

4參考文獻(xiàn)

[1] 黎磊石，劉志紅.中國腎臟病學(xué).北京：中國軍醫(yī)出版社， 2008：1467-1471.

[2] 李立.血流透析血管通路狹窄的發(fā)生機(jī)制及其治療進(jìn)展.中國血液凈化， 2005(4)：669-671.

[3] 盧照偟，李志偉，盧方平.CT血管成像在維持血液透析患者自體動靜脈內(nèi)瘺功能不良診斷中的應(yīng)用.臨床內(nèi)科雜志， 2014(10)：680-683.

[4] Zwiebel WJ.Pellerito JS.Introduction to vascular ultrasonoght.5thed.USA:Elsevier Saunders Press, 2005：195-204.

[5] Fahrtash F,Kairaitis L,Gruenewald S,et al.Defining asignificant stenosis in an autologous radio-cephalicarteriovenous fistula for hemodialysis[J].SeminDial, 2011(24)：231-238.

[6] 李泉水.淺表器官超聲醫(yī)學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社， 2013：437-440.

[7] 朱宇莉，丁紅，范培麗，等.彩超聲對維持性血透患者自體動靜脈內(nèi)瘺血流量及血流動力學(xué)的監(jiān)測.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2014(9)：824-826.

[8] 林開勤，方學(xué)華.血液透析患者上肢動靜脈內(nèi)瘺狹窄或閉塞的介入治療.介入放射學(xué)雜志， 2010(2)：130-131.

[9] 陸石，田軍，韓國鋒，等.前臂血管轉(zhuǎn)位建立自體動靜脈內(nèi)瘺的臨床研究.中國血液凈化， 2003(10)：543-549.

[10]何達(dá)，萬勝，周文祥，等.改良前臂遠(yuǎn)端貴要靜脈轉(zhuǎn)位術(shù)11例臨床觀察.中華臨床醫(yī)師雜志， 2012(6)：196-197.

[11]高海港，散軍成，蘇光明，等.超聲監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺及其并發(fā)癥的應(yīng)用價值.臨床軍醫(yī)雜志， 2011(2)：126-128.

[12]李治安.臨床超聲影像學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2003：1529-1530.

[13]Lindsay RM，Black PG，Malek P，et al.Hemodialysis access blood flow rates can be measured by a differential conductivity technique and are predictive of access clotting.Am J Kidney Dis， 1997(30)：475-482.

(2015-05-03收稿，2015-08-14修回)

中文編輯： 文箐潁； 英文編輯： 劉華