重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對策

朱英1,夏霞2

(1.四川省內(nèi)江市第一人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室,四川內(nèi)江641000

2.重慶醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,重慶400016)

摘要：目的：探討重癥監(jiān)護(hù)室患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尋找相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。方法：回顧性分析重癥監(jiān)護(hù)室120例機(jī)械通氣患者的臨床資料，根據(jù)發(fā)生VAP與否分組，先行單因素分析篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再行Logistic回歸逐步分析確定VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，制定相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果：發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者單因素分析顯示在插管方式、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用激素和應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素分析只有抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷評(píng)分及應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物是重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR值分別為4.674、2.681、7.542和3.690)。結(jié)論：通過對重癥監(jiān)護(hù)室VAP獨(dú)立危險(xiǎn)因素的分析，有利于制定科學(xué)的護(hù)理干預(yù)措施，為降低VAP的發(fā)生率奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：護(hù)理干預(yù)；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；重癥監(jiān)護(hù)室；獨(dú)立危險(xiǎn)因素

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1885-04

基金項(xiàng)目：*重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目，(編號(hào)：2013-4-069)

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

Independent Risk Factor Analysis and Nursing Intervention of

Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Units

ZHUYing,etal

(The First People's Hospital of Neijiang, Sichuan Neijiang 641000, China)

Abstract：Objective: To investigate the independent risk factors of ventilator-associated pneumonia (VAP) in patients of intensive care units (ICU), and to search for corresponding nursing interventions.Method: The clinical data of 120 patients with mechanical ventilation of ICU were retrospectively analyzed. The patients were assiqned according to whether they suffered from VAP or not. Statistically significant variables were screened by single factor analysis, and then Logistic regression analysis was conducted to confirm the independent risk factors of VAP. Corresponding nursing interventions were consequently formulated.Result: The single factor analysis of patients with VAP and without VAP revealed that the differences in intubation way, acid inhibitor, time of mechanical ventilation, length of stay in ICU, sedation and coma scores, use of hormones, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were statistically significant (P<0.05). And multiplicity revealed that only acid inhibitor, time of mechanical ventilation, coma score, and use of antibacterials at 48h before use of a ventilator were independent risk factors of VAP in ICU (the OR values were 4.674, 2.681, 7.542, and 3.690, respectively).Conclusion: Analysis on independent risk factors of VAP in ICU is beneficial to formulating scientific nursing interventions, and establishes the foundation for decreasing the incidence of VAP.

Key words：Nursing intervention;Ventilator-associated pneumonia;Intensive care unit;Independent risk factor

呼吸支持作為挽救患者的重要手段，可以幫助患者度過危險(xiǎn)期或延長生命，應(yīng)用呼吸機(jī)后常見并發(fā)癥是呼吸相關(guān)性肺炎(VAP)。VAP是指患者在氣管插管或氣管切開行機(jī)械通氣治療48h后或在人工氣道拔管48h 內(nèi)發(fā)生的肺部感染，或原有肺部感染，在使用呼吸機(jī)輔助呼吸48h后又發(fā)生新的感染[1]。VAP在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)發(fā)生率為8%～25%，病死率高達(dá)15%～45%，不僅延長患者的住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用，而且是患者死亡的重要因素之一[2]。研究表明[3]，VAP的發(fā)生與護(hù)理操作關(guān)系密切，因此，分析VAP發(fā)生因素，采用有效的護(hù)理措施，具有積極的意義。本研究回顧我院重癥監(jiān)護(hù)室120例機(jī)械通氣患者的臨床資料，探討重癥監(jiān)護(hù)室患者VAP發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，尋找相應(yīng)的護(hù)理對策，預(yù)防VAP的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:2014年1月至2014年10月，收集在我院重癥監(jiān)護(hù)室治療的患者120例，呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間超過48h且機(jī)械通氣前無感染，其中男69例、女51例，年齡18～84歲，平均(52.76±12.93)歲。

1.2VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:機(jī)械通氣48h以上或撤機(jī)拔管48h以內(nèi)，胸部X線片示肺部浸潤性陰影或出現(xiàn)新的浸潤性陰影，肺部可聞及濕性羅音，同時(shí)具備以下任意兩項(xiàng)：①外周白細(xì)胞>10×109L-1或<4.0×109L-1；②體溫>38.5℃或<36.5℃；③上呼吸道出現(xiàn)膿性分泌物或分泌物增多；④支氣管分泌物可找到病原菌。

1.3方法:在查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5～7]并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，選擇了應(yīng)用呼吸機(jī)可能導(dǎo)致肺部感染的相關(guān)因素，具體包括：①一般因素。年齡、性別、基礎(chǔ)疾病(包括高血壓、糖尿病)、輸血史及吸煙史等。②治療與操作因素：插管方式(經(jīng)口氣管插管、經(jīng)鼻氣管插管、氣管切開)、霧化吸入、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、留置胃管、鎮(zhèn)靜評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用激素和應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物等。入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間從進(jìn)入監(jiān)護(hù)室至離開截止；留置胃管、霧化吸入連續(xù)使用超過3d視為“有”，≤3d視為“無”；抑酸劑、使用激素和應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物，應(yīng)用1次即為“有”，沒有使用即為“無”；鎮(zhèn)靜評(píng)分及昏迷評(píng)分取插管48h內(nèi)的最低值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，再進(jìn)行逐步Logistic回歸分析確定獨(dú)立危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1VAP發(fā)生情況:120例患者中32例發(fā)生VAP(26.67%)、88例未發(fā)生VAP(73.33%)。

2.2重癥監(jiān)護(hù)室VAP一般因素單因素分析:研究結(jié)果顯示，發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者，在基礎(chǔ)疾病、輸血史及吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2重癥監(jiān)護(hù)室VAP治療與操作因素單因素分析:研究結(jié)果顯示，發(fā)生VAP與未發(fā)生VAP的患者，在插管方式、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用激素和應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物等比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　重癥監(jiān)護(hù)室VAP一般因素單因素分析(n)

表2　重癥監(jiān)護(hù)室VAP治療與操作因素單因素分析(n)

2.3重癥監(jiān)護(hù)室VAP危險(xiǎn)因素多因素分析:以是否發(fā)生VAP為因變量，是=1，否=0，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(基礎(chǔ)疾病、輸血史、吸煙史、插管方式、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用激素和應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物)作為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷評(píng)分及應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物是重癥監(jiān)護(hù)室VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

3討論

3.1VAP危險(xiǎn)因素分析:對120例重癥監(jiān)護(hù)室患者的臨床資料單因素分析發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)疾病、輸血史、吸煙史、插管方式、抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間、鎮(zhèn)靜評(píng)分、昏迷評(píng)分、使用激素和應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物與VAP發(fā)生關(guān)系密切。進(jìn)一步多因素分析顯示VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為抑酸劑、機(jī)械通氣時(shí)間、昏迷評(píng)分及應(yīng)用呼吸機(jī)前48h使用抗菌藥物。抑酸劑的應(yīng)用可以增加VAP的發(fā)生率，主要原因可能是升高重癥患者胃內(nèi)的PH值，降低了胃酸的屏障作用，食管反流使定植菌移行[8]。呼吸機(jī)的應(yīng)用破壞機(jī)體呼吸系統(tǒng)的天然防御功能，使病原菌更易進(jìn)入下呼吸道；細(xì)菌易粘附于呼吸機(jī)管道，隨著通氣時(shí)間的延長，形成細(xì)菌生物被膜，當(dāng)吸痰或霧化吸入時(shí)，導(dǎo)致細(xì)菌生物被膜移動(dòng)、堆積或脫落，間歇性的向氣管內(nèi)釋放，造成肺部感染。昏迷患者處于被動(dòng)體位，咳嗽反射及吞咽反射等減弱甚至消失，不能配合護(hù)理操作，導(dǎo)致排痰能力下降，胃內(nèi)容物易反流造成誤吸，從而誘發(fā)VAP的發(fā)生。

3.2護(hù)理干預(yù)措施:針對VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定有效的護(hù)理干預(yù)措施，可降低重癥監(jiān)護(hù)室VAP的發(fā)生率，具體措施如下：①病房環(huán)境管理。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室的空氣和環(huán)境消毒，對于具有慢性消耗性疾病、機(jī)體免疫力低下的患者，可采取保護(hù)性隔離。②氣道管理。加強(qiáng)人工氣道的濕化，濕化總量據(jù)病情及痰液黏稠度調(diào)整，保持呼吸道通暢，掌握吸痰時(shí)機(jī)，并進(jìn)行密閉式吸痰，減少外部細(xì)菌進(jìn)入呼吸道及防止手污染引起的呼吸道感染，聲門下吸引可以有效清除痰池及減少肺部感染的概率。③嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。進(jìn)行護(hù)理操作前嚴(yán)格按“七步洗手法”規(guī)范洗手，按無菌操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范操作。痰標(biāo)本留取要準(zhǔn)確，否者可影響細(xì)菌培養(yǎng)或藥敏試驗(yàn)，影響臨床合理使用抗菌藥物[9]。④重視體位護(hù)理。適當(dāng)?shù)捏w位對治療疾病、減輕癥狀、預(yù)防并發(fā)癥、減少疲勞等均有良好的作用，如平臥位時(shí)含菌的胃食管反流物易被吸入上呼吸道，美國疾病預(yù)防和控制中心建議對應(yīng)用呼吸機(jī)的患者應(yīng)該床頭抬高30～35度，有利于防止誤吸。⑤改變應(yīng)激性潰瘍防治方法?？梢詰?yīng)用硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)劑，代替抗酸劑預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍。⑥加強(qiáng)昏迷患者基礎(chǔ)護(hù)理，主要包括營養(yǎng)支持、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、引流管護(hù)理及支持護(hù)理等。

表3　重癥監(jiān)護(hù)室VAP危險(xiǎn)因素多因素分析

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