裂孔型膈疝疝囊積液多層螺旋CT表現(xiàn)

劉婷婷 LIU Tingting曹和濤 CAO Hetao李 寧 LI Ning于 芹 YU Qin侯冬梅 HOU Dongmei

論著

裂孔型膈疝疝囊積液多層螺旋CT表現(xiàn)

劉婷婷 LIU Tingting
曹和濤 CAO Hetao
李 寧 LI Ning
于 芹 YU Qin
侯冬梅 HOU Dongmei

作者單位南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科 江蘇南通226001

目的探討裂孔型膈疝疝囊積液的多層螺旋CT及臨床表現(xiàn)，以提高其診斷率。資料與方法回顧性分析32例裂孔型膈疝疝囊積液的CT資料，分析裂孔型膈疝疝囊積液的形態(tài)特征及臨床表現(xiàn)。結(jié)果32例患者中，男21例，女11例（χ2=0.64，P＞0.05）。＞60歲25例，≤60歲7例（χ2=13.58，P＜0.01）。非臟器型裂孔疝27例，其中脂水混合型23例，單純積液型4例；臟器型裂孔疝5例（χ2=5.47，P＜0.05）。伴腹腔積液28例，其中非臟器型裂孔疝23例，臟器型裂孔疝1例（χ2=9.56，P＜0.01）。非臟器型裂孔疝疝囊積液橫斷位依層面高低呈類圓形、彎月、環(huán)狀和水滴狀，多平面重組主要呈彎月和倒水滴狀；臟器型裂孔疝疝囊積液形態(tài)不規(guī)則?；颊吲R床癥狀主要有吞咽困難、胸悶和上腹部不適。結(jié)論胸腹腔壓力梯度差增大驅(qū)使腹水進入膈上疝囊或裂孔卡壓可能是裂孔型膈疝疝囊積液的主要形成機制。類圓形、彎月、環(huán)狀和水滴狀是裂孔疝疝囊積液的特殊形態(tài)，且與腹腔相通。

疝，橫膈；水腫；體層攝影術(shù)，螺旋計算機

裂孔型膈疝如疝內(nèi)容物僅為腹腔網(wǎng)膜脂肪即非臟器型裂孔疝，因膈肌菲薄，部分容積效應(yīng)影響，橫斷位與心周脂肪融為一體，多不引起注意，當(dāng)疝囊伴積液則可能誤診為囊腫、縱隔或肺底包裹積液等[1-2]。多平面重組（MPR）能清晰顯示膈肌裂孔邊緣、膈食管膜以及跨越其間的腹腔脂肪組織，且定位準(zhǔn)確[3-4]。目前關(guān)于裂孔型膈疝疝囊積液形態(tài)特征、形成機制和臨床表現(xiàn)的研究鮮有報道[1-6]。本研究回顧性分析32例裂孔型膈疝伴疝囊積液患者的影像資料，旨在提高對本病的認(rèn)識，避免誤診漏診。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性納入2009年1月—2015年3月南通大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)胸腹部多層螺旋CT檢查診斷為裂孔型膈疝疝囊積液的32例患者，其中男21例，女11例；年齡45～87歲，平均（67.9±10.6）歲。非臟器型裂孔疝27例，臨床癥狀輕微，包括吞咽不暢2例，胸悶1例，上腹部不適4例，胸痛3例，咳嗽7例，氣急氣喘6例，腹脹5例，腹痛7例，低熱4例；臟器型裂孔疝5例，臨床癥狀均較明顯，均有吞咽困難、胸悶和上腹部不適。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Somatom Sensation 16CT及Philips Brilliance 64CT掃描儀。9例行平掃，23例行平掃加增強掃描。掃描參數(shù)：管電壓140 kV，管電流120 mA，層厚6 mm或7 mm，螺距1，準(zhǔn)直0.75 mm，視野（FOV）35 cm，窗寬350～500 HU，窗位20～50 HU。增強掃描采用對比劑碘普羅胺100 ml，肘靜脈高壓注射，注射時間33 s，注射速度3 ml/s。

1.3 圖像后處理 在 Siemens Somatom Sensation 16CT副臺及Philips Brilliance 64CT星云工作站或Centricity Pacs 4.0進行圖像后處理，首先沿裂孔左右徑和前后徑作冠狀位和矢狀位重組，然后再作裂孔型膈疝積液囊長短軸及其垂直方向面重組，在不同方位觀察膈肌裂孔、膈疝積液囊形態(tài)及其與脂肪囊關(guān)系和兩者與腹腔連通關(guān)系；調(diào)整重組層面厚度觀察網(wǎng)膜血管起源空間走向及與裂孔邊緣關(guān)系，前者采用5～10 mm層厚，后者采用3～5 mm層厚。

1.4 圖像分析 由2名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師分析圖片，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。裂孔型膈疝診斷依據(jù)[7-9]：①腹腔內(nèi)容物混合密度腫塊緊貼膈肌并經(jīng)膈肌裂孔突入到裂孔上方，以裂孔前后及左右緣連線為基準(zhǔn)；②腫塊被同一層薄膜包裹并開口于裂孔與膈下相應(yīng)組織相連；③CT血管造影（CTA）網(wǎng)膜血管僵直并通過裂孔突入胸腔。裂孔區(qū)膈上腫塊僅含有網(wǎng)膜脂肪血管組織為非臟器型膈疝，包含不同形狀液體密度影為疝囊積液，僅含積液為單純積液型，含脂肪及積液為脂水混合型[1,10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，患者性別、年齡、疝囊積液與腹水、裂孔疝類型等臨床表現(xiàn)比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 32例患者中，男女性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.64，P＞0.05）。＞60歲患者與≤60歲患者年齡差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.85，P＜0.01）。非臟器型裂孔疝27例，其中男21例，女6例；臟器型裂孔疝5例（χ2=5.47，P＜0.05）。伴腹腔積液28例，其中非臟器型裂孔疝23例，臟器型裂孔疝1例（χ2=9.56，P＜0.01）。3例誤診為囊腫，2例誤診為下縱隔包裹性積液，見表1。

2.2 CT表現(xiàn)

2.2.1 食管裂孔 15例非臟器型食管裂孔疝中，脂水混合型11例，5例病灶位于食管右側(cè)，4例位于食管右前方，2例包繞或半包繞食管，橫斷位依據(jù)層面由高到低。疝囊積液主要呈類圓形、環(huán)狀和彎月狀，一側(cè)或兩側(cè)呈飄帶狀與腹腔相連，脂肪位于中間（圖1、2）；1例有液平面，3例呈現(xiàn)多發(fā)，2個積液囊為食管下端血管分隔，呈水滴狀（圖3）。MPR多數(shù)呈彎月或倒水滴狀，前者一側(cè)或兩側(cè)、后者尖端指向腹腔與網(wǎng)膜囊相連；網(wǎng)膜血管主干僵直，遠(yuǎn)端呈弓形突入膈肌裂孔。單純積液型4例，不同方向MPR均呈以水滴狀為主，其中小網(wǎng)膜囊積液3例，位于食管右側(cè)，尖端與網(wǎng)膜囊相連（圖4）；腹腔積液1例，位于食管左側(cè)，尖端與左膈下腹腔相連。臟器型食管裂孔疝5例，疝囊積液積聚于臟器之間，形態(tài)不規(guī)則。

圖1 女，56歲，非臟器型食管裂孔疝。疝囊積液呈類圓形，位于食管右側(cè)，食管（箭）、心房及右下肺靜脈受壓（A）；較低層面疝囊積液呈環(huán)狀，位于食管（箭）右側(cè)，中心脂肪密度較低（B）

圖2 男，83歲，非臟器型食管裂孔疝。疝囊積液呈半月形，位于食管（箭）右側(cè)，積液囊左前彎凹側(cè)脂肪密度低于右后凸面?zhèn)戎久芏?/p>

圖3 男，88歲，非臟器型食管裂孔疝。受血管分隔積液囊呈分葉狀態(tài)，位于食管（箭）兩側(cè)

2.2.2 腔靜脈裂孔 8例腔靜脈裂孔疝囊積液均為水脂混合型，橫斷位主要呈類圓形（圖5A），少數(shù)呈環(huán)狀，脂肪環(huán)繞于液疝囊周圍；冠狀位呈彎月狀，頂部突入膈上段下腔靜脈左側(cè)，上緣多為下腔靜脈左側(cè)壁，小部分為裂孔腱膜和膈肌，下緣為尾葉膈面及部分網(wǎng)膜囊上隱窩脂肪，右側(cè)兩緣相交，左側(cè)不相交，呈裂隙狀與網(wǎng)膜囊相連；矢狀位呈水滴狀，尖端與網(wǎng)膜囊積液相連（圖5B）。

2.2.3 胸腹膜裂孔 4例疝囊積液位于胸骨后，橫斷位呈類圓形和彎月狀，水囊下部因擠壓狹窄幾近閉塞，在周圍脂肪襯托下，呈現(xiàn)懸浮狀（圖6A）。MPR呈現(xiàn)彎月和倒水滴狀，其一側(cè)（尖端）或兩側(cè)伴隨脂肪血管呈“漂浮狀”與腹腔內(nèi)組織直接或間接相連，同時，網(wǎng)膜血管呈現(xiàn)弓形或“∩”形突入膈肌裂孔（圖6B、C）；其中1例無腹腔積液，1例伴腹腔積液，2例同時合并食管裂孔疝，均無疝囊積液。32例裂孔型膈疝伴疝囊積液CT表現(xiàn)見表1。

圖4 女，58歲，非臟器型食管裂孔疝單純積液型。疝囊積液橫斷位（A）、冠狀位（B）均呈水滴狀，其尖端（箭）與網(wǎng)膜囊積液相連

圖5 女，71歲，橫斷位下腔靜脈裂孔疝囊積液。病灶呈類圓形，周圍環(huán)以薄層脂肪，外層為下腔靜脈對比劑（箭）表現(xiàn)為“靶征”（A）；矢狀位疝囊積液呈水滴狀，尖端與網(wǎng)膜囊積液直接相連（箭，B）

圖6 女，89歲，非臟器型胸腹膜裂孔疝及臟器型食管裂孔疝。橫斷位疝囊積液呈橢圓形，“游離于”右心膈角（箭），食管裂孔疝無疝囊積液（箭頭，A）；冠狀位疝囊積液稍呈彎月狀，突出于膈上，網(wǎng)膜血管呈弓形突入胸腔（箭，B）；矢狀位疝囊積液呈彎月狀突入胸腔，兩端與腹腔相連，網(wǎng)膜血管部分卡壓并突入胸腔（箭），腹腔積液（C）

表1 32例裂孔型膈疝伴疝囊積液患者的臨床與CT表現(xiàn)（例）

3 討論

3.1 裂孔型膈疝伴疝囊積液相關(guān)臨床及形成機制 網(wǎng)膜或腹膜經(jīng)膈肌裂孔突入胸腔是疝囊積液形成的首要條件，網(wǎng)膜腹膜血管卡壓毛細(xì)血管通透性增加滲出或伴腹水是重要因素，前者是膈肌或裂孔隔膜薄弱及腹壓增大的結(jié)果，多見于老年人或肥胖患者[7]。本組25例液疝囊發(fā)生于60歲以上人群，顯著高于60歲以下人群（P＜0.05），且男性多見，均屬于非臟器型裂孔疝，可能與老年人膈肌及裂孔隔膜退變薄弱及老年男性慢性阻塞性肺疾病、前列腺增生致腹壓增高情況較多有關(guān)；少數(shù)見于青年人，可能與裂孔隔膜先天性薄弱有關(guān)[8]；后者網(wǎng)膜腹膜血管卡壓毛細(xì)血管通透性見于裂孔不擴大患者[9]。本組28例伴腹腔積液，提示腹水進入膈上疝囊是疝囊積液形成的主要因素之一，其動力與胸腹腔壓力梯度差大小有關(guān)。疝囊形態(tài)及內(nèi)壓隨呼吸變化：吸氣時胸腔負(fù)壓增大，疝囊擴張，內(nèi)壓降低，同時腹壓升高，雖然膈肌裂孔收縮，但“鉗制”不緊，腹水在吸引和驅(qū)使雙重力作用下進入疝囊；呼氣時胸腔負(fù)壓降低，疝囊回縮，內(nèi)壓增高，囊內(nèi)腹水趨于流出，但囊內(nèi)容壅堵疝口，即使腹壓降低，裂孔有擴大，只要疝囊不回納，囊內(nèi)腹水不易流出而殘留。腹水易進難出，疝囊內(nèi)液體不斷積聚形成積液。本組裂孔型膈疝疝囊積液患者中有非臟器型裂孔疝27例，其中，2例同時發(fā)生胸骨后非臟器型裂孔疝及臟器型食管裂孔疝，無論有無腹水，僅前者發(fā)現(xiàn)疝囊積液，可能與前者柔軟度和可塑性更大有關(guān)。本組疝囊積液各裂孔發(fā)生率不盡相同，可能與裂孔結(jié)構(gòu)及裂孔下有無臟器阻擋等有關(guān)。

3.2 裂孔型膈疝疝囊積液形態(tài)特征及意義 本研究結(jié)果顯示裂孔型膈疝疝囊積液多見于非臟器型裂孔疝，其內(nèi)在結(jié)構(gòu)簡單，主要由網(wǎng)膜脂肪及少量血管組成[1]，柔軟度大，擠入囊的腹水比較均勻撐開，占據(jù)脂肪囊部分空間，形態(tài)與其相適應(yīng)。橫斷位疝囊積液形態(tài)食管裂孔主要呈類圓形、半月形、環(huán)形和分葉形，后者趨向于左右兩側(cè)鋪開，形態(tài)特殊具有診斷價值[11]；半月形彎口和環(huán)形內(nèi)脂肪較其外圍脂肪密度更低，即所謂的雙重密度脂肪[11]，或脂中脂征象，對診斷有價值。腔靜脈裂孔主要呈類圓形和環(huán)形，當(dāng)其頂入較寬大的膈上段下腔靜脈時，類圓形類似于腔靜脈內(nèi)充盈缺損，易誤診為栓塞性病變[2]；環(huán)形可表現(xiàn)為單或多環(huán)“靶征”征象，依據(jù)層面高低，由外而內(nèi)依次為下腔靜脈對比劑、脂肪、積液、肝臟，后三者在一定高度層面均可為靶心，表現(xiàn)特殊，理清其中關(guān)系可避免誤診[2]。胸腹膜裂孔主要呈類圓形，懸浮于心膈角脂肪內(nèi)，往往容易誤診。MPR主要呈半月形和水滴狀，由于疝囊積液下部受壓明顯，MPR也不能直接顯示其與腹腔結(jié)構(gòu)關(guān)系；但實時MPR仔細(xì)觀察半月形疝囊積液一側(cè)或兩側(cè)、水滴狀尖端指向膈肌裂孔，常能提示其來源。鑒于能夠借助膈膜或腱膜膨隆、裂孔擴大及網(wǎng)膜血管進入胸腔確定裂孔膈上脂肪囊源于腹腔及多數(shù)積液囊被包裹于脂肪囊內(nèi)，即使其位于膈上，也能斷定其實質(zhì)為進入膈上脂肪囊的腹水。腹水患者出現(xiàn)疝囊積液提示腹壓增高可能，無腹水患者則提示裂孔卡壓可能，影像診斷報告疝囊積液對臨床可能有一定提醒或警示作用。本研究僅在影像層面作了觀察分析，未經(jīng)臨床證實，疝囊積液的確切形成機制及意義有待進一步觀察研究。

3.3 鑒別診斷 食管和胸腹膜裂孔疝囊積液主要應(yīng)與脂肪瘤[12]、囊腫、縱隔或肺底包裹積液相鑒別，腔靜脈裂孔疝囊積液主要應(yīng)與腔靜脈栓塞[13]、脂肪瘤[14]相鑒別。裂孔區(qū)脂肪瘤罕見，瘤內(nèi)一般不會出現(xiàn)境界規(guī)則的液性密度影，瘤體下部即使突入膈肌裂孔，下緣多可見，無非臟器型裂孔疝開口狀表現(xiàn)；極少惡性腫瘤包繞網(wǎng)膜血管，但絕無網(wǎng)膜血管弓形或“∩”形突入膈肌裂孔，此為確診非臟器型裂孔疝的主要依據(jù)[1]。囊腫形態(tài)多較圓，無帶蒂水滴狀改變，很少伴腹水，即使神經(jīng)源性腫瘤囊變或網(wǎng)膜系膜囊腫呈帶蒂狀，也與腹腔不通；疝囊積液多伴腹水，其尖端與腹腔相通?？v隔或肺底包裹積液基底較寬，與腹腔不通，多伴胸腔積液，無腹水。腔靜脈裂孔疝囊積液橫斷位類似于腔內(nèi)充盈缺損易與栓塞混淆，多方位MPR尋找其與腔外組織關(guān)聯(lián)征象有助于準(zhǔn)確判斷：下腔靜脈栓塞與腔外結(jié)構(gòu)無關(guān)，疝囊積液左后下方多有寬窄不等的裂隙狀脂肪或液性密度影與腔外腹腔網(wǎng)膜脂肪組織或腹水相連。

總之，胸腹腔壓力梯度差增大驅(qū)使腹水進入膈上疝囊或裂孔卡壓可能是裂孔型膈疝疝囊積液的主要形成機制。當(dāng)CT見類圓形、彎月、環(huán)狀和水滴狀的特殊形態(tài)，且與腹腔相通，有助于本病的診斷與鑒別診斷。

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（本文編輯 馮 婕）

Multislice CT and Clinical Manifestations of Diaphragmatic Hiatus Hernia with Hernial Sac Effusion

PurposeTo explore the multislice CT (MSCT) and clinical manifestations of diaphragmatic hiatus hernia with hernial sac effusion,in order to improve its diagnostic rate.Materials and MethodsMSCT data were retrospectively analyzed for morphologies and clinical manifestations in 32 patients with diaphragmatic hiatus hernia and hernial sac effusion.Results32 patients included 21 males and 11 females (χ2=0.64,P＞0.05). 25 patients were older than 60 years and 7 cases younger than 60 years (χ2=13.58,P＜0.01). There were 27 cases with non-viscera hiatus hernia including 23 cases of combined fatwater hernia and 4 cases of simple effusion. 5 cases were of viscera type hiatus hernia (χ2=5.47,P＜0.05). 28 cases showed ascites including 23 cases with non-viscera hiatus hernia and 1 case with viscera type hiatus hernia (χ2=9.56,P＜0.01). The axial images from different levels of non-viscera hiatus hernia with liquid hernial sac demonstrated "quasicircular","meniscus",ringlike and "teardrop" shapes.Viscera type hiatus hernia and liquid hernial sac were found to be irregular shape . All patient sufferered from dysphagia,chest distress and epigastric discomfort.ConclusionThe increased pressure gradient between thorax and abdomen driving ascites into supradiaphragmatic hernial sac and clamping by hiatus may be the main mechanism. "Quasi-circular","meniscus","ringlike" and "teardrop" were the characteristic signs of diaphragmatic hiatus hernia with hernial sac effusion.

Hernia,diaphragmatic; Edema; Tomography,spiral computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.12.016

曹和濤

Department of Radiology,Affiliated Hospital of Nantong University,Nantong 226001,China

Address Correspondence to: CAO Hetao E-mail: caohetao123@126.com

R445.2；R656.2+4

2015-06-09

修回日期：2015-09-18

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2015年第23卷12期：938-942

Chinese Journal of Medical Imaging 2015 Volume 23(12): 938-942