細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效及康復(fù)效果

細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的療效及康復(fù)效果

潘錫平潘輝

(齊齊哈爾市醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院,黑龍江齊齊哈爾161006)

關(guān)鍵詞〔〕細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)；高血壓腦出血

中圖分類號(hào)〔〕R651.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：潘錫平(1967-),女，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理研究。

高血壓腦出血是老年患者常見疾病，6個(gè)月病死率可高達(dá)50%〔1〕。常規(guī)治療方法包括內(nèi)科保守治療、開顱手術(shù)治療等。由于老年高血壓腦出血患者自身?xiàng)l件限制，導(dǎo)致內(nèi)科保守治療、開顱手術(shù)治療效果均不甚理想〔2〕。本文旨在探討細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血的臨床療效及預(yù)后。

1資料和方法

1.1一般資料選取120例老年高血壓腦出血患者，根據(jù)治療方法分成對照組和觀察組各60例。對照組男36例，女24例，年齡60～82〔平均(68.9±6.3)〕歲，高血壓平均病程(14.6±7.9)年，出血量(45.2±12.2)ml，入院時(shí)意識(shí)分級Ⅱ級7例，Ⅲ級36例，Ⅳ級17例，超早期手術(shù)(<6h) 31例，早期手術(shù)(6～24h) 22例，晚期手術(shù)(24～48h) 7例；觀察組男34例，女26例，年齡60～81〔平均(68.2±6.1)〕歲，高血壓平均病程(14.1±7.3)年，出血量(45.4±12.5)ml，入院時(shí)意識(shí)分級Ⅱ級6例，Ⅲ級35例，Ⅳ級19例，超早期手術(shù)(<6h) 32例，早期手術(shù)(6～24h) 21例，晚期手術(shù)(24～48h) 7例。兩組患者年齡、性別、病程、意識(shí)分級、出血量以及手術(shù)時(shí)機(jī)等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確切的高血壓病史；(2)CT檢查顯示出血位置為基底節(jié)區(qū)；(3)出血量為30～60ml；(4)家屬接受相應(yīng)的手術(shù)方式并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他原因引起的腦出血；(2)腦疝患者；(3)伴有腫瘤、梗死等疾病患者；(4)家屬不同意手術(shù)方式。

1.2治療方法對照組給予小骨窗開顱手術(shù)血腫清除術(shù)?；颊呓?jīng)氣管插管全身麻醉后，取仰臥位，并將頭偏向?qū)?cè)，標(biāo)記外側(cè)裂的位置，做耳廓前發(fā)跡內(nèi)直切口。切開頭皮及顳肌。擴(kuò)展切口，采用咬骨鉗和銑刀做直徑為3cm左右的骨窗，剪開硬腦膜，并止血，懸吊硬膜。根據(jù)CT檢查結(jié)果用腦穿針穿刺血腫腔，然后沿穿刺點(diǎn)周圍切開顳葉皮層，使用吸引器吸除部分腦組織，進(jìn)入血腫腔，調(diào)整吸引器吸力緩慢吸除血腫凝塊，直至見少許灰白色腦組織，生理鹽水沖洗血腫腔，縫合硬腦膜，放置引流管，關(guān)閉顱腔。確認(rèn)血腫清除干凈后1～2d拔出引流管。觀察組給予治療細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT圖像確定穿刺平面和穿刺點(diǎn)，并測量血腫中心至須骨表面的距離，以確定穿刺深度。常規(guī)消毒鋪巾，用2%利多卡因局部麻醉后，使用長度約為2～2.5cm的鉆頭以血腫中心位置刺破頭皮，確保鉆頭不晃動(dòng)，盡量一次性穿破硬腦膜，根據(jù)術(shù)前定位，選擇帶有穿刺針的12號(hào)或14號(hào)硅膠引流管緩慢推進(jìn)血腫中心部位，繼續(xù)推進(jìn)至預(yù)計(jì)深度后拔出穿刺針，采用5ml空針緩慢抽吸血腫，抽吸后注入生理鹽水沖洗血腫腔，并將引流管固定于頭皮，連接好引流裝置。次日經(jīng)三通將2萬U尿激酶注入血腫腔，并閉管，約半小時(shí)后放開。保證鉆孔處清潔干燥。CT檢查顯示血腫基本消失，閉管后無明顯顱內(nèi)壓增高后可以拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo)和療效評價(jià)(1)臨床療效分為三個(gè)等級：基本痊愈、進(jìn)步和無效。其中基本痊愈是指患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損減少91%～100%，且病殘程度為0級；進(jìn)步是指患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損減少46%～90%，且病殘程度為1～3級；無效是指患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損減少或增加18%以內(nèi)?？傆行?(基本痊愈例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)比較兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)，包括患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和血腫清除率。血腫清除率=(術(shù)前血腫體積-術(shù)后殘留血腫體積)/術(shù)前血腫體積×100%。(3)分別于兩組患者術(shù)前及術(shù)后30d測量斯堪的納維亞卒中量表(SSS)評價(jià)患者的神經(jīng)功能恢復(fù)情況，術(shù)后6個(gè)月通過日常生活能力評級(ADL)量表評價(jià)患者的預(yù)后情況，排除兩組死亡病例。(4)比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，包括顱內(nèi)感染、再出血、肺部感染以及上消化道出血的發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件行方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較觀察組患者的治療總有效率(83.3%)明顯高于對照組(46.7%)，死亡率(11.7%，7例)明顯低于對照組(30.0%，18例)(P<0.05)，其中基本痊愈30vs12例，進(jìn)步20vs16例，無效10vs32例。

2.2兩組患者相關(guān)臨床指標(biāo)比較觀察組患者手術(shù)時(shí)間〔(12.3±4.7)min〕及住院時(shí)間〔(20.3±3.1)d〕明顯低于對照組〔(64.3±15.4)min，(28.3±3.8)d〕(P<0.05)，對照組與觀察組患者血腫清除率〔(90.3±4.8)%vs(92.1±5.2)%〕比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

2.3兩組患者手術(shù)前后SSS評分及生活能力比較兩組患者術(shù)前SSS評分和ADL評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，觀察組術(shù)后30dSSS評分和術(shù)后6個(gè)月ADL評分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者手術(shù)前后 SSS評分及生活能力比較 ±s)

與對照組比較：1)P<0.05；下表同

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較觀察組患者術(shù)后肺部感染〔12例(20.0%)〕、顱內(nèi)感染〔2例(3.3%)〕、再出血〔3例(5.0%)〕以及消化道出血〔2例(3.3%)〕的發(fā)生率均明顯低于對照組〔26例(43.3%)、3例(5.0%)、11例(18.3%)、13例(21.7%)〕(P<0.05)。

3討論

高血壓腦出血致死率和致殘率均較高，而老年患者隨著其年齡的增長，身體各項(xiàng)功能均出現(xiàn)不同程度的減退，免疫力也明顯下降，同時(shí)還可能合并有各種慢性疾病，導(dǎo)致老年高血壓腦出血患者的治療效果不佳，且術(shù)后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加〔3〕。選擇合適的治療方法對老年患者的預(yù)后至關(guān)重要，相關(guān)研究認(rèn)為，減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，并預(yù)防和減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有利于改善老年高血壓腦出血患者的預(yù)后〔4〕。

細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，相較于其他微創(chuàng)術(shù)創(chuàng)傷更小，可以用最小的創(chuàng)傷達(dá)到最大程度的清除血腫效果，減輕血腫的占位效應(yīng)，避免其繼發(fā)性損傷，有利于神經(jīng)功能損傷后迅速恢復(fù)，從而達(dá)到良好的臨床療效〔5〕。細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)只需要給予患者局部麻醉，操作簡便，小骨窗手術(shù)屬于開顱手術(shù)，需要全身麻醉，步驟較多，手術(shù)過程中牽拉腦組織還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)后續(xù)的腦水腫，不利于患者快速減壓〔6〕。細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)首日只清除血腫的40%左右，接著在尿激酶幫助下，同樣達(dá)到良好的減壓效果。開顱手術(shù)對患者的腦組織損傷較大，術(shù)后還易發(fā)生再出血、肺部感染等并發(fā)癥〔7〕，這些都不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù)，細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，神經(jīng)功能恢復(fù)的優(yōu)勢明顯〔8〕。

細(xì)孔鉆顱血腫清除術(shù)手術(shù)過程中需注意：(1)一般選擇經(jīng)額穿刺，此處頭皮較薄，肌肉層較薄，不會(huì)遮擋鉆孔，額葉前部無重要功能區(qū)及大血管〔9〕；(2)置管后抽吸血腫不宜過快，避免顱內(nèi)壓出現(xiàn)較大波動(dòng)，導(dǎo)致再出血的發(fā)生〔10〕；(3)鉆孔處每日換藥，保持清潔干燥，減少感染發(fā)生率。此外，康復(fù)鍛煉對于高血壓性腦出血患者的預(yù)后具有重要意義，患者一旦意識(shí)恢復(fù)，要多鼓勵(lì)其進(jìn)行自主活動(dòng)，每天堅(jiān)持30min以上的鍛煉，同時(shí)要充分調(diào)動(dòng)家屬的積極性〔11〕。

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〔2015-01-12修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)