社區(qū)老年高血壓保護動機模型建立與分析

社區(qū)老年高血壓保護動機模型建立與分析

錢湘云何煒1耿桂靈1彭美娣1盧海霞1

(南通市第三人民醫(yī)院，江蘇南通226000)

摘要〔〕目的通過調(diào)查分析社區(qū)老年高血壓患者的健康行為及影響因素，為預測、干預社區(qū)老年高血壓患者健康行為提供依據(jù)。方法以保護動機理論框架為指導，通過文獻分析、老年高血壓保護動機問卷調(diào)查為基礎進行分析，建立老年高血壓保護動機模型。結(jié)果影響老年高血壓患者健康行為的因素包括自身因素和社會因素兩個方面，保護動機理論能預測、解釋影響老年高血壓控制的行為因素。結(jié)論社區(qū)老年高血壓保護動機模型能為提供有效的護理干預發(fā)揮作用。

關鍵詞〔〕高血壓；保護動機模型

中圖分類號〔〕R47〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：南通科技局重點課題(No.XA2009001-7);南通市應用研究計劃課題(No.K2010071)

通訊作者：耿桂靈(1964-),女，副教授,主要從事社區(qū)護理研究。

1南通大學護理學院

第一作者：錢湘云(1977-),女，碩士,主管護師,主要從事社區(qū)護理研究。

減少心腦血管事件的根本就是降低高血壓患者的血壓水平是，收縮壓下降20mmHg，或舒張壓下降10mmHg，腦卒中風險下降40%～50%，冠狀動脈性心臟病風險下降15%～30%〔1，2〕。保護動機理論是在美國學者Ronald，為了更好地解釋健康相關行為，健康信念模式基礎上建立起來的。保護動機理論是指通過認知調(diào)節(jié)過程的威脅評估和應對評估解釋行為改變的過程，從動機因素角度探討健康行為，是行為改變的主要理論〔3〕。本文綜合考慮老年高血壓的相關健康行為因素，建立保護動機模型。

1資料與方法

1.1保護動機模型構(gòu)建理論基礎保護動機理論按照行為形成的模式包括信息源、認知中介過程及應對模式。其中核心部分是認知中介過程，包括威脅評估和應對評估。信息源指個人因素和外界環(huán)境因素。應對模式包括適應性反應(如改變不健康行為)和適應不良性反應(繼續(xù)維持不健康行為)，同時又可以反饋作為信息源再次影響認知中介過程，從而形成循環(huán)的連續(xù)反應。

威脅評估是人們對危險因素的認識，是在平衡了嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵和外部獎勵后形成的。其中威脅評估的嚴重性和易感性是減少不良反應的因素，外部和內(nèi)部回報是促進不良行為反應的因素。應對評估評價個體應付和避免危險的能力，是人們對威脅健康處理能力的認識，是在平衡了反應代價、反應效能和自我效能后作出的評判。反應效能和自我效能促進個體出現(xiàn)健康行為，而反應代價則降低出現(xiàn)的可能性〔4，5〕。

1.2資料來源采用內(nèi)容分析法，在中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、MEDLINE、ESVIER等數(shù)據(jù)庫中以主題詞“老年高血壓”、“影響因素”、“保護動機理論”檢索相關文獻。

1.3調(diào)查對象從南通市社區(qū)電子健康檔案中抽取300名老年高血壓患者。入選標準：①年齡≥65周歲，血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，確診為老年高血壓者〔2〕；②意識清楚，言語表達清晰，有一定的閱讀能力或能與調(diào)查人員溝通；③愿意參加此項研究的。排除標準：①意識不清，不合作，精神障礙者；②患有其他急慢性疾患，如惡性腫瘤、嚴重的心衰、腎衰、肝臟疾病等。

1.4調(diào)查方法

1.4.1調(diào)查方法與社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任溝通，通過舉辦大型社區(qū)免費體檢、健康教育的活動集中患者，簽訂知情同意書后收集資料。調(diào)查者與老年人溝通，能自行填寫的由患者自行填寫，不能自行填寫的患者采取提問的方式協(xié)助填寫，但在協(xié)助過程調(diào)查者必須采取客觀的態(tài)度，不得任何暗示或偏見。并告知患者此調(diào)查僅為研究所用，信息不會外泄，問卷當場回收、核對，對未填寫完整的及時予以協(xié)助。

1.4.2調(diào)查人員由研究者和導師共同對8名在讀研究生、30名護理本科生進行統(tǒng)一培訓，培訓內(nèi)容包括問卷調(diào)查的流程以及測量腹圍、腰圍、臀圍、血壓、身高等的方法。

1.4.3倫理問題嚴格遵守自愿參加，知情同意，保密原則。告知研究對象研究目的、內(nèi)容，簽訂知情同意書，所有收集資料均只用于研究。

1.5調(diào)查內(nèi)容：(1)老年高血壓患者的一般資料年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用支付等。(2)老年高血壓保護動機問卷自行編制的老年高血壓保護動機問卷，設立7個維度，40個條目，其中，嚴重性包含有5個條目，易感性包含有4個條目，內(nèi)部獎勵包含有5個條目，外部獎勵包含有2個條目，自我效能包含有6個條目，反應效能包含有8個條目，反應代價包含有10個條目。輔以相應條目的指導用語，運用了Likert3分評價法，“不同意”計1分，“不確定”計2分，“同意”計3分。Cronbachα系數(shù)為0.844，Guttman折半系數(shù)為0.815，，Pearson相關系數(shù)為0.867，各維度之間的相關系數(shù)為0.36～0.71，各維度與問卷總分的相關系數(shù)為0.57～0.89，內(nèi)容效度比(CVI)指數(shù)0.97〔6〕。(3)健康行為服藥依從性、測量血壓的頻次、門診復診率等。服藥依從性：采用戴俊民等引進的MORISKY服藥依從性問卷，包含4個問題：①你是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②你是否有時不注意服藥；③當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥；④當你服藥自覺癥狀更壞時，是否曾停藥4個問題的回答均為“否”，即為依從性佳；4個問題只要有1個或1個以上的回答“是”，即為依從性差〔7〕。(4)生理指標血壓、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、臀圍等。

2結(jié)果

2.1調(diào)查結(jié)果分析發(fā)放問卷300份，回收有效問卷278份(92.67%)。其中，5份>15%的條目未填，17份問卷基本信息不全刪除。

2.1.1老年高血壓患者人口社會學資料278名老年高血壓患者年齡65～84〔平均(70.07±6.04)〕歲，高血壓史0～45〔平均(9.73±10.52)〕年。男132例(47.48%)，女146例(52.52%)；文化程度：小學及以下108例(38.85%)，初中109例(39.21%)，高中34例(12.23%)，本科及以上27例(9.71%)；職業(yè)(退休前)：工人128例(46.04%)，農(nóng)民33例(11.87%)，干部52例(18.71%)，教師13例(4.68%)，家務52例(28.70%)；有配偶250例(89.93%)，喪偶28例(10.07%)；月收入：≤2 000元211例(75.89%)，2 001～5 000元56例(20.14%)，>5 000元11例(3.96%)；醫(yī)療費用的支付方式：農(nóng)村合作醫(yī)療37例(13.31%)，城鎮(zhèn)參保163例(58.63%)，自費40例(14.39%)，公費38例(13.67%)。152例(54.67%)患者有并發(fā)癥，分別為糖尿病、冠心病、腦卒中等慢性疾病，其中13.15%的患者合并有2～3種慢性病。

2.1.2老年高血壓保護動機問卷調(diào)查分析保護動機問卷得分情況：嚴重性(10.56±2.33)分，易感性(15.65±4.30)分，內(nèi)、外部獎勵(12.57±3.99)分，反應效能(22.35±2.66)，反應代價(16.66±4.42)分，自我效能(16.44±2.40)分。

2.1.3 老年高血壓患者生理評價指標調(diào)查分析血壓<150/90mmHg的患者163例(58.63%)，血壓<140/90mmHg者127例(45.68%)。BMI超標的有184例(66.19%)，腰圍異常者219(78.78%)，甘油三酯(1.65±1.10)mmol/L，其中87例偏高，占比31.29%；總膽固醇(5.54±1.31)mmol/L，169例偏高(60.79%)。

2.1.4老年高血壓患者健康行為調(diào)查分析自備血壓計、自測血壓方面：53.96%家中未備有血壓計，57.55%患者不會測量血壓；7.19%的患者會每天測量血壓，25.18%的每周測1次，23.38%的患者每月1次，10.79%的患者從未測量過血壓；278名老年高血壓患者中有262(92.24%)名患者的患者接受藥物治療，其中56.11%的老年高血壓患者的服藥依從性佳。

2.2影響老年高血壓控制的健康行為因素

2.2.1心理、社會、認知因素劉靖等〔8〕采用SCL-90自評量表、社會支持量表(SSRS)和艾森克人格問卷調(diào)查顯示老年高血壓患者心理衛(wèi)生狀況較差，主要表現(xiàn)在軀體化、憂郁、焦慮、 睡眠障礙等多種不良反應，并與高血壓有顯著相關性。主觀支持、對支持利用度均低于健康老年人，充分說明老年高血壓患者得到的社會支持，在社會中受尊重、被支持、理解的情感體驗和滿意程度均不如健康老年人。陳亞琴等〔9〕調(diào)查顯示老年高血壓患者存在除視覺構(gòu)造能力、空間結(jié)構(gòu)記憶、注意力及抗干擾能力外的多項認知功能損害，影響患者對高血壓相關護理措施的接受和應用。

2.2.2運動缺乏、吸煙飲酒肖強〔10〕調(diào)查顯示老年高血壓患者體重指數(shù)超高者占72.47%，合并其他心血管危險因素的比例較高，其中高脂血癥占42.19%、腹型肥胖65.16%，且普遍存在多重危險因素。葉慧玲等〔11〕報道老年高血壓中吸煙者占64.28%，缺乏體力活動占62.37%，合并糖尿病、冠心病、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的比例為19.10%、27.11%，32.10%。顏流霞等〔12〕調(diào)查顯示高血壓患者中過量飲酒的比例，男女分別為46.15%和26.19%。60歲以上老年高血壓患者中，飲酒者男性55.11%，女性59.12%，過量飲酒比例為41.10%。

2.2.3自我管理能力欠佳李華萍等〔13〕調(diào)查顯示老年高血壓患者自我管理狀況佳者僅占18.1%，飲食控制良好者占16.4 %，按時監(jiān)測血壓者占19.3%等。門診復診率低。Brindel等〔14〕報道高血壓患者定期門診檢查至少每2個月1次的占38.2%，1年3～4次占38.1%，1年1～2次左右的占23.6%。關注性低。我國人群高血壓曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%。西班牙老年人中高血壓的發(fā)病率68.3%，高血壓中65%的老年人關注高血壓，55.3%的接受治療，只有16.3%被控制〔15〕。Brindel等〔14〕報道老年人高血壓有2/3的人關注高血壓(69%女性，63%男性)，81%的老年人進行藥物治療。依從性不足。韓艷梅等報道住院老年高血壓患者治療依從性好的只占54.11%，治療依從性差的達45.19%〔16〕。與徐燕杰等〔17〕調(diào)查結(jié)果門診老年高血壓患者治療依從性差的發(fā)生率為47.4%基本一致。

2.3保護動機模型建立

2.3.1威脅評估包括嚴重性、易感性、內(nèi)、外部獎勵4個因素嚴重性：是人們對疾病嚴重性的判斷，包括對疾病產(chǎn)生的臨床后果的反應和社會后果的反應。易感性：是人們對于自己患某種疾病可能性的主觀判斷后形成的主要信念，包括個體對醫(yī)生診斷的接受程度，對疾病發(fā)生、復發(fā)可能性的判斷等。內(nèi)部獎勵：為個體自身感知到的采取危險因素給人們帶來的“好處”。外部獎勵：為個體從外界感知到的采取危險因素給人們帶來的“好處”。

內(nèi)、外部獎勵是不良反應出現(xiàn)的因素，嚴重性、易感性是減少不良反應存在的因素。吸煙、飲酒、高鹽、高脂飲食帶來的個人舒適感及自我價值感、被他人認同感的增強是高血壓不能有效控制的內(nèi)、外部獎勵。在問卷調(diào)查過程中，56.47%到75.90%感受到不良健康行為所帶來的“好處”。

在對高血壓的嚴重性和易感性的認知方面，通過結(jié)構(gòu)性的訪談大部分老年人認識到高血壓會引起頭痛、腦卒中，帶來家庭的負擔，但未認識到對其他臟器的損傷。對過量飲酒、吸煙、高鹽高脂飲食、缺乏鍛煉的認知不足。41.37%的患者血壓控制不佳，43.19%的服藥依從性差，66.19%體質(zhì)指數(shù)超標的有184例，78.77%的患者腰圍異常。

2.3.2應對評估包括反應代價、反應效能、自我效能3個因素反應代價，即采取預防措施的障礙和不方便。反應效能：指個體對所采取的某種保護性行為是否起作用的知覺。自我效能：是指個體對自己采取某種保護性行為能力的知覺，即個體在執(zhí)行某一行為操作前對自己能夠在什么水平上完成該行為活動所具有的信念、判斷和主觀自我感受，是保護動機理論的核心部分。在應對過程中，反應有效性和自我效能感可以有效地促進個體出現(xiàn)健康行為。反應代價降低健康行為出現(xiàn)的可能性。79.86%～90.65%的老年高血壓患者同意采取健康行為會有獲益。73.38%～84.89%的對采取健康行為充滿信心。48.92%～79.86%的能夠克服采取健康行為的困難。內(nèi)、外部獎勵波動幅度較大，這充分說明了其對建立健康行為的影響，訪談中大部分的老年人不能接受采取健康行為所帶來的反應代價。

2.3.3保護動機模型建立通過文獻分析、老年高血壓保護動機問卷調(diào)查、分析，根據(jù)保護動機理論框架的兩大方面，7個因素，建立老年高血壓保護動機模型(見圖1)。

圖1　老年高血壓保護動機模型

3討論

3.1降低老年高血壓患者的內(nèi)部、外部獎勵內(nèi)部、外部獎勵是保護動機理論中促進不良行為反應的因素。對于老年高血壓患者來說內(nèi)部獎勵是吸煙、飲酒及高脂高鹽飲食給自身帶來的欣快感和舒適以及工作所帶來的成就感及價值感；外部獎勵則來自同伴、家庭或其他社會團體可以強化個體行為的因素，如相互敬酒和勸酒、抽煙可以擴大社會交往、朋友交際圈，增強感情和帶來交往便利，有利于事業(yè)發(fā)展和收入增加，得到領導賞識〔18〕。這兩個因素很好地解釋了為何拒絕采取有利于健康的行為，是導致高血壓患者依從性差的重要因素。在社區(qū)干預中需加強個人和社會支持系統(tǒng)的共同健康教育，鼓勵、促進老年人的同伴、長期照顧者、家庭成員等，共同建立健康行為。

3.2提高老年高血壓患者對高血壓嚴重性和易感性的認知嚴重性和易感性，是保護動機理論中促進保護動機形成的因素。建議社會衛(wèi)生服務中心，在社區(qū)居民健康檔案的建立，高血壓等慢性病的管理的基礎上，通過宣傳欄、定期的社區(qū)活動宣傳高血壓的嚴重性和易感性，提高對高血壓危害性的認識，減少采取不健康行為的僥幸心理。并注意宣傳知識的全面性，形式的多樣性，語言的通俗易懂、簡單明了性，必要根據(jù)知識文化層次，增加方言講解。

3.3降低老年人高血壓患者建立健康行為中反應代價的建議老年高血壓患者在建立健康行為過程中付出的反應代價，主要低脂低鹽飲食、鍛煉、以及戒煙、限制飲酒所帶來的不舒適感和不利于社交。 干預中在注重增強老年人抵制能力，加強體育鍛煉。指導老年人拒煙、拒酒，低脂低鹽的技巧。如通過將菜肴烹調(diào)口味調(diào)整為以甜、酸、辣為主或采用代用鹽的方式來減輕控鹽后帶來的不適感。

3.4增強老年人建立健康行為中反應效能、自我效能的建議老年高血壓患者心理、行為的矛盾性降低了反應效能在建立健康行為過程中所起到的作用。 因此，應注重建立良好的氛圍，使老年高血壓患者感受到建立健康行為后，身體狀態(tài)得到的有效改善，堅定建立健康行為的信念。自我效能是保護動機理論中的重要評價指標，在影響健康行為 態(tài)度和情緒方面起決定性的作用〔19〕。問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)自我效能對提高和維持老年高血壓患者建立健康行為有著非常重要的作用〔20〕。建議醫(yī)務人員、患者、社會支持系統(tǒng)共同作用，采取群體健康教育講座、技巧示范、社區(qū)隨訪、電話干預、個性化指導多種形式，提高老年人高血壓患者的自我效能。

綜上所述，盡管隨著社區(qū)服務中心工作的有效開展，高血壓等慢性病的管理已得到了有效的提升，但是老年高血壓患者血壓控制狀況仍不容樂觀。這與目前我國社區(qū)功能尚不健全，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務著重點仍在公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務方面，公眾對社區(qū)衛(wèi)生服務不信任等，社區(qū)難以實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展等有關〔21〕?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011～2015年)》提出逐步建立和完善“以機構(gòu)為支撐、居家為基礎、社區(qū)為依托”的長期護理服務體系，將護理服務延伸至家庭和社區(qū)〔22〕。因此，應加強醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、其他社會輔助機構(gòu)以及社區(qū)與家庭之間的聯(lián)動，采取綜合性干預措施，從根本上激發(fā)患者的保護動機，建立健康行為，控制高血壓。

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〔2013-12-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

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