社區(qū)日間康復模式在老年慢性精神分裂癥患者中的應用

社區(qū)日間康復模式在老年慢性精神分裂癥患者中的應用

覃小菊雷芬芳陳紅濤岳月娟鄧端梅1李劍

(邵陽醫(yī)學高等?？茖W校護理系，湖南邵陽422000)

摘要〔〕目的評價社區(qū)日間康復訓練對老年慢性精神分裂癥患者的康復療效。方法40例老年慢性精神分裂癥患者隨機分為干預組(20例)和對照組(20例)，干預組給予持續(xù)6個月的社區(qū)日間康復訓練及常規(guī)藥物治療，對照組患者僅接受常規(guī)藥物治療，采用總體幸福感量表(GWB)、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)、Morningside康復狀態(tài)量表( MRSS)于干預前、后進行組間和組內(nèi)比較以評價康復療效。結(jié)果干預6個月，干預組GWB總分顯著高于對照組(P<0.01)、PANSS總分顯著低于對照組(P<0.05)，MRSS總分顯著低于對照組(P<0.01)。結(jié)論社區(qū)日間康復訓練能提高老年慢性精神分裂癥患者的幸福感，提高社會功能，促進其康復。

關鍵詞〔〕精神分裂癥；日間康復訓練；社區(qū)

中圖分類號〔〕R749〔文獻標識碼〕A〔

基金項目：湖南省科技廳資助項目(2010SK3202 )；邵陽市科技局資助項目(2014ZD14)

通訊作者：陳紅濤(1984-)，男，講師，主要從事護理教育及老年護理研究。

1邵陽市精神病院護理部

第一作者：覃小菊(1969-)，女，主管護師，主要從事護理教育及精神科護理研究。

約2/3的精神分裂癥患者長期有明顯的精神病性癥狀，社會功能損害明顯，功能致殘率高，嚴重影響患者的生活和工作能力，甚至會出現(xiàn)功能衰退和精神殘疾〔1〕。精神分裂癥是一種慢性疾病，采取有效的康復措施對促進其社會功能的恢復具有積極的意義。社區(qū)康復作為精神康復體系的關鍵環(huán)節(jié)之一，是常規(guī)機構康復和家庭康復之間的重要紐帶。歐美國家早在20 世紀60 年代就開始探索社區(qū)康復模式，世界衛(wèi)生組織也在2001 年就開始倡議以社區(qū)康復治療體系替代精神病醫(yī)院的康復模式，倡導讓精神病患者在不遠離家人和朋友的情況下接受治療和照顧〔2〕。目前，我國精神病患者的社區(qū)康復尚處在起步階段。本研究擬探討社區(qū)日間康復訓練模式對精神分裂癥患者康復療效的影響。

1資料與方法

1. 1一般資料以邵陽市大祥區(qū)3個社區(qū)在冊管理的老年慢性精神分裂癥患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法，將符合標準的40例患者隨機分為干預組和對照組各20例，其中干預組男12例，女8例，平均年齡(64.30±3.16)歲，平均病程(12.60±3.30)年；對照組男10例，女10例，平均年齡(63.80±2.93)歲，平均病程(13.40±4.51)年。兩組患者性別、年齡、病程均無統(tǒng)計學差異(P>0.05) 。入選標準：①符合中國精神障礙分類診斷標準第3版(CCMD-3)中的診斷標準〔3〕；②穩(wěn)定期精神分裂癥患者；③近3個月內(nèi)無沖動行為，年齡≥60 歲；④無聾啞、盲、癡呆和肢體殘疾等；⑤與家庭成員一起居住；⑥患者和(或)患者家屬、監(jiān)護人或法律代表簽署知情同意書。排除標準：①合并有其他精神疾?。虎诎橛袊乐氐男?、腦、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)等軀體疾病者。入組前向患者及其家屬詳細告知本研究的意義、具體實施方法及相關事項，征得同意后簽署知情同意書。

1.2方法2014年9月至2015年2月干預組患者給予持續(xù)6個月的社區(qū)日間康復訓練及常規(guī)藥物治療，對照組患者接受常規(guī)藥物治療，兩組患者原使用的抗精神疾病藥物均不變，根據(jù)病情調(diào)整藥物。入組時、干預6個月末分別評價兩組患者的康復療效。

1.2.1社區(qū)日間康復訓練方案

1.2.1.1成立社區(qū)日間康復訓練小組社區(qū)日間康復訓練小組負責制定和實施社區(qū)日間康復訓練方案，具體由精神科醫(yī)生、全科醫(yī)生、心理醫(yī)生、護士、社區(qū)工作人員等組成。訓練小組根據(jù)入組患者的實際情況結(jié)合各自專業(yè)特長，集中討論處理患者的治療和護理問題，以達成解決問題的共識。整個干預階段，小組遵循各司其職、統(tǒng)一協(xié)助的原則實施各項干預措施。

1.2.1.2社區(qū)日間康復訓練干預措施采用個體化指導和群體化干預相結(jié)合的綜合康復措施。(1)音樂治療：每周至少1次，每次2～3h，包括音樂欣賞、鋼琴曲欣賞、放聲歌唱等。(2)支持性心理治療：以個體指導為主，每2周1次，每次30min，包括傾聽、解釋、共情、指導和建議、疏泄、鼓勵等干預方法。主要針對患者患病后的心理狀態(tài)、家屬的不理解以及社會對患者的歧視等提供支持，使患者學會自我管理和自我放松，掌握自我控制的技巧，以增強患者的自信心。(3)社會技能康復訓練：以小組為單位進行，每組5～6人，每周訓練2次，每次60～90min，持續(xù)12w。每次訓練完成后由訓練小組評價訓練效果。內(nèi)容包括應對精神應激訓練、認知能力訓練、社會理解能力訓練、人際交往訓練、生活自理技能訓練、角色扮演訓練等。(4)工娛治療和文體活動：主要包括游戲類小組手工制作訓練和藝術類能力訓練，以幫助患者學會整理自己的物品；以及音樂、繪畫、手工、體育活動等訓練項目，并根據(jù)患者參與的情況和表現(xiàn)給予適當?shù)莫剟睢?5)康復宣傳教育：每月1 次，共6 次。邀請精神衛(wèi)生方面的專家講授精神衛(wèi)生知識、康復技能知識等，主要包括疾病及疾病管理技巧，如精神疾病相關知識、堅持服藥的重要性、癥狀的自我監(jiān)控等。

1.2.1.3患者及家屬管理(1)督促入組患者規(guī)律自覺服藥。(2)加強患者家屬照料教育。每月2次，以講座形式進行，講座內(nèi)容包括疾病相關知識宣教、堅持服藥治療的必要性及正確服藥方法、配合康復治療的重要性及患者安全教育等。

1.2.2評價指標采用總體幸福感量表(GWB)〔4〕、陽性和陰性癥狀量表(PANSS)〔5〕和Morningside康復狀態(tài)量表(MRSS)〔6〕進行評估。(1)GWB：共33個條目，第1、3～4、8～14條按1～6分6級評分，第2、5～7條按1～5分5級評分，第15～18條按1～10分10級評分，第19～23條按1～3分3級評分，第24條按1～2分2級評分，第25～33條按1～7分7級評分。用于評定受試者對幸福的陳述，得分越高，幸福度越高。(2)PANSS：包括陽性量表、陰性量表、一般精神病理量表和3個補充項目(評定攻擊危險性)，其中陽性量表7項、陰性量表7項、一般精神病理量表16項，共30項。用于評定精神癥狀的有無和各項癥狀的嚴重程度。按1～7級評分，得分越高，精神癥狀越嚴重。(3)mRSS：包括依賴性、活動能力、社交能力、癥狀行為表現(xiàn)4個部分，共28 個項目，量表總分反映整體的康復狀態(tài)。按0～7級評分法，得分越高，表示狀態(tài)越差。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS18.0軟件行t檢驗，χ2檢驗。

2結(jié)果

干預前，兩組GWB、PANSS和MRSS總分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組患者GWB均較入組時提高(P<0.01)，PANSS均較入組時緩解(P<0.01，P<0.05)，MRSS均較入組時提升(P<0.01，P<0.05)；干預后，干預組GWB總分明顯高于對照組(P<0.01)、PANSS總分明顯低于對照組(P<0.05)、MRSS總分明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

表1　干預前、后兩組 GWB、 PANSS和 MRSS

與對照組比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與本組入組時比較：3)P<0.01，4)P<0.05

3討論

日間康復目前國內(nèi)尚無統(tǒng)一的定義，有研究者認為〔7〕，日間康復是介于門急診與住院之間的診療模式，以門診或出院后需要重新適應社會生活的成年精神障礙康復患者為對象，由康復治療師對患者專業(yè)評估并制定康復計劃，患者白天到康復中心，晚上及節(jié)假日在家中生活，通過各類治療活動使患者學習適應生活所需的習慣和技能，改善其社會功能，提高服藥依從性、減少復發(fā)率，以恢復其獨立能力和自信，使其重新融入社會生活。遵循WHO的倡導，目前精神分裂癥患者的康復正逐步由醫(yī)院康復模式向社區(qū)康復模式轉(zhuǎn)移。國內(nèi)外研究顯示，社區(qū)康復治療具有低投入、廣覆蓋的特點，康復療效顯著且節(jié)約了衛(wèi)生資源施〔8，9〕。本研究引入日間康復模式，充分利用社區(qū)資源，建立了以音樂治療、支持性心理干預、社會技能康復訓練、工娛治療和文體活動、康復宣傳教育等多種干預措施相結(jié)合的社區(qū)日間康復訓練模式，研究結(jié)果顯示，社區(qū)日間康復訓練對老年慢性精神分裂癥患者的康復有積極作用。

3.1社區(qū)日間康復訓練有助于提高患者的幸福度，增強自信心。付鳳珍等〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者隨著精神癥狀的消失，自知力不斷恢復，其心理壓力反而愈加突出，如擔心未來前途及婚姻家庭，擔心受到他人和社會的歧視，使得患者缺乏重返社會的自信，缺乏人與人之間的情感交流，而嚴重影響其身心及社會生活的全面恢復。因此有研究認為，精神分裂癥康復遠非單純的醫(yī)學問題而是復雜的社會問題〔11〕。社區(qū)日間康復訓練模式采用個體化指導和群體化干預相結(jié)合的綜合康復措施。其中個體化的支持性心理治療有利于精神分裂癥患者從院內(nèi)向院外的平穩(wěn)過度，緩解患者環(huán)境改變帶來的恐懼和不安；群體化干預則以小組為單位進行訓練，如社會技能康復訓練、工娛治療和文體活動等，這種共同學習康復的過程，很大程度上減少了精神疾病恢復期的發(fā)呆、少語、被動、懶散等問題；訓練方式也由傳統(tǒng)說教式改變?yōu)橥ㄟ^啟發(fā)傳授理念和技能的訓練方式，這樣可以使患者主動參與到康復訓練中，從而重新建立積極的生活態(tài)度，獲得必要的生活技能，獲得自信和勇氣。同時，社區(qū)日間康復訓練場所在社區(qū)，訓練時患者的稱呼是學員，而不是病人，這樣就減少了因住院所致的創(chuàng)傷和焦慮，減少了因疾病導致的心理、社會環(huán)境方面的負面影響。

3.2社區(qū)日間康復訓練有助于提高患者的康復療效，促進社會功能恢復。本研究結(jié)果顯示，社區(qū)日間康復訓練對老年慢性精神分裂癥患者的康復療效明顯優(yōu)于對照組。分析其原因可能為：(1)社區(qū)日間康復的訓練氛圍有別于醫(yī)院康復的訓練氛圍，其不僅為患者提供了回歸社會的空間和時間，更為同病患者提供了相互之間探討現(xiàn)實生活中各種困難的機會，使其相互理解并相互支持，有利于病情的恢復；(2)社區(qū)日間康復訓練是開放式的訓練模式，不僅為老年患者提供文體、工娛活動訓練，而且在開展手工活動等項目訓練時，還根據(jù)患者參與情況和表現(xiàn)給予適當?shù)莫剟?，使老年患者在康復訓練中獲得成功體驗，獲得認同感，有利于其社會功能的恢復；(3)社區(qū)日間康復訓練有助于老年患者獲得更多的社會支持。社區(qū)日間康復訓練方案中，特別強調(diào)了患者家屬的參與程度，定期舉行患者家屬照料教育專題講座，使家屬充分認識到配合康復訓練的重要性，主動參與到患者的康復訓練中，使老年患者能夠維持良好的身心狀態(tài)，有助于提高康復療效。

3.3研究局限性目前國內(nèi)精神病患者的社區(qū)康復尚處于起步階段，尚未形成針對精神分裂癥患者成熟的社區(qū)康復模式。且由于社區(qū)資源有限，研究樣本量有待進一步擴大，多元化的康復治療模式也有待在實踐中不斷完善。

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〔2015-02-16修回〕

(編輯滕欣航)