提高呼吸內科多重耐藥感染床旁隔離落實效果的品管圈實踐

朱 晶，王莉莉，寇 詠，馮 梅

（四川大學華西醫(yī)院 呼吸內科，四川 成都 610041）

提高呼吸內科多重耐藥感染床旁隔離落實效果的品管圈實踐

朱 晶，王莉莉，寇 詠，馮 梅

（四川大學華西醫(yī)院 呼吸內科，四川 成都 610041）

目的探討品管圈活動在提高多重耐藥感染床旁隔離效果中的應用。方法由9名護士成立品管圈小組，通過開展品管圈活動，分析導致多重耐藥感染床旁隔離落實效果不佳的主要因素，確定改善重點，設定目標、對主要因素進行解析，擬定對策并實施，制定多重耐藥處置標準流程，制作了多重耐藥床旁隔離專用目錄、多重耐藥床旁消毒記錄單及多重耐藥感染患者健康教育資料。比較品管圈實施前后多重耐藥感染床旁隔離效果。結果多重耐藥床旁隔離不合格率由品管圈實施前48.6%下降至實施后的15.6%，經比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論開展品管圈活動能有效提高多重耐藥感染患者床旁隔離落實效果。

床旁隔離；感染管理；品管圈；多重耐藥

多重耐藥菌(multiple resistant bacteria,MDRO)[1]是指對臨床使用的3類或者3類以上的抗菌藥物同時耐藥的細菌。近年來，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染重要的病原菌，而多重耐藥菌感染具有復雜性、難治性等特點，成為臨床治療及醫(yī)院感染控制重大難題[1-2]。衛(wèi)生部多重耐藥預防及控制指南[1]中指出多重耐藥感染患者應盡量給予單間隔離，沒有條件實施單間隔離的應當進行床旁隔離。目前，臨床由于病床安排、患者費用等原因，大部分多重耐藥感染患者只能進行床旁隔離，床旁隔離的有效性成為多重耐藥預防及控制中的主要環(huán)節(jié)。呼吸內科為醫(yī)院多重耐藥預防與控制的重點科室，床旁隔離的落實涉及患者及家屬、醫(yī)生、護士、工人及保潔多個環(huán)節(jié)，在實施過程存在標識不及時，手衛(wèi)生不規(guī)范、醫(yī)療儀器沒有專人專用等問題。品管圈（quality control circle,QCC）是員工自動自發(fā)的參與管理活動，持續(xù)不斷的提高護理質量的工作方法[3]。為提高多重耐藥患者床旁隔離落實效果，我科2013年9月—2014年6月開展了 “提高多重耐藥感染患者床旁隔離落實效果”的品管圈活動，現報道如下。

1 品管圈活動方法

1.1 成立品管圈小組 由自愿參加的來自科室不同層次的9名圈員組成品管圈小組，其中主管護師1名，護師5名，護士3名；學歷為本科4名，在讀本科4名，?？?名，平均年齡28.5歲。由主管護師擔任圈長，負責活動的策劃與組織；1名護師擔任秘書，負責記錄品管圈活動內容，由護士長擔任輔導員。品管圈每月召開圈會1次，全體組員匯報活動的進展以及討論解決在活動中發(fā)現的問題；并建立品管圈QQ群及微信群，方便圈員討論平時遇到的問題。

1.2 主題選定 由圈員通過頭腦風暴法，在4個候選題目中就上級政策、重要性、迫切性、圈能力4個方面進行評分,每項按5、3、1進行評價,最后選定“提高多重耐藥感染患者床旁隔離落實效果”為本次活動的主題，上述4個方面得分分別為4.4、4.4、4.7、4.0分，總分為17.5分。

1.3 擬定活動計劃 本次活動的計劃周期為10個月，使用甘特圖制定活動計劃，將10個步驟進行人員、時間的分配，將QCC的各項工具運用于每一步品管圈活動中。

1.4 現狀把握 按照衛(wèi)生部多重耐藥預防及控制指南要求，制定了多重耐藥床旁隔離觀察表于2013年10月1—31日進行現狀調查，觀察的內容包括患者及家屬床旁隔離措施執(zhí)行，工作人員手衛(wèi)生，工作人員床旁隔離措施執(zhí)行，床旁消毒措施，床旁隔離標識5個項目，每個項目有1處不合格則定為不合格。2013年10月1—31日醫(yī)院感染科共反饋多重耐藥患者9例，當月累計住院時間79 d，每天對每例患者進行1次抽查,共抽查患者79例次，抽查項目395項，床旁隔離不合格共192項，不合格率為48.6%，具體不合格項目見表1。

表1 品管圈實施前多重耐藥患者床旁隔離落實不合格項現狀調查

1.5 目標設定 目標值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）[4]， 本次活動圈能力為 80%（4.0/5.0），根據80/20原則,患者/家屬床旁隔離措施執(zhí)行率低，工作人員手衛(wèi)生合格率低,工作人員床旁隔離措施執(zhí)行率低為本次活動改善重點,累計百分比為81.3%，本次活動的目標值=48.6%-（48.6%×81.3%×80.0%）=17.0%

1.6 解析 經過全體圈員頭腦風暴分析，運用魚骨圖，分析造成多重耐藥床旁隔離落實效果不佳的主要原因包括：（1）科室進修及輪轉醫(yī)生較多，大部分醫(yī)生輪轉1～3個月，雖然入科時均進行了醫(yī)院感染知識的培訓，但未專門針對多重耐藥床旁隔離知識進行強化培訓，造成醫(yī)護人員對相關知識掌握不系統(tǒng)，重視程度不夠，在實際工作中隔離措施落實欠全面，如聽診器、血壓計未單獨使用，查體時病歷放于患者床旁桌上等；（2）護士工作繁忙，遺漏床旁隔離標識及器械，如漏貼床旁、腕帶標識，漏掛聽診器等；（3）工人及保潔員普遍文化水平低，責任心欠佳，手衛(wèi)生依從性差，多重耐藥隔離未落實，如床旁消毒毛巾未1人1用，環(huán)境未消毒等；（4）病房多重耐藥患者以床旁隔離為主，醫(yī)護人員雖然對患者及家屬進行了相關教育，但對教育效果的評價及監(jiān)督不夠，患者及家屬對床旁隔離的重要性認識不足，存在坐床、探視較多，臨床之間相互竄床等現象。

1.7 對策擬定及實施 圈員對每一個問題進行討論、分析，并制定相應的對策，然后采用評價法，根據80/20原則，選取對策進行實施。

1.7.1 制定多重耐藥處置標準流程，并對每位醫(yī)護人員進行強化培訓 流程內容包括：（1）病房接到檢驗科室電話通知后，辦公室護士立即在多重耐藥登記本上登記患者的姓名、床號、主管醫(yī)生、耐藥菌等信息并在治療室專門的白板上記錄；及時通知主管醫(yī)生及責任護士；（2）主管醫(yī)生在電腦上下達接觸隔離醫(yī)囑；（3）責任護士將病員進行隔離，有條件時單間隔離，無條件時盡量將同種病源感染者集中隔離，或安置于靠窗或靠墻的位置屏風遮擋；（4）責任護士按照多重耐藥床旁隔離目錄，準備床旁隔離各種標識，包括床頭、病歷牌、腕帶接觸隔離標識；床旁懸掛黃色垃圾袋及洗手液、放置手套；床旁放置聽診器、血壓計、體溫表等器械專用，不能專用的物品使用后立即予以500～1 000 mg/L的有效氯消毒；（5）主管醫(yī)生及責任護士對患者及家屬進行健康宣教，強調接觸患者后洗手，不坐臥床及相互傳遞物品等；（6）責任護士床旁張貼多重耐藥床旁消毒記錄單予床尾，指導并督促保潔及工人進行床旁隔離，1次/8 h床旁清潔消毒。多重耐藥標準流程張貼于治療室中，使多重耐藥床旁隔離標準化，每一位工作人員特別是新進及輪轉人員都能更快更好的掌握及落實。

1.7.2 制作多重耐藥床旁隔離專用目錄 標明多重耐藥床旁隔離的物品及要求，包括床旁及病歷牌張貼多重耐藥隔離標識，腕帶張貼洗手及接觸隔離標識，床旁懸掛聽診器，單獨使用體溫計，床旁懸掛洗手液，使用屏風隔離等。確定多重耐藥患者后，由責任護士按照目錄逐一準備隔離用品，并貼于多重耐藥患者床旁，提示工作人員，減少遺漏。

1.7.3 加強保潔員及工人的培訓及考核 保潔及工人常常是多重耐藥床旁隔離培訓及監(jiān)測的 “盲點”，針對保潔員文化水平偏低，責任心欠佳等，由醫(yī)院感染護士專門負責，制作簡單清楚的多重耐藥床旁隔離卡片對其進行培訓，并制作床旁消毒記錄單，標明床旁隔離的措施，如每日3次空氣消毒及床旁消毒，消毒液濃度等，貼于床旁，由工人及保潔落實后簽字，對保潔員及工人的工作進行監(jiān)督。

1.7.4 多形式強化患者及家屬健康指導 制作多重耐藥感染患者健康教育資料，內容包括多重耐藥的定義、危害、床旁隔離的目的、方法等，以圖畫為主，圖文并茂的形式呈現，掛于每間病房，并由主管護士進行強化宣教，宣教對象除多重耐藥患者家屬外，還包括病房的其他患者及家屬，使病房內的所有患者均知曉床旁隔離的目的及方法，患者及家屬之間相互督促，提高落實效果。

1.7.5 持續(xù)質量改進 制定科室 “多重耐藥床旁隔離落實效果監(jiān)測表”，由兼職醫(yī)院感染護士每周對床旁隔離落實效果進行抽查并記錄，品管圈小組每月對結果進行總結，并上報科室管理小組，對落實較好的個人、護理組、醫(yī)療組進行表揚，對落實不好的進行原因分析及整改，促進持續(xù)質量改進。

1.8 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0處理數據，計數資料采用百分比進行描述,組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 效果

2014年5月1—31日同樣收集所有多重耐藥患者床旁監(jiān)測數據，其中醫(yī)院感染科共反饋多重耐藥患者11例，共抽查73例次，抽查項目365項，不合格57項，不合格率為15.6%，與實施前進行比較差異有統(tǒng)計學意義，經 χ2檢驗，P＜0.001，見表 2。

表2 品管圈實施前后床旁隔離措施落實效果比較（例次，%）

3 討論

多重耐藥菌感染日益增多，由于其難治性、復雜性等特點，給臨床治療和醫(yī)院感染的控制帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)[5]。接觸隔離是控制多重耐藥感染的主要手段,但實際工作中，隔離措施的落實很難達到[6]。蘇瓊等[7-8]的調查結果顯示，醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性只有69.6%，醫(yī)療用具專用執(zhí)行率只有60%左右；保潔人員對防控知識的掌握及實施正確率只有10%～40%，而患者對多重耐藥預防及隔離知識的知曉率為0。本次現狀調查結果也顯示患者/家屬床旁隔離措施執(zhí)行率低，工作人員手衛(wèi)生合格率低，工作人員床旁隔離措施執(zhí)行率低是導致多重耐藥床旁隔離落實不佳的主要原因。

品管圈是一種通過以全員參與的方式不斷改進臨床護理質量的管理方法[9]。將品管圈活動運用于提高多重耐藥床旁隔離的效果，全體圈員自發(fā)參與，共同選定主題，使管理自下而上，調動廣大護士參與多重耐藥感染管理的積極性，措施落實更加有效。品管圈活動開展過程中，制定并公示了多重耐藥處置標準流程，使醫(yī)護人員即使剛剛輪轉到病房也能很快掌握多重耐藥床旁隔離的要求。制作了多重耐藥床旁隔離目錄，提示醫(yī)護人員需準備的床旁隔離物品，避免了在忙碌工作中造成遺漏。通過對保潔及工人的強化培訓及床旁消毒記錄表的使用，督促了保潔及工人按要求進行床旁清潔及消毒。對患者及家屬的健康教育采用通俗易懂，圖文并茂的宣傳資料，使患者及家屬易于掌握，并且指導對象除多重耐藥患者及家屬外還包括病房內的其他患者及家屬，內容包括多重耐藥床旁隔離的原因及方法，使患者及家屬充分認識隔離的重要性，相互督促。本研究通過品管圈活動的開展，使多重耐藥感染患者床旁隔離落實不合格率由48.6%下降至15.6%，同時護士在品管圈知識及管理工具的運用方面都得到了提高，有利于多重耐藥感染管理的持續(xù)質量改進。

[1]《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南(試行)》的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號.

[2]Mulvey M R,Simor A E.Antimicrobial Resistance in Hospitals:How Concerned Should We Be?[J].CMAJ,2009,180(4):408-415.

[3]姜玉梅,丁 紅,黃江琳,等.品管圈活動在麻醉科貴重藥品核查管理中的應用[J].護理學報,2014,21（11）：16-17.

[4]劉庭芳,劉 勇.中國醫(yī)院品管圈操作手冊[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:12.

[5]榮麗娟,鐘振鋒,蕭幗穗,等.持續(xù)質量改進在多重耐藥菌感染控制中的應用[J].護理學報,2014,21（7）：19-21.

[6]周 健,孟 軍,江淑芬．綜合ICU多重耐藥菌感染的分析與護理干預[J]．護士進修雜志,2012,27(19）:1743-1744.

[7]蘇 瓊,盧慧娜.醫(yī)院多重耐藥菌感染預防與隔離現狀調查及質量改進[J].重慶醫(yī)學,2013,42(25):3017-3018.

[8]林代瓊,李長英,曾成姚.對某三級醫(yī)院臨床保潔員關于醫(yī)院多重耐藥菌感染防控知識知曉情況調查[J].四川醫(yī)學,2013,34(12):1972-1973.

[9]付 倩,程慧玲.降低心血管內科住院患者跌倒發(fā)生率的品管圈實踐[J].護理學報,2014,21（1）：18-21.

R473.5；C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.09.023

2014-10-17

朱 晶（1981-），女，四川仁壽人，本科學歷，主管護師。

馮 梅（1977-），女，四川仁壽人，本科學歷，主管護師。

江 霞]