內(nèi)、外科臨床藥師工作實(shí)踐類(lèi)型對(duì)比分析

·藥事管理·

內(nèi)、外科臨床藥師工作實(shí)踐類(lèi)型對(duì)比分析

邢穎，高薇，李錦(北京市積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100035)

[摘要]目的對(duì)比臨床藥師在內(nèi)、外科工作特點(diǎn)的異同，為臨床藥師更深入地開(kāi)展工作指明方向。方法回顧該院2013年1-6月臨床藥師的工作記錄，并進(jìn)行分類(lèi)匯總分析。結(jié)果臨床藥師解決案例數(shù)為449例(內(nèi)科293例，外科156例)，內(nèi)科工作主要為用藥咨詢(xún)、患者用藥教育；外科主要工作為不合理用藥干預(yù)、調(diào)整用藥等。結(jié)論臨床藥師需要加強(qiáng)專(zhuān)科藥學(xué)知識(shí)；根據(jù)不同類(lèi)型科室明顯不同的工作內(nèi)容，把握專(zhuān)科服務(wù)方向。

[關(guān)鍵詞]臨床藥師；內(nèi)科；外科；合理用藥

[作者簡(jiǎn)介]邢穎，碩士，主管藥師. Tel:(010)58516532；E-mail:xingying961@126.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R95[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.026

[收稿日期]2014-01-23[修回日期]2014-04-15

The contrast of the type of work practice between medical and surgical clinical pharmacists

XING Ying，GAO Wei，LI Jin(Department of Pharmacy，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China)

Abstract[]ObjectiveTo contrast the different specialties of clinical pharmacists in internal medicine and surgery and guide the direction for clinical pharmacists to work deeply.MethodsThe clinical pharmacist′s work records were reviewed and summarized in our hospital from 2013 January to June.ResultsThe clinical pharmacist solved problems in 449 cases (medicine 293 cases，surgical 156 cases).Main works in internal medicine were medication consultation and education.Main works in surgery were irrational drug intervention，medication adjustment etc.ConclusionClinical pharmacists should strengthen professional pharmaceutical knowledge.It should be formulated the service direction by the characteristics of different departments.

[Key words]clinical pharmacist；internal medicine；surgery；rational drug use

臨床藥師能幫助醫(yī)師在合理用藥方面起關(guān)鍵作用，他能協(xié)助醫(yī)師在正確的時(shí)機(jī)為患者開(kāi)出正確藥物和正確劑量的處方，避免藥物間不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題，在臨床合理用藥中發(fā)揮重要作用。目前，臨床藥師制成為三甲醫(yī)院評(píng)審的重要指標(biāo)，臨床藥師的工作也逐漸被醫(yī)院重視。自2012年起，全國(guó)三甲醫(yī)院評(píng)審規(guī)定要求臨床藥師必須有紙質(zhì)工作記錄，我院也自2012年開(kāi)始嚴(yán)格要求臨床藥師工作記錄。

本文回顧了我院2013年1-6月的449例臨床藥師工作實(shí)踐案例記錄，通過(guò)分析這些案例的特點(diǎn)，解讀臨床藥師的工作特點(diǎn)，對(duì)比內(nèi)、外科工作性質(zhì)的異同，為更深入開(kāi)展臨床藥師工作指明方向。

1資料與方法

回顧我院2013年1-6月臨床藥師工作實(shí)踐案例記錄，將臨床遇到的問(wèn)題分類(lèi)整理，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施：①所在科室醫(yī)師用藥咨詢(xún)；②調(diào)整用藥；③患者用藥教育；④提醒；⑤藥物不良反應(yīng)(ADR)；⑥不合理用藥干預(yù)；⑦其他。

統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)實(shí)踐案例數(shù)量及所占總工作量的比例。同時(shí)對(duì)比內(nèi)科和外科解決問(wèn)題類(lèi)型的區(qū)別。

2結(jié)果

2.1　臨床藥師解決問(wèn)題匯總

臨床藥師解決問(wèn)題例數(shù)為449例。其中所在科室醫(yī)師用藥咨詢(xún)125例(27.84%)、調(diào)整用藥83例(18.49%)、其他72例(16.04%)、提醒68例(15.14%)、不合理用藥干預(yù)54例(12.03%)、患者用藥教育37例(8.24%)、ADR 10例(2.23%)。

2.2　內(nèi)科和外科解決問(wèn)題類(lèi)型對(duì)比

其中，內(nèi)科解決問(wèn)題293例，外科156例。由于內(nèi)、外科解決問(wèn)題例數(shù)差距較大，因此在比較解決問(wèn)題的差異時(shí)可參考百分比的差值，詳見(jiàn)表1。內(nèi)科的用藥咨詢(xún)和用藥教育分別占其問(wèn)題的33.79%和11.6%，較外科工作量多出17.12%和9.68%。 外科的不合理用藥干預(yù)、調(diào)整用藥、 其他三項(xiàng)分別占解決總問(wèn)題的18.59%、24.36%、21.79%，較內(nèi)科工作量多出10.06%、9.00%、8.82%。

表1　內(nèi)科和外科解決問(wèn)題類(lèi)型對(duì)比[例，(%)]

3討論

3.1　臨床藥師解決問(wèn)題特點(diǎn)

在2013年1-6月時(shí)間內(nèi)，臨床藥師解決內(nèi)、外科臨床用藥與相應(yīng)干預(yù)共449例。其中用藥咨詢(xún)最多，為125例(27.84%)。說(shuō)明臨床藥師更多的工作是協(xié)助醫(yī)師安全、有效、合理用藥，預(yù)防用藥錯(cuò)誤或藥害事件的發(fā)生。醫(yī)師有了用藥問(wèn)題咨詢(xún)臨床藥師，這對(duì)預(yù)防不合理用藥發(fā)生、減少藥害事件非常重要。這比出現(xiàn)不合理處方后再干預(yù)的效果好，也減少了醫(yī)師和藥房間的矛盾。尤其對(duì)于在內(nèi)科工作的臨床藥師，這種工作方式更容易被臨床接受。但是這需要臨床藥師投入到一線工作，充分了解患者病情，經(jīng)常和醫(yī)師溝通才能做到[1]。

其次分別為調(diào)整用藥、其他、提醒、不合理用藥干預(yù)、患者用藥教育及ADR，各占10%~20%工作量。

“調(diào)整用藥”占18.49%，一般為臨床藥師發(fā)現(xiàn)原治療方案可以改善時(shí)，建議醫(yī)師調(diào)整用藥。例如：某肺癌骨轉(zhuǎn)移患者，使用羥考酮控釋片20 mg q12 h，疼痛控制不佳，考慮患者患有十二指腸潰瘍，無(wú)法加用非甾體消炎藥(如洛索洛芬片)，藥師建議臨床可以考慮加用安定2.5 mg，每晚一次，和羥考酮控釋片有協(xié)同作用，加強(qiáng)止痛藥的效果。調(diào)整用藥后，患者疼痛控制良好。

“其他”占16.04%，包括協(xié)助臨床特殊購(gòu)藥，理順住院藥房、PIVAs和臨床之間藥物流通環(huán)節(jié)，承擔(dān)臨床藥師基地學(xué)員和北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)任務(wù)和科研工作等。這些工作雖然屬于非專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域，但是對(duì)于藥劑科和臨床科室工作的良好配合大有裨益，也是臨床藥師重要的工作之一。

“提醒”占15.14%，即藥師發(fā)現(xiàn)患者可能出現(xiàn)不良反應(yīng)或用藥隱患，甚至在患者檢查結(jié)果出現(xiàn)相關(guān)異常指征時(shí)提醒醫(yī)師注意，防患于未然。例如：某心衰患者，每日使用氨力農(nóng)注射液150 mg，連續(xù)5 d。藥師提示患者的經(jīng)治醫(yī)師，氨力農(nóng)控制心衰每日最大量<10 mg/kg，療程應(yīng)不超過(guò)2周，用藥2~4周可能出現(xiàn)血小板減少。在連續(xù)用藥近4周時(shí)，患者血小板突然下降到29×109/L[(100～300)×109/L]，骨髓穿刺顯示：“紅系有病態(tài)造血，全片未找到巨核細(xì)胞；血小板少見(jiàn)，單個(gè)散在”。臨床藥師分析，氨力農(nóng)的代謝產(chǎn)物有骨髓毒性，可導(dǎo)致骨髓抑制型血小板減少，建議停氨力農(nóng)及其他可能有血小板減少不良反應(yīng)的藥物。停藥后1周，血小板恢復(fù)正常。

“不合理用藥干預(yù)”占12.03%，排第五位。包括適應(yīng)證、用法用量、溶媒等問(wèn)題。例如：腎功能不全患者抗菌藥物使用量過(guò)大，建議降低劑量。但有些超說(shuō)明書(shū)用法或適應(yīng)證有臨床指南支持，造成干預(yù)效果不理想，這也是藥師與醫(yī)師意見(jiàn)相左的焦點(diǎn)。對(duì)于臨床不合理用藥，有醫(yī)院采用系列干預(yù)措施：電話(huà)溝通反饋；下臨床集中反饋；書(shū)面系統(tǒng)反饋，層層深入地對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行干預(yù)。同時(shí)，又見(jiàn)縫插針利用一切機(jī)會(huì)，如臨床藥師參加全院醫(yī)療質(zhì)量檢查進(jìn)行干預(yù)，不斷修正和完善藥學(xué)服務(wù)的干預(yù)措施，取得了較好的規(guī)范合理用藥效果[2]。還有的醫(yī)院通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)事前干預(yù)效果較好。臨床藥師在審方時(shí)發(fā)現(xiàn)凡是醫(yī)師開(kāi)具的用法用量與說(shuō)明書(shū)不一致，或者醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)不熟悉、不重視造成處方錯(cuò)誤，這種提前預(yù)防的方法有較好效果[3]。

患者用藥教育工作開(kāi)展較少，只有37次(占8.24%)。做好用藥教育，臨床藥師應(yīng)該加強(qiáng)此方面的基本功，加強(qiáng)與患者的溝通能力，同時(shí)也需要臨床藥師投入更多精力。

3.2　內(nèi)科和外科解決問(wèn)題類(lèi)型對(duì)比

在解決的用藥問(wèn)題總數(shù)上，內(nèi)科為293例，外科為156例。內(nèi)科解決問(wèn)題總數(shù)較多，這與內(nèi)科用藥問(wèn)題復(fù)雜，遇到用藥問(wèn)題較多有關(guān)。

本研究統(tǒng)計(jì)解決問(wèn)題數(shù)量及所占總工作量的比例，同時(shí)對(duì)比內(nèi)科和外科解決問(wèn)題類(lèi)型的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)臨床藥師在內(nèi)、外科中的作用大不相同。在內(nèi)科，臨床藥師主要工作為解答醫(yī)師的用藥咨詢(xún)、患者用藥教育等；而在外科，主要工作為不合理用藥干預(yù)、調(diào)整用藥等方面。而提醒醫(yī)師關(guān)注用藥問(wèn)題、不良反應(yīng)等工作在內(nèi)、外科沒(méi)有顯著區(qū)別。這種情況與某些文獻(xiàn)報(bào)道相似，即在外科系統(tǒng)如骨科、神經(jīng)外科進(jìn)行不合理用藥干預(yù)成功較多[4]。因?yàn)閮?nèi)科醫(yī)師對(duì)于藥物了解較深入，所以?xún)?nèi)科臨床藥師需要更加深化藥學(xué)知識(shí)，提高和醫(yī)師的溝通水平，減少生硬的干預(yù)。而外科醫(yī)師用藥相對(duì)粗疏，也更愿意聽(tīng)取臨床藥師的用藥建議，臨床藥師更需要全面掌握該科室常用藥品的知識(shí)，為患者調(diào)整用藥。實(shí)踐還發(fā)現(xiàn)，藥師使用便捷藥品信息查詢(xún)工具，如ipad、掌上電腦等，可以實(shí)時(shí)解決醫(yī)師咨詢(xún)的問(wèn)題，效果很好。

很多國(guó)外臨床藥師專(zhuān)攻某一疾病，例如妊娠期用藥、2型糖尿病、高血壓、運(yùn)動(dòng)員的興奮劑應(yīng)用、便秘、慢性腎病導(dǎo)致的貧血、心力衰竭等的用藥管理，這樣有利于臨床藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)的深入學(xué)習(xí)[5，6]。與之相比，我國(guó)臨床藥師的工作內(nèi)容較為繁雜，包括抗菌藥物合理應(yīng)用、處方點(diǎn)評(píng)、處方審核、藥物咨詢(xún)、科研、教學(xué)等多方面工作，導(dǎo)致臨床藥師可能很難在某一種疾病或藥物方面有更深入細(xì)致的工作。因此，建議我國(guó)在進(jìn)行各種醫(yī)院檢查時(shí)可著重檢查專(zhuān)科臨床藥師的各項(xiàng)具體臨床工作記錄，而減少專(zhuān)職臨床藥師的各種點(diǎn)評(píng)、填表工作。

本研究發(fā)現(xiàn)，具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的臨床藥師，在解決案例時(shí)，調(diào)整用藥、用藥干預(yù)相對(duì)較多，同時(shí)能夠?qū)⒐ぷ鹘?jīng)驗(yàn)總結(jié)[1]。而年輕藥師可能更多的是學(xué)習(xí)工作，與住院醫(yī)師同步成長(zhǎng)；調(diào)動(dòng)自己身邊藥師的主觀能動(dòng)性，把每次下臨床的問(wèn)題與收獲同病房藥房小組成員分享；充分接觸患者；點(diǎn)滴細(xì)節(jié)做起，逐步成長(zhǎng)[7]?？傊?，臨床藥師只有加強(qiáng)專(zhuān)科藥學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)，根據(jù)所在科室特點(diǎn)不同，熟悉和掌握藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)，才能更好地配合臨床工作。

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[本文編輯]顧文華