呼吸科老年患者抗菌藥物用藥分析

·藥事管理·

呼吸科老年患者抗菌藥物用藥分析

張治然，石焱，牟小帆，那婕(解放軍210醫(yī)院藥劑科，遼寧 大連 116021)

[摘要]目的 調查解放軍210醫(yī)院呼吸科老年住院患者的抗菌藥物使用情況，分析抗菌藥物在呼吸科臨床應用的合理性。方法 隨機抽取2011年1月至12月呼吸科>60歲的老年患者病歷534份，分析統計抗菌藥物的使用率、種類、給藥途徑等數據，對其結果進行討論，并提出合理化建議。結果 ①抗菌藥物使用率為97%；②共使用抗菌藥物21種，應用的種類有：頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內酰胺抑制劑、硝基咪唑類、氨基糖苷類、抗真菌藥、大環(huán)內酯類和林可霉素，前3類抗菌藥物所占比例分別為59.97%、17.30%、7.58%；③抗菌藥物的不合理應用問題主要集中在：無指征用藥，使用率過高，用藥品種、給藥途徑、用藥間隔的選擇不當，不合理聯合用藥(如重復用藥)等。結論 抗菌藥物在呼吸科應用較普遍(達97%)，使用中存在不合理的現象。必須重視抗菌藥物在老年患者中的合理應用，提高抗菌藥物的合理使用率。

[關鍵詞]呼吸科；老年患者；抗菌藥物；合理用藥

[作者簡介]張治然，碩士，主任藥師.研究方向：藥事管理，合理用藥.Tel：13387856685

[中圖分類號]R95[文獻標志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.022

[收稿日期]2012-10-23[修回日期]2013-05-23

Analysis of antibacterials drug for department of respiration in old patients

ZHANG Zhiran，SHI Yan，MU Xiaofan，NA Jie(Department of Pharmacy, No.210 Hospital of PLA，Dalian 116021，China)

Abstract[]ObjectiveTo investigate the utility of antibiotics in elderly patients of respiratory department in No.210 Hospital of PLA，and to understand the rational use of antibiotics in respiratory department.MethodsA total of 534 patients >60 in respiratory department of our hospital from September to December in 2011 were randomly selected.The usage rate of antibiotics，the types that used，dosing routes and so on were recorded and analyzed.Some rational suggestions were discussed put forward.Results① The usage rate of antibiotics was 97%.② A total of 21 kinds of antibiotics had been used.The types of drugs are Amp C，levofloxacin，β-lactamase inhibitors，nitromidazoles，aminoglycoside，antifungals，MALS，lincomycin.The percentage rate of the top three antibiotics were 59.97%，17.30% and 7.58%.③ There were some problems in the usage of antibiotics，such as no indication of medicine，high use rate of antibiotics，improper variety selection，dosing routes and drug intervals，irrational use of drugs combinations.ConclusionThe application rate of antibiotics was 97%，there was some illegitimate phenomenon in the use of antibiotics.Some attentions should be paid to the rational use of antibiotics in elderly patients，and to raise the rational use rate of antibiotics.

[Key words]respiratory department；elderly patients；antibiotics；rational drug usage

老年人是一個具有特殊生理特點的群體，各組織器官呈生理性退變，免疫功能下降，體溫調節(jié)功能減退，對外界環(huán)境變化的反應也變得較為遲鈍，這些變化都為細菌繁殖創(chuàng)造了有利條件。因此，合理應用抗菌藥物治療細菌性感染對老年患者是十分重要的?？咕幬锸桥R床治療中應用最廣泛、消耗量最大、占用資金最多的一類藥物[1]。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時，也出現了不合理應用導致的不良后果。故臨床醫(yī)師有必要關注合理化、規(guī)范化使用抗菌藥物治療老年人感染[2]。筆者調查本院呼吸科住院老年患者抗菌藥物的應用情況，為分析提高抗菌藥物治療水平、保障患者用藥安全提供依據。

1對象與方法

1.1　調查對象

隨機抽取534例解放軍210醫(yī)院2011年1至12月的呼吸科住院的老年患者病歷進行回顧性分析。

1.2　調查方法

利用臨床合理用藥系統和病歷質控系統抽查病歷，記錄患者ID號、年齡、性別、體重、基礎疾病、臨床診斷、入院時間、出院時間及所使用抗菌藥物的名稱、劑量、規(guī)格、給藥途徑、療程、聯合用藥情況等數據。將調查的數據填入自制表格中，應用Excel進行處理，評價標準參考衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應用指導原則”[3]。

2結果

2.1　抗菌藥物應用的總體情況

在調查的534份病歷中，518例使用了抗菌藥物，抗菌藥物的使用率達97%。其中，未使用抗菌藥物的有16例，單獨使用抗菌藥物223例，二聯用藥283例，三聯用藥12例。一共使用了8大類抗菌藥物，按使用頻率高低排序分別為：頭孢菌素類、喹諾酮類、β-內酰胺抑制劑類、硝基咪唑類、氨基糖苷類、抗真菌藥、大環(huán)內酯類和林可霉素，使用率最高的前三類藥物所占的比例為59.97%、17.30%、7.58%。詳細情況見表1。

表1　各類抗菌藥物使用頻率排序

進行皮試試驗所用藥物有兩種，分別為頭孢唑啉鈉(451例)和青霉素(64例)。所使用的抗菌藥物以注射劑為主，按使用率高低排序，前3位分別為：注射用頭孢孟多酯鈉、乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液、注射用頭孢硫脒。注射給藥的抗菌藥物的類別、使用次數、比例可見表2。

表2　注射給藥的抗菌藥物使用頻率排序

2.2　聯合用藥情況

病原菌未查明的嚴重感染或單一抗菌藥物不能控制的混合感染等重癥感染，可以采用聯合用藥的方法來提高療效。本次調查中，有295例聯合用藥，占使用抗菌藥物患者的55%。聯合用藥情況見表3。

表3　聯合用藥情況

3討論

由于老年人的生理功能和代償適應能力都逐漸衰退，對藥物的代謝和排泄功能降低[4]。而腎臟是藥物排泄的重要器官，老年人腎功能減退，使主要由腎以原型排出體外的藥物蓄積，從而導致藥物排泄時間延長，清除率降低。因此對于老年患者用藥，尤其是聯合用藥要慎重，全面兼顧全身各臟器的改變，尤其是腎臟、肝臟，用藥時應權衡利弊。

老年患者宜選用毒性低、殺菌作用強的抗菌藥，常用藥物有青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類，應盡量避免使用毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素等抗菌藥。青霉素和頭孢菌素類是老年患者首選的抗菌藥；喹諾酮類如諾氟沙星(氟哌酸)、環(huán)丙沙星、氧氟沙星等是老年患者常用的抗菌藥；氨基糖苷類如慶大霉素、鏈霉素、阿米卡星等是老年人應當避免使用的抗菌藥，該類藥物有不可逆的耳毒性和不同程度的腎毒性；老年人應當慎用氯霉素和四環(huán)素類抗菌藥，因老年人肝臟解毒能力下降，易造成肝細胞和骨髓損害。

3.1　抗菌藥物使用情況分析

本次調查表明，主要應用的抗菌藥物種類為頭孢菌素類，并以第二、三代頭孢菌素為主。該類藥物具有抗菌活性強、毒性低、構效關系明確、品種多、抗菌范圍廣、臨床療效好的特點[5]；第三代頭孢菌素對β-內酰胺酶穩(wěn)定，對腎臟基本無毒，對大部分革蘭陰性桿菌的效果好，對革蘭陽性桿菌和厭氧菌也有效。本院呼吸科住院老年患者基本采用靜脈滴注的方式應用抗菌藥物，其中頭孢孟多酯鈉的使用率最高(30.71%)。頭孢孟多酯鈉為第二代頭孢菌素，對革蘭陰性桿菌β-內酰胺酶作用的穩(wěn)定性和抗菌活性比第一代頭孢菌素強，但弱于第三代頭孢菌素；對革蘭陽性球菌的作用與第一代相似或略差，比第三代強。頭孢孟多酯鈉易發(fā)生戒酒樣反應，故在用藥前，醫(yī)師應詢問患者是否服用含酒精的藥物或食物。口服給藥以頭孢克洛的使用率最高(73.42%)。頭孢克洛為第二代頭孢菌素，其抗革蘭陰性桿菌的活性和對β-內酰胺酶作用的穩(wěn)定性要比第一代頭孢菌素強。臨床常用于呼吸道輕度到重度感染的治療，使用方便、安全，在本院呼吸科的使用較廣泛。

3.2　聯合用藥分析

聯合用藥的目的是：擴大抗菌譜、治療嚴重的混合感染、提高治療效果、減少耐藥株的產生、降低毒副作用。在單一用藥有效的情況下，不要聯合用藥。實際上對一般的細菌感染，聯合使用抗菌藥物常常不如使用一種敏感藥物安全、有效。

抗菌藥物根據其對微生物的作用方式，可以分為四類：①Ⅰ類繁殖期殺菌劑，又稱速效殺菌劑，包括β-內酰胺類。作用機制為抑制敏感菌細胞壁主要成分粘肽的合成，使細菌細胞壁缺損而死亡；②Ⅱ類靜止期殺菌劑，包括氨基糖苷類抗生素，對靜止期的細菌有較強的殺滅作用；喹諾酮類、多粘菌素類對靜止期和繁殖期的細菌都有殺滅作用，作用機制為影響蛋白質的合成；③Ⅲ類速效抑菌劑，包括大環(huán)內脂類抗生素、林可霉素和四環(huán)素類，作用機制為抑制蛋白質的合成；④Ⅳ類慢效抑菌劑，包括磺胺類、甲氧芐氨嘧啶(TMP)、二甲氧芐氨嘧啶(DVD)等，作用機制為抑制葉酸轉化，間接抑制蛋白質合成達到抑菌作用。第一類和第二類抗菌藥物聯用可有增強和協同作用；第一類和第三類抗菌藥物聯用易出現拮抗作用；第一類和第四類抗菌藥物聯用，一般無增強或減弱作用，不宜聯用；第二類和第三類、第四類抗菌藥物聯用，常有協同和相加作用；第三類和第四類抗菌藥物聯用，一般為協同作用；同一類藥物，作用機制相近的，不宜聯用。

本次抽查中存在有β-內酰胺類與氨基糖苷類合用，β-內酰胺類與喹諾酮類合用的情況，為第一類和第二類抗菌藥物的聯合應用。第一類抗菌藥物可造成細菌細胞壁的缺損，有利于第二類抗菌藥物進入細菌細胞阻礙其蛋白質的合成。兩者均為殺菌劑，聯合用藥還可降低氨基糖苷類抗生素的用量，減少藥物的腎毒性。

3.3　不合理用藥分析

3.3.1無指征用藥①對于缺乏病原微生物感染證據的患者，如上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎(以病毒感染多見)，醫(yī)師常先予以抗菌藥物治療，屬于不合理用藥。此舉易增加細菌耐藥性發(fā)生的幾率，并會產生其他不良后果；②病例中顯示患者病情有所好轉，并未提及有感染的加重癥狀，卻加用了阿莫西林克拉維酸鉀膠囊，其原因不明，懷疑為無指征用藥。

3.3.2抗菌藥物使用率高本次調查的534份病歷中，抗菌藥物的使用率高達97%，聯合應用占55%以上，抗菌藥物應用頻繁且有隨意性。濫用抗菌藥物不但會擾亂體內正常菌群的平衡狀態(tài)，使耐藥菌株增加，更會對老年人的肝腎功能帶來極大的損害[2]，并增加患者的精神與經濟負擔。由于本院呼吸科多為細菌性感染患者，故抗菌藥物的使用基本合理，但存在不合理現象。

3.3.3藥物品種選擇不當老年患者的肝腎功能呈退行性變，腎血流量僅為年輕人的40%~50%[5]，應盡量避免使用腎毒性較大的藥物，如氨基糖苷類抗菌藥物。氨基糖苷類有明顯的耳、腎毒性和神經-肌肉阻滯作用。臨床確有指征且無其他毒性低的抗菌藥物可供選擇時，住院患者應在嚴密觀察不良反應的情況下應用[7]。并及時根據患者的尿常規(guī)及腎功變化調整給藥劑量與時間間隔，針對老年患者的生理特點制定個體化給藥方案。

本次調查中存在癥狀較輕時也予以廣譜、價格昂貴的品種的情況，常見的品種為頭孢哌酮舒巴坦鈉。過量使用高檔藥物，不但不利于感染的控制且會增加治療的難度。

3.3.4給藥途徑不合理在本次調查中抗菌藥物應用的給藥方式以靜脈滴注為主，所占比例為66.67%。由于靜脈給藥起效快，所以許多醫(yī)師采用靜脈給藥的方法。但靜脈給藥所引起的不良反應較多[8]，老年人的身體耐受性差，不合理的給藥途徑對老年患者的危害是很大的。因此，對于輕、中度感染的老年患者，如選用口服藥有效，應盡量避免使用注射劑。

3.3.5給藥時間間隔抗菌藥物的給藥次數應根據藥動學和藥效學相結合的原則，遵循“抗菌藥物治療性應用的基本原則”，以保證藥物在體內能最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌。依據乳酸左氧氟沙星的藥品說明書，其靜脈滴注的給藥頻率為1/12 h，而有的患者存在給藥間隔為1/24 h的情況。用藥次數不夠，不能達到有效的藥物治療濃度。

3.3.6聯合用藥β-內酰胺類與大環(huán)內酯類的聯合應用：本次調查中有1例為注射用頭孢孟多酯鈉+紅霉素腸溶微丸膠囊，兩類藥物聯用具有拮抗作用。β-內酰胺類為速效殺菌劑，可通過與細菌細胞壁上的青霉素結合蛋白(PBPs)結合，導致細菌細胞壁缺損，最終死亡。細菌在繁殖期生長越活躍，所需合成的細胞壁就越多，β-內酰胺類所能發(fā)揮的作用就越大。而大環(huán)內酯類為速效抑菌劑，通過不同途徑阻斷細菌蛋白合成，使細胞處于靜止狀態(tài)[9]，與β-內酰胺類的作用相拮抗。

三聯用藥：本次調查中，有1例三聯用藥，為氟康唑分散片+頭孢孟多酯鈉+乳酸左氧氟沙星。3種及3種以上抗菌藥物的聯合應用會使不良反應增多，僅適用于個別情況，如結核病的治療。

抗菌藥物與微生物制劑的聯合應用：本次調查發(fā)現有2例抗菌藥物和枯草桿菌、腸球菌二聯活菌膠囊合用的情況，Pass提示黑燈，兩類藥物禁忌聯用。該二聯活菌膠囊為復方制劑，含有屎腸球菌、枯草桿菌活菌5億個，對抗生素敏感。使用該膠囊可促進和維持腸道微生物的平衡。根據《臨床用藥須知》第850頁，服用該藥期間應停用其他抗菌藥物，兩藥聯用屬于不合理用藥。

3.3.7患者因素患者盲目用藥[10~12]，由于缺乏宣傳教育，患者對抗菌藥物的認識存在誤區(qū)，不僅耽誤治療，甚至會加重病情[13]。有些患者認為所有感染都需用抗菌藥物進行治療，經常要求應用“新藥”、“貴藥”，助長了抗菌藥物的濫用。

4建議

本次調查表明，本院呼吸科老年患者抗菌藥物的應用情況基本合理，但仍存在抗菌藥物濫用的問題，有待干預。因此，為合理應用抗菌藥物，提高細菌性感染的治療水平，預防藥物的毒副作用，減少藥品費用不合理支出，規(guī)范抗菌藥物的使用管理是十分必要的。首先，要掌握本地區(qū)、本醫(yī)院內感染致病菌的流行分布情況，掌握醫(yī)院感染主要致病菌的耐藥狀況[14]；建議嚴格遵循抗菌藥物合理使用原則；加強抗菌藥物合理應用的處方審核、分級管理及醫(yī)生使用權限[15]；對聯合使用抗菌藥物的患者要認真做好病原學檢查，根據抗菌譜嚴格把關，注意其所引發(fā)的毒副作用(毒性作用、過敏反應、二重感染﹑細菌耐藥性等)；熟悉所選用藥物的抗菌譜、藥效學、藥動學、不良反應和聯合使用及預防使用指征；加強臨床醫(yī)師合理應用抗菌藥物的知識培訓；建立及完善細菌耐藥檢測系統和藥物不良反應監(jiān)測系統[15]；正確處理經濟指標與合理用藥的關系，樹立“以患者為中心、以質量為核心、以臨床為重心”的觀念，安全、科學、合理地使用抗菌藥物[16]。

【參考文獻】

[1]李景蘇，蔡長春，侯艷寧.我院抗菌藥物臨床應用調查分析[J].中國藥房，2007，18(29)：2267-2268.

[2]駱瑛，葉華進，李晴宇.92例老年肺部感染患者抗菌藥物合理應用分析[J].醫(yī)藥導報，2011，30(3)：314-315.

[3]抗菌藥物臨床應用指導原則[S].2004:1-21.

[4]陳新謙，金有豫.新編藥物學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:14.

[5]廖為志，許廣宏，張偉標，等.兒科住院患者抗菌藥物合理應用情況調查分析[J].今日藥學，2010，20(1)：44-46.

[6]周綺華.從老年人藥動學特點談老年人用藥[J].醫(yī)藥導報，2000，19(1)：64-65.

[7]張德珍.門診抗菌藥物合理應用的調查和評價[J].內科，2009，4(2)：304-306.

[8]曹偉靈，麥潤蓮.門診處方抗菌藥物合理應用的調查及分析[J].中國臨床藥理學雜志，2010，26(12)：947-949.

[9]王金有.臨床常見的抗菌藥物聯合應用探索[J].中外醫(yī)療，2009，01：83.

[10]Mainous AG 3rd，Hueaton WJ，Eberlein C.Colour of respiratory discharge and antibiotic use[J].Lancet，1997，350(9084):1077.

[11]Mainous AG 3rd，Macfarlane LL，Connor MK，etal.Survey of clinical pharmacists，knowledge of appropriateness of antimicrobial therapy forupper respiratory intentions and acute bronchitis[J].Pharmacotherapy,1999，19(4)：388-392.

[12]Alsobrook H.An overview of liability for drugs[J].Drug Inf J，1992，26:317-328.

[13]郭雁賓.抗菌藥物合理應用的五個相關概念[J].醫(yī)學研究雜志，2007，36(1)：7-10.

[14]楊藻宸.醫(yī)用藥理學[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:80-33.

[15]徐倩.抗菌藥物合理應用[J].實用藥物與臨床，2009，12(3)：205-206.

[16]郭豐，王鈞，李鐵.抗菌藥物合理應用原則及建議[J].中國中醫(yī)藥咨詢，2011，3(17)：385-385.

[本文編輯]顧文華