Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的調(diào)查分析

·藥事管理·

Ⅰ類(lèi)切口圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的調(diào)查分析

王霖1，李文哲2，張一愷3(1.解放軍313醫(yī)院藥劑科，遼寧 葫蘆島 125000；2.沈陽(yáng)軍區(qū)興城療養(yǎng)院藥劑科，遼寧 葫蘆島 125105；3.第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院藥劑科， 陜西 西安 710032)

[摘要]目的分析某三甲醫(yī)院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的合理性。方法抽取某院2012 年5月至2013年5月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷共251份，回顧性調(diào)查分析預(yù)防性使用抗菌藥物情況。結(jié)果抗菌藥物使用率為98.41%，使用抗菌藥物的247例病例中，第一代頭孢菌素使用率為28.57%，術(shù)前0.5～2 h抗菌藥物的使用率為61.94%。應(yīng)用療程控制在術(shù)后48 h內(nèi)的手術(shù)例數(shù)占樣本總數(shù)的14.17%。結(jié)論該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在不合理現(xiàn)象，需進(jìn)一步規(guī)范。

[關(guān)鍵詞]Ⅰ類(lèi)切口；抗菌藥物；圍手術(shù)期

[作者簡(jiǎn)介]王霖，藥師.Tel：(0429)3130613，13591990649；E-mail:838794371@qq.com

[通訊作者]李文哲，藥師.研究方向：藥事管理與臨床藥學(xué).Tel：(0429)5338291，15142911791；E-mail:289022653@qq.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R95[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.021

[收稿日期]2013-10-08[修回日期]2014-05-22

Analysis of prophylactic use of preoperative anti-bacterial in type Ⅰ incision operations

WANG Lin1，LI Wenzhe2，ZHANG Yikai3(1.Department of Pharmacy，No.313 Hospital of PLA，Huludao 125000，China；2.Department of Pharmacy，Xingcheng Sanatorium of Shenyang Military Region，Huludao 125105，China；3.Department of Pharmacy，Xijing Hospital，Affiliated to Fourth Military Medical University，Xi′an 710032，China)

Abstract[]ObjectiveTo investigate the rationality of prophylactic use of anti-bacterial in 251 type Ⅰ incision operations.MethodsThe anti-bacterial use of 251 type Ⅰ incision operations sampled randomly from May 2012 to May 2013 were retrospectively analyzed.ResultsThe prophylactic antibiotics rate was 98.41% in the 251 cases of the type Ⅰ incision；among the 247 cases used anti-bacterial，the utility rate of first generation cephalosporin antibiotic was 28.57% after surgery and the rate of prophylactic antibiotic use within 0.5-2 h before operation was 61.94%.14.17% of antibiotic treatment was finished within 48 h after surgical operation.ConclusionThere was the unreasonable situation in the prophylactic use of anti-bacterial， which need to be improved.

[Key words]type Ⅰ incision operation；antibacterials；perioperative period

解放軍313醫(yī)院為三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)是海軍和沈陽(yáng)軍區(qū)甲狀腺疾病診斷治療中心，在甲狀腺疾病治愈和甲狀腺手術(shù)等方面積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn)，甲狀腺手術(shù)作為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。筆者重點(diǎn)以甲狀腺手術(shù)為主抽取了某院出院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)251例，并進(jìn)行了回顧性調(diào)查，以了解該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)尤其是甲狀腺手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況。

1資料與方法

1.1　資料來(lái)源

建立Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病案檢索，抽取2012 年5月至2013年5月Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)出院病歷251例，其中甲狀腺手術(shù)154例，乳腺手術(shù)47例，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)50例。抽選的手術(shù)病歷中不包含伴感染、冠心病、糖尿病及其他多器官、多系統(tǒng)嚴(yán)重疾病或體溫超過(guò)38℃、年齡在60歲以上的患者。

1.2　一般情況

251例Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)患者中，男145例，女106例；年齡最大57歲，最小6歲，平均年齡34.8歲；住院時(shí)間最短2 d，最長(zhǎng)22 d，平均10.2 d。

1.3　調(diào)查方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)此251份手術(shù)病歷填寫(xiě)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、ID號(hào)，以及病情診斷、出入院時(shí)間、手術(shù)類(lèi)型、切口愈合情況以及圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況等。參照衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”和衛(wèi)生部辦公廳“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知”(簡(jiǎn)稱(chēng)38號(hào)文)對(duì)其合理性等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1　抗菌藥物使用率及聯(lián)合用藥情況

本次調(diào)查的251份Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷中，預(yù)防使用率98.41%。大部分以單用為主，聯(lián)用皆為二聯(lián)用藥，無(wú)三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥。具體情況見(jiàn)表1。

表1　3種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率及聯(lián)合用藥情況

2.2　抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)及療程

在給藥時(shí)機(jī)選擇方面，153例為術(shù)前0.5～2 h給藥，占61.94%；65例為術(shù)后給藥，占26.32%。在術(shù)后應(yīng)用療程方面，僅有8例控制在24 h內(nèi)，占3.24%；180例控制在3～7 d，占總數(shù)的72.87%。不同手術(shù)首次應(yīng)用抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)及應(yīng)用療程見(jiàn)表2。

表2　抗菌藥物給藥時(shí)機(jī)與應(yīng)用療程

2.3　預(yù)防性使用抗菌藥物種類(lèi)及使用頻次

247例使用抗菌藥物的病例使用的抗菌藥物涉及8大類(lèi)16個(gè)品種，總使用頻次277次。前三類(lèi)分別為第1代頭孢菌素類(lèi)(28.57%)、第2代頭孢菌素類(lèi)(19.33%)和氟喹諾酮類(lèi)(12.61%)。使用頻率居前的抗菌藥物主要有：頭孢唑啉、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、奧硝唑等。詳見(jiàn)表3。

表3　預(yù)防性使用抗菌藥物種類(lèi)及使用頻次

2.4　術(shù)后感染情況

251例手術(shù)病例中，有1例術(shù)前未預(yù)防用藥，術(shù)后第3天切口紅腫加用抗菌藥治療感染，其余病例均無(wú)術(shù)后感染情況發(fā)生。

3討論

當(dāng)前臨床使用的抗菌藥物種類(lèi)繁多，圍手術(shù)期抗菌藥物類(lèi)型的選擇要根據(jù)病灶部位、可能引起手術(shù)部位感染的病原菌種類(lèi)、病原菌的特點(diǎn)及耐藥情況、抗菌藥物的抗菌譜、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多種因素綜合進(jìn)行考慮。現(xiàn)將本次調(diào)查中以甲狀腺手術(shù)為代表的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物情況總結(jié)如下。

3.1　抗菌藥物預(yù)防性使用率偏高，不重視用藥指征

本次調(diào)查中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用率高達(dá)98.41%，其中甲狀腺手術(shù)為98.70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)家衛(wèi)生部和總后勤部要求的使用率≤30%的控制目標(biāo)。一般情況下，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥。下述情況除外：①符合預(yù)防用藥指征[1]，包括器官移植，或一旦感染后果嚴(yán)重，如開(kāi)顱術(shù)、心臟手術(shù)、脾切除等，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(≥3 h)，范圍大；②高危病人手術(shù)：遠(yuǎn)處有感染灶、糖尿病、高血壓、免疫功能低下?tīng)顟B(tài)、營(yíng)養(yǎng)不良、有嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病或伴有功能不全等。“38號(hào)文”[5]指出，在耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行人工材料植入手術(shù)時(shí)，可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但該調(diào)查中12例使用萬(wàn)古霉素類(lèi)的手術(shù)并沒(méi)有用藥指征。分析該院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率偏高原因有：醫(yī)師對(duì)手術(shù)室潔凈條件及病房護(hù)理水平的不信任；醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)用藥、傳統(tǒng)用藥方式的傳承與教授，使得手術(shù)不管是否為Ⅰ類(lèi)切口均使用抗菌藥預(yù)防感染；科室和醫(yī)師怕承擔(dān)患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)與責(zé)任；藥品經(jīng)濟(jì)利益的推動(dòng)等。

3.2　首次用藥時(shí)機(jī)掌握較好

圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用要求在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)使用，目的是使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中污染手術(shù)野細(xì)菌的藥物濃度[2]。本次調(diào)查中術(shù)前0.5～2 h應(yīng)用抗菌藥物共有153例，占61.94%，甲狀腺手術(shù)為61.18%，由此發(fā)現(xiàn)該院抗菌藥物首次給藥時(shí)間較為合理。

3.3　抗菌藥物應(yīng)用療程過(guò)長(zhǎng)

抗菌藥物總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h，手術(shù)時(shí)間較短(<2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可[3]。該院絕大多數(shù)病例術(shù)后繼續(xù)使用抗菌藥物，用藥療程控制在3～7 d的手術(shù)例數(shù)最多，占總數(shù)的72.87%，控制在48 h內(nèi)的手術(shù)例數(shù)僅占14.17%，說(shuō)明抗菌藥物應(yīng)用療程明顯過(guò)長(zhǎng)。延長(zhǎng)用藥時(shí)間，不但不能降低切口感染率，反而會(huì)增加耐藥菌的產(chǎn)生和院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，并增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

3.4　預(yù)防性使用抗菌藥物品種選擇不合理

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)主要以預(yù)防手術(shù)切口感染為主，常見(jiàn)病原菌為革蘭陽(yáng)性球菌。38號(hào)文[5]建議甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹外疝手術(shù)預(yù)防用藥均應(yīng)選擇第一代頭孢菌素(頭孢唑啉或頭孢拉定)，對(duì)其過(guò)敏者可選用克林霉素。本次調(diào)查中，該院二、三代頭孢菌素預(yù)防使用率分別達(dá)19.33%和10.92%，說(shuō)明選用藥品檔次過(guò)高，會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥株產(chǎn)生，易產(chǎn)生二重感染而導(dǎo)致臨床治療困難或治療失敗[6]。該院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)大多選擇與硝基咪唑類(lèi)聯(lián)用，而Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般無(wú)厭氧菌感染，不需要使用硝基咪唑類(lèi)藥物，因此選用該品種藥物不合理。廣譜抗菌藥物的應(yīng)用并不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，反而會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生而引發(fā)繼發(fā)感染[7]。另?yè)?jù)相關(guān)文獻(xiàn)表明[8]，除了泌尿外科手術(shù)可預(yù)防性應(yīng)用環(huán)丙沙星外，其他預(yù)防用藥應(yīng)避免使用氟喹諾酮類(lèi)。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)由于不涉及泌尿道，原則上不應(yīng)選用氟喹諾酮類(lèi)廣譜抗菌藥作為預(yù)防用藥，調(diào)查發(fā)現(xiàn)該院以乳酸左氧氟沙星為代表藥物的氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用比例達(dá)到12.61%，同樣存在品種選擇不合理的現(xiàn)象。

近幾年，隨著衛(wèi)生部對(duì)于抗菌藥物管理力度的不斷加大，該院按照國(guó)家專(zhuān)項(xiàng)整治相關(guān)要求適時(shí)制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案”，并開(kāi)展了專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)。本次重點(diǎn)調(diào)查Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況，檢驗(yàn)了前期整治的成果，也暴露出該院存在不重視用藥指征，術(shù)后用藥療程過(guò)長(zhǎng)，抗菌藥物品種選擇不合理等問(wèn)題。規(guī)范Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防性使用是專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展的重點(diǎn)與難點(diǎn)。林孟嫻等[9]認(rèn)為，在減少?lài)中g(shù)期預(yù)防用藥比例及縮短用藥療程方面，醫(yī)生由于害怕術(shù)后發(fā)生感染，一時(shí)還難以改變過(guò)度依賴(lài)抗菌藥物的習(xí)慣性思維。針對(duì)上述問(wèn)題，醫(yī)院應(yīng)將專(zhuān)項(xiàng)整治工作常態(tài)化與長(zhǎng)期化，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的長(zhǎng)效機(jī)制，對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)用藥等問(wèn)題予以重點(diǎn)關(guān)注。同時(shí)臨床藥師應(yīng)適時(shí)調(diào)整工作重心，可通過(guò)采取查房、病例討論、手術(shù)前后用藥監(jiān)督、會(huì)診等方式[10]發(fā)揮其在抗菌藥物使用方面的參考與指導(dǎo)作用，與臨床醫(yī)師共同制定圍手術(shù)期抗菌藥物使用方案，定期將不合理用藥進(jìn)行匯總反饋，使Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)用藥更加規(guī)范、合理。

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[本文編輯]顧文華