1例腎移植術(shù)后并發(fā)帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)

·藥物與臨床·

1例腎移植術(shù)后并發(fā)帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)體會(huì)

吉小麗1，戴映1，宋洪濤2(1.沈陽(yáng)藥科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016 ；2.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院藥學(xué)科，福建 福州 350025)

[摘要]目的報(bào)告腎移植術(shù)后并發(fā)帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。方法回顧性總結(jié)1例腎移植術(shù)后并發(fā)帶狀皰疹患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法和措施。結(jié)果 通過(guò)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，明顯提高了腎移植術(shù)后并發(fā)帶狀皰疹患者用藥的安全、有效、合理，改善了患者的生活質(zhì)量。結(jié)論 對(duì)腎移植術(shù)后患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)非常有必要。

[關(guān)鍵詞]腎移植術(shù)后；帶狀皰疹；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

[作者簡(jiǎn)介]吉小麗，碩士研究生.研究方向：臨床藥學(xué).Tel：(0591)22859972；E-mail：jilijiacheng@163.com

[通訊作者]宋洪濤，博士，主任藥師.研究方向：藥劑學(xué)與臨床藥學(xué).Tel：(0591)22859459；E-mail：sohoto@vip.sohu.com

[中圖分類(lèi)號(hào)]R986;R978.7[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

DOI[]10.3969/j.issn.1006-0111.2015.01.019

[收稿日期]2013-06-03[修回日期]2013-11-11

Experience on pharmaceutical care in a renal transplantion recipient with herpes zoster

JI Xiaoli1, DAI Ying1, SONG Hongtao2(1. School of Pharmacy, Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China;2.Department of Pharmacy, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region, Fuzhou 350025, China)

Abstract[]ObjectiveTo report experience on pharmaceutical care in a renal transplantation recipient with herpes zoster.MethodsThe methods and measures of pharmaceutical care of a renal transplantation recipient with herpes zoster were retrospectively summarized. ResultsA safety, effectiveness, rationality of medication were significantly increased by pharmaceutical care in renal transplantation patient′s with herpes zoster and the patient′s quality of life was improved.ConclusionPharmaceutical care was necessary and valuable to renal transplantation recipients with herpes zoster.

[Key words]renal transplantation; herpes zoster; pharmaceutical care

帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒(HZV)感染引起的急性皰疹性皮膚病，典型特征是群集的皰疹沿周?chē)窠?jīng)分布且多伴有明顯神經(jīng)痛。腎移植術(shù)后患者需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑防治排斥反應(yīng)，可能會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，使?jié)摲跈C(jī)體的HZV被激活并繁殖，使移植患者感染HZV。據(jù)報(bào)道，腎移植術(shù)后帶狀皰疹的發(fā)病率高達(dá)9.7%～34% ，是正常人發(fā)病率的10倍以上[1]，若不及時(shí)治療可能會(huì)影響患者生活質(zhì)量及移植腎的功能。然而如何選擇合理、有效的治療方案維持抗感染和免疫抑制的平衡是臨床關(guān)注的重點(diǎn)，也是臨床藥師參與臨床實(shí)踐的重要內(nèi)容。

1病例介紹

某患者，男，46歲，于2010年12月因“慢性腎功能不全(尿毒癥期)”在我院行“同種異體腎移植術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)后移植腎功能恢復(fù)后出院。出院后一直口服環(huán)孢素+嗎替麥考酚酯+醋酸潑尼松預(yù)防排斥反應(yīng)，定期門(mén)診隨訪復(fù)查，病情穩(wěn)定。2012年8月27日患者出現(xiàn)右下肢麻、痛癥狀，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，按“肌肉扭傷”給予治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2012年8月30日右下肢出現(xiàn)紅色皰疹，呈帶狀分布，給予外用藥敷用(具體不詳)。2012年9月1日為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診?；颊哂懈哐獕翰∈?年余，未服藥物治療，血壓控制情況不詳，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。目前免疫抑制劑用法：環(huán)孢素(CsA)175 mg/d，嗎替麥考酚酯(MMF)1 g/d，醋酸潑尼松7.5 mg/d。

入院查體示：體溫(T)36.2 ℃，呼吸(R)18 次/min，心率(HR)88 次/min，血壓(BP)129/81 mmHg。心律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清晰，移植腎區(qū)無(wú)腫脹、壓痛，質(zhì)稍硬，右下肢可見(jiàn)大片綠豆大紅色皰疹分布，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。輔助檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.93×1012/L↓(4.5×1012~5.5×1012/L)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.14×109/L(4.0×109~10.0×109/L)，粒細(xì)胞百分比76.44 %↑(50%~70%)；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)1.35×109/L(1.2×109~3.5×109/L)，淋巴細(xì)胞百分比14.84 %↓(20%~40%)，血小板計(jì)數(shù)243×109/L(100×109~300×109/L)，葡萄糖7.7 mmol/L↑(3.6~6.1 mmol/L)，肌酐93 μmol/L (53~124 μmol/L) ；巨細(xì)胞病毒DNA測(cè)定<1 000 IU/ml、EB病毒DNA測(cè)定<1 000 IU/ml。CsA血藥濃度測(cè)定：C0為144.80 ng/ml、C0.5為851.20 ng/ml。

入院診斷：①帶狀皰疹病毒感染;②腎移植術(shù)后;③高血壓Ⅰ級(jí)(高危)。

2主要治療經(jīng)過(guò)

患者入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)HZV發(fā)病機(jī)制和患者腎移植的病史，給予阿昔洛韋抗病毒治療、免疫抑制劑減量、鎮(zhèn)痛、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)局部、預(yù)防繼發(fā)感染，同時(shí)輔以保肝、保胃、監(jiān)測(cè)調(diào)整CsA血藥濃度等治療，主要治療藥物見(jiàn)表1。1周后水皰干涸結(jié)痂，患者癥狀好轉(zhuǎn)，恢復(fù)免疫抑制劑的使用，出院。

表1　患者住院期間使用的藥物及劑量療程

3用藥分析及臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1　抗病毒感染治療

腎移植術(shù)后患者免疫力低下，盡早抗病毒治療可以抑制嚴(yán)重散播性感染的發(fā)生，減少新的皮損及其他并發(fā)癥，減輕急性疼痛和后遺神經(jīng)痛，加速愈合。阿昔洛韋可在感染細(xì)胞內(nèi)經(jīng)胸苷激酶催化生成三磷酸無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷，抑制DNA多聚酶，有效治療HZV感染。故本研究病例中選用阿昔洛韋抗病毒。同時(shí)給予重組人干擾素α-2b噴霧劑外用藥，干擾素α-2b具有廣譜抗病毒活性，外用可抑制局部HZV的復(fù)制，提高患者的免疫功能，防止復(fù)發(fā)，療效優(yōu)于單用阿昔洛韋。另外，為預(yù)防局部繼發(fā)感染，同時(shí)給予莫匹羅星軟膏涂患處。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：阿昔洛韋在體內(nèi)代謝率很低，主要經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌而排泄，45%~79%藥物以原形由尿排泄。由于本品在尿中溶解度很低，快速或過(guò)量靜脈輸注可引起藥物在腎內(nèi)結(jié)晶沉淀， 致腎小管堵塞，引起急性腎功能衰竭(ARF)[2]。故滴注阿昔洛韋過(guò)程要緩慢，每次滴注時(shí)間要控制在2 h以上，臨床藥師應(yīng)囑護(hù)士控制滴速并囑患者勿自行調(diào)節(jié)滴速,同時(shí)在應(yīng)用此藥期間多飲水。另外也有報(bào)道，低劑量靜滴也可引起 ARF，可能與特發(fā)性或免疫因素有關(guān)[3]；再加上患者同時(shí)也在服用有潛在腎毒性的藥物(如CsA)，這可能增加腎功能障礙的危險(xiǎn)，因此臨床藥師要注意觀察患者在用藥期間有無(wú)腎功能衰竭征兆(腰痛、腹脹、惡心、嘔吐等 ),并監(jiān)測(cè)尿常規(guī)和腎功能變化。用干擾素α-2b噴霧劑期間可能會(huì)有灼痛、瘙癢等局部輕微刺激反應(yīng)，但無(wú)須中止治療即可自行緩解。故應(yīng)囑患者出現(xiàn)上述情況時(shí)盡量不抓，以防皰疹破潰，引發(fā)新的感染。

3.2　調(diào)整免疫抑制劑用量

免疫抑制劑的使用是患者免疫低下的主要原因。臨床研究表明，嗎替麥考酚酯(MMF)可增加病毒感染的發(fā)生，長(zhǎng)期使用MMF的患者丙型肝炎病毒感染及水痘病毒感染的易感性明顯增加[4，5]。故治療HZV感染過(guò)程中要調(diào)整其用量，以控制病毒進(jìn)一步擴(kuò)散。具體方案：MMF由1 g，2次/d調(diào)整到0.50 g，2次/d；CsA由175 mg，2次/d調(diào)整到150 mg，2次/d。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：治療HZV感染過(guò)程調(diào)整免疫抑制劑用量十分重要, 減少免疫抑制劑的用量有助于控制病毒擴(kuò)散, 但若因此引發(fā)排斥反應(yīng)反而會(huì)使治療更為棘手。因此，免疫抑制劑的調(diào)整必須根據(jù)肝、腎功能及臨床指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整，從而維持抗感染和免疫抑制的平衡。另外，應(yīng)注意可能會(huì)影響免疫抑制劑濃度的藥物對(duì)CsA濃度的影響；臨床藥師要嚴(yán)密觀察尿量、腎功能特別是血肌酐情況及移植腎體征，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者CsA濃度，以保證移植腎既不被排斥, 也不出現(xiàn)免疫抑制過(guò)度。該患者在免疫抑制劑減量過(guò)程中未見(jiàn)明顯的排斥反應(yīng)。

3.3　鎮(zhèn)痛治療

該患者入院后，皰疹部位疼痛難忍，治療上暫給予肌內(nèi)注射雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因，癥狀控制不佳，患者仍無(wú)法正常入睡，在此基礎(chǔ)上給予阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥芬太尼透皮貼劑治療，疼痛癥狀得到控制。芬太尼透皮貼劑是通過(guò)皮膚吸收作用于阿片受體而發(fā)揮止痛作用的強(qiáng)效麻醉鎮(zhèn)痛藥，能夠緩解劇烈疼痛，另外，可在72 h內(nèi)持續(xù)釋放芬太尼，血藥濃度維持時(shí)間較長(zhǎng)，患者用藥頻次少，且使用方便，患者加用后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，可正常入睡。

3.4　營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及抗炎治療

帶狀皰疹神經(jīng)痛的發(fā)生可能與病毒侵犯脊髓神經(jīng)后根的神經(jīng)節(jié)，引起神經(jīng)組織內(nèi)炎性水腫、出血甚至壞死、神經(jīng)纖維粘連及瘢痕形成有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，50歲以上的帶狀皰疹患者在伴發(fā)疼痛后，有20%～50%的患者可發(fā)展為頑固性疼痛，病史可長(zhǎng)達(dá)3～5年[7]。故應(yīng)及時(shí)治療。本研究選用甲鈷胺分散片和維生素B1片營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，甲鈷胺可促進(jìn)變性神經(jīng)的再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)纖維；維生素B1在神經(jīng)髓鞘中鞘磷脂的合成及神經(jīng)傳導(dǎo)中起一定作用，也有助于促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)。同時(shí)，還應(yīng)給予患者甲潑尼龍片及吲哚美辛片抗炎治療。糖皮質(zhì)激素有抗炎減輕水腫的作用，能有效地緩解神經(jīng)炎以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，達(dá)到緩解神經(jīng)痛的作用[8]。而吲哚美辛同時(shí)具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用。及時(shí)有效地治療急性神經(jīng)痛，可以防止難治的后遺神經(jīng)痛的發(fā)生。

患者入院前一直口服醋酸潑尼松片進(jìn)行免疫抑制治療，入院后轉(zhuǎn)換成甲潑尼龍片，兩者的抗炎療效是相等的，潑尼松是前體藥，進(jìn)入體內(nèi)后需在肝臟代謝為潑尼松龍才能發(fā)揮其生物活性。因此，對(duì)于肝功能正常者，可選用潑尼松；而肝功能?chē)?yán)重受損害者，則需選用潑尼松龍或甲基潑尼松龍。因患者用藥較多，為防止肝功能出現(xiàn)異常選用了甲潑尼龍片。同時(shí)給予雷貝拉唑腸溶片，抑制胃酸分泌，保護(hù)胃黏膜，減輕激素、非甾體類(lèi)抗炎藥的胃腸道不良反應(yīng)。雷貝拉唑主要通過(guò)非酶代謝，與其他藥物的相互作用較少。其他質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑，泮托拉唑主要經(jīng)CYP2C19和CYP3A4代謝，與環(huán)孢素合用可能會(huì)影響CsA濃度[9，10]。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)：應(yīng)用甲鈷胺可發(fā)生嚴(yán)重周?chē)窠?jīng)性水腫、過(guò)敏反應(yīng)、低血壓暈厥、面部紅腫等不良反應(yīng)，臨床藥師應(yīng)向患者說(shuō)明可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以免患者在發(fā)生時(shí)產(chǎn)生恐慌。另外，患者為中年男性，長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素有發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，建議患者加服鈣劑預(yù)防。

3.5　支持治療

對(duì)于腎移植術(shù)后并發(fā)感染的患者，支持治療也十分重要。①在感染治療過(guò)程中患者用藥較多，加上長(zhǎng)期使用的免疫抑制劑(如CsA和MMF)對(duì)肝臟也有一定的損害，故治療中應(yīng)注意對(duì)肝臟保護(hù)，可給予還原型谷胱甘肽護(hù)肝輔助治療；②該患者治療過(guò)程中血小板計(jì)數(shù)呈升高趨勢(shì)(由243×109/L到328×109/L)且略高于正常值，可能原因是感染過(guò)程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)會(huì)啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，使血液黏稠度增高，血液處于高凝狀態(tài)，故可用前列地爾注射液等改善微循環(huán)。因此，在治療過(guò)程中，臨床藥師應(yīng)密切關(guān)注患者肝功能的變化及凝血指標(biāo)的變化。

3.6　其他監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

有研究報(bào)道顯示，免疫抑制劑會(huì)引起高血脂、高血糖等代謝異常[11]，且大量研究表明，使用CsA治療的患者比服用他克莫司的患者更易發(fā)生高血壓[12，13]。因患者入院時(shí)血糖偏高，同時(shí)有高血壓病史且未服藥物控制，本例患者腎移植術(shù)后長(zhǎng)期服用CsA、MMF及強(qiáng)的松治療，故應(yīng)密切關(guān)注患者血糖、血脂等指標(biāo)及血壓狀況，必要時(shí)可使用藥物治療。

3.7　用藥教育

臨床藥師在臨床工作中應(yīng)該用患者能夠接受的方式進(jìn)行用藥教育，包括藥物服用方法、服藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及需要定期監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)等，以提高患者用藥的依從性，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床藥師的信任。

對(duì)該患者的用藥教育包括：①帶狀皰疹的水泡聚集呈帶狀分布,應(yīng)注意局部干燥。不要亂抓水皰,以免破潰而增加感染的機(jī)會(huì),留下瘢痕。②對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，消除患者對(duì)疾病的恐懼。③局部用藥時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)。首先用生理鹽水沖洗去除壞死組織,然后用干擾素噴霧劑噴灑患處后用中流量氧氣吹患處20 min,最后用莫匹羅星軟膏涂患處后再用中流量氧氣吹干。④?chē)诨颊叱鲈汉?周復(fù)查CsA濃度、血常規(guī)及生化指標(biāo)以防出現(xiàn)復(fù)發(fā)感染。

4討論

本研究病例中患者為腎移植術(shù)后約2年的中年男性，術(shù)后規(guī)律復(fù)查血常規(guī)、血生化以及CsA血藥濃度等，并根據(jù)機(jī)體免疫情況對(duì)CsA劑量進(jìn)行調(diào)整，使其濃度維持在治療窗范圍內(nèi)。入院時(shí)免疫抑制劑濃度適當(dāng)，但淋巴細(xì)胞百分比14.84 %↓(20%~40%)，處于免疫抑制過(guò)度狀態(tài)，機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)生感染，該患者入院后予抗病毒、免疫抑制劑減量、鎮(zhèn)痛、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)局部、預(yù)防繼發(fā)感染等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。在對(duì)此例腎移植術(shù)后并發(fā)帶狀皰疹的患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中，臨床藥師一方面與醫(yī)師進(jìn)行溝通，結(jié)合檢查結(jié)果、診斷和初診治療方案，制定出相關(guān)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃；另一方面與患者進(jìn)行交流，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育，從而提高了患者治療的安全性及有效性。

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[本文編輯]陳靜