正常聽力嬰幼兒骨導(dǎo)ABR的特征研究

陳君，汪靜波，彭建華，方瀟碧，金蘭蘭，陳曉云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015）

·論 著·

正常聽力嬰幼兒骨導(dǎo)ABR的特征研究

陳君，汪靜波，彭建華，方瀟碧，金蘭蘭，陳曉云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 耳鼻咽喉科，浙江 溫州 325015）

目的：研究0～2歲的聽力正常嬰幼兒骨導(dǎo)聽性腦干反應(yīng)（ABR）的波形特點(diǎn)、波V反應(yīng)閾值及波V潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線，為臨床上開展嬰幼兒骨導(dǎo)ABR提供一定的參考依據(jù)。方法：于鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)下對24例0～2歲聽力正常嬰幼兒（0～1歲12例，1～2歲12例，共36只耳）進(jìn)行氣骨導(dǎo)短聲ABR檢測。結(jié)果：①氣骨導(dǎo)ABR在其閾值及閾上強(qiáng)度下的波形相似，在給聲強(qiáng)度為35 dBnHL時均可記錄到清晰、穩(wěn)定、重復(fù)性好及分化好的骨導(dǎo)ABR波形，其中I、 III、V波引出率分別為29.2%、46.7%和100%。②骨導(dǎo)ABR的波V反應(yīng)閾為（15.00± 5.48）dBnHL，閾值處Ⅴ波的潛伏期為（8.32±0.54）ms。③不同年齡組間骨導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾值和潛伏期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即0～1歲組波V閾值較1～2歲組高，閾值處波V潛伏期較1～2歲組延長。不同性別間骨導(dǎo)ABR波V反應(yīng)閾值和潛伏期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。④骨導(dǎo)ABR的V波潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線表明骨導(dǎo)ABR的V波潛伏期隨著Click給聲刺激強(qiáng)度的遞減而逐漸延長。結(jié)論：骨導(dǎo)ABR在一定刺激強(qiáng)度下可記錄到清晰穩(wěn)定的波形，其波形與相應(yīng)刺激強(qiáng)度下的氣導(dǎo)ABR波形相似。聯(lián)合應(yīng)用氣骨導(dǎo)ABR的潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線，可望對嬰幼兒聽力篩查、聽力損失性質(zhì)的判斷提供重要的臨床參考價值。

嬰幼兒；骨導(dǎo)；聽性腦干反應(yīng)

隨著我國新生兒聽力普遍篩查項(xiàng)目的深入開展，對篩查未通過新生兒進(jìn)行早期聽力診斷顯得尤為重要。聽性腦干反應(yīng)（auditory brainstem response，ABR）由于其客觀性、無創(chuàng)性及無需主動配合等優(yōu)點(diǎn)，已成為臨床上嬰幼兒聽力評估最主要的聽力檢測手段。但目前臨床上大多數(shù)僅進(jìn)行氣導(dǎo)ABR，而很少開展骨導(dǎo)ABR測試，從而導(dǎo)致其結(jié)果難以判斷聽力損失的類型[1]。Stuart等[2]建議骨導(dǎo)ABR應(yīng)該應(yīng)用于對新生兒早期聽力損失的鑒定，以便了解耳蝸殘余功能及明確聽力損失的類型。因此，有必要對可能存在聽力損失的嬰幼兒進(jìn)行骨導(dǎo)ABR檢查，為臨床提供更多的診斷信息。但目前關(guān)于骨導(dǎo)ABR的相關(guān)研究并不多，從而影響了其在臨床上的廣泛開展。本研究通過對24例聽力正常嬰幼兒進(jìn)行骨導(dǎo)ABR測試，初步探討骨導(dǎo)ABR在嬰幼兒聽力評估中的應(yīng)用價值，為臨床骨導(dǎo)ABR的應(yīng)用提供一定的參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2012年1月至2013年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院聽力中心進(jìn)行聽力學(xué)檢查的0～2歲聽力正常嬰幼兒24例（36耳），其中0～1歲、1～2歲各12例，平均年齡（6.3±1.2）月，其中男14例（20耳），女10例（16耳）。所有受試對象經(jīng)電耳鏡檢查示外耳及鼓膜正常，1 000 Hz鼓室圖為單峰型和DPOAE以及TEOAE均可正常引出，氣導(dǎo)短聲ABR閾值≤30 dBnHL，既往均無新生兒高危因素、兒科及神經(jīng)科疾病史，且無耳毒性藥物使用史、無噪聲暴露史及耳聾家族史。告知所有受試嬰幼兒家屬測試項(xiàng)目的內(nèi)容及意義，并征得同意。

1.2 測試方法 所有測試均在符合國際有關(guān)聲學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的隔聲電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，室內(nèi)噪聲＜25 dB（A）。ABR檢查使用丹麥Medsen公司Chartr EP型誘發(fā)電位儀，紐扣式電極，EAR-3A插入式氣導(dǎo)耳機(jī)和Radioear B-71骨振動器（刺激強(qiáng)度范圍為0～46 dBnHL），該儀器聲學(xué)校準(zhǔn)由上海市計(jì)量局按國際相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。所有受試嬰幼兒按0.5～0.8 mL/kg口服10%水合氯醛結(jié)合睡眠剝奪法[3]進(jìn)行測試前睡眠誘導(dǎo)。骨導(dǎo)ABR刺激信號為交替極性短聲，刺激速率為33.1次/s，分析時間為15 ms，疊加次數(shù)2 048次，帶通濾波范圍為50～1 500 Hz，包絡(luò)線為默認(rèn)的hanning，放大器增益為100 K。受試兒取仰臥位，記錄電極置于前額正中發(fā)際處，前額下方眉間鼻根處接地極，參考電極置于同側(cè)乳突下1/2～1/3處，電極阻抗值均≤5 kΩ，骨導(dǎo)振動器置于測試耳乳突上1/2處，應(yīng)注意垂直地壓于乳突部表面并保持位置恒定不動，避免觸及電極和耳郭。刺激聲強(qiáng)度從40 dBnHL開始，以10 dB逐檔遞減至無反應(yīng)波形出現(xiàn)時再上升5 dB，重復(fù)記錄2次，以能引出可重復(fù)出現(xiàn)的V波的最小聲強(qiáng)作為ABR的反應(yīng)閾。測試時對側(cè)耳均給予高于刺激聲強(qiáng)度20 dBnHL的白噪聲進(jìn)行掩蔽。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 骨導(dǎo)ABR的波形特征分析 24例（36耳）正常聽力嬰幼兒骨導(dǎo)ABR的波形與相等強(qiáng)度下的氣導(dǎo)ABR波形類似，重復(fù)性強(qiáng)，其中波V振幅最大，最穩(wěn)定，但波 III較氣導(dǎo)ABR不易引出（見圖1）。各波引出率隨刺激強(qiáng)度增強(qiáng)而增加，但在給聲強(qiáng)度為40～46 dBnHL時，出現(xiàn)明顯偽跡干擾，不能記錄到骨導(dǎo)ABR波形，在給聲強(qiáng)度為35 dBnHL時均可記錄到清晰、穩(wěn)定、重復(fù)性好及分化好的骨導(dǎo)ABR波形，其中I、III、 V波引出率分別為29.2%、46.7%和100.0%。骨導(dǎo)ABR閾值為（15.00±5.48）dBnHL，較氣導(dǎo)閾值（19.31±6.23）dBnHL低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000）；閾值處V波的潛伏期為（8.32±0.54）ms，與氣導(dǎo)V波潛伏期（8.28±0.50）ms相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.145）。

圖1 正常聽力嬰幼兒ABR波形圖

2.2 不同年齡組和性別的嬰幼兒骨導(dǎo)ABR比較 本研究中，0～1歲和1～2歲年齡組嬰幼兒骨導(dǎo)ABR波V閾值分別為（16.94±4.58）dBnHL和（13.06±5.72）dBnHL，不同年齡組間V波閾值的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.031）；閾值處波V潛伏期分別為（8.50±0.41）ms和（8.13±0.60）ms，閾值處V波潛伏期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.037）。男、女嬰幼兒骨導(dǎo)ABR的波V閾值分別為（13.89±5.02）dBnHL和（16.11±5.83）dBnHL，不同性別間V波閾值的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.229）；閾值處波V潛伏期分別為（8.42±0.52）ms和（8.22±0.56）ms，不同性別間V波閾值處V波潛伏期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.251）。

2.3 氣骨導(dǎo)ABR波V潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線 不同強(qiáng)度下短聲誘發(fā)的氣、骨導(dǎo)ABR波V潛伏期情況見表1-2。圖2為氣、骨導(dǎo)ABR波V潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線，從中可見隨著刺激強(qiáng)度的遞減，潛伏期逐漸延長。

表1 不同強(qiáng)度下短聲誘發(fā)的氣導(dǎo)ABR波V潛伏期（t/ms）和閾值（dBnHL）

表2 不同強(qiáng)度下短聲誘發(fā)的骨導(dǎo)ABR波V潛伏期（t/ms）和閾值（dBnHL）

3 討論

圖2 氣骨導(dǎo)ABR波V潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線

隨著我國新生兒聽力篩查的廣泛開展，嬰幼兒的診斷性聽力檢查技術(shù)受到越來越多的關(guān)注。針對聽力篩查未通過嬰幼兒，應(yīng)用氣導(dǎo)ABR聯(lián)合聲導(dǎo)抗及耳聲發(fā)射（OAE）測試是目前評估聽力損失的最主要的客觀檢測方法。中耳傳導(dǎo)功能異常是新生兒聽力篩查未通過的常見原因之一，包括嬰幼兒中耳腔液體殘留和先天性中耳畸形等情況。氣導(dǎo)ABR檢測結(jié)果顯示閾值異常升高，但并不能說明具體的聽力損失類型，無法區(qū)分感音神經(jīng)性聾、傳導(dǎo)性聾或混合性聾。且由于受嬰幼兒的發(fā)育特點(diǎn)限制，醫(yī)師也無法通過主觀測聽方法來判斷其聽力損失的類型。此種情況下，骨導(dǎo)ABR則可解決這種判斷困難，通過檢測氣骨導(dǎo)ABR結(jié)果間的差異，進(jìn)而判斷聽力損失的類型。同時，骨導(dǎo)ABR被認(rèn)為是一種記錄先天性外耳道閉鎖小兒耳蝸功能的重要途徑[4]。

本研究對24例（36耳）正常聽力嬰幼兒的骨導(dǎo)ABR結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果表明，骨導(dǎo)ABR是一種行之有效的客觀聽力檢測手段，在給予較高刺激強(qiáng)度時均可獲得清晰、穩(wěn)定的波形，且與相同強(qiáng)度下誘發(fā)的氣導(dǎo)ABR波形極為相似，波V振幅最大，最穩(wěn)定，III波較氣導(dǎo)ABR不易引出。隨著給聲強(qiáng)度遞減，波幅遞減，潛伏期延長。各波引出率隨刺激強(qiáng)度增強(qiáng)而增加，但在給聲強(qiáng)度為40～46 dBnHL時，大部分嬰幼兒的骨導(dǎo)ABR波形出現(xiàn)明顯偽跡干擾，不能記錄到骨導(dǎo)ABR波形，在給聲強(qiáng)度為35 dBnHL時均可記錄到清晰、穩(wěn)定、重復(fù)性好及分化好的骨導(dǎo)ABR波形。這是由于骨振動器需要達(dá)到一定的能量才能發(fā)出聲音，隨著刺激聲強(qiáng)度的增加，骨振動器需要的聲能也不斷增加，到達(dá)一定程度時，從骨振動器發(fā)出的電磁能便在ABR的波形記錄中出現(xiàn)偽跡干擾，影響波形識別。另外，測試中嬰幼兒由于在較大強(qiáng)度刺激條件下，所感受到的骨振動器振動，會影響其睡眠狀態(tài)，干擾檢測過程或迫使檢測中斷。刺激偽跡的出現(xiàn)還與記錄參數(shù)、刺激聲類型及前庭的非聽性反應(yīng)相關(guān)[5]。因此受測試條件、儀器設(shè)備、參數(shù)設(shè)置及研究對象等差異的影響，其產(chǎn)生偽跡干擾的給聲強(qiáng)度有所不同，本試驗(yàn)產(chǎn)生偽跡干擾的給聲強(qiáng)度為40～46 dBnHL，降低給聲強(qiáng)度至35 dBnHL即可獲得清晰波形，這與國內(nèi)李雋等[6]報(bào)道一致。

本組嬰幼兒的骨導(dǎo)ABR閾值均值為（15.00± 5.48）dBnHL，較氣導(dǎo)閾值（19.31±6.23）dBnHL低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；閾值處V波的潛伏期為（8.32±0.54）ms，與氣導(dǎo)V波潛伏期（8.28±0.50）ms相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.145）。這與國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的骨導(dǎo)ABR特性不盡相同。李雋等[6]比較了0～6歲正常聽力兒童的骨氣導(dǎo)ABR的波V潛伏期，發(fā)現(xiàn)兩者間無明顯差異。楊長亮等[7]對聽力正常年輕人進(jìn)行短聲氣骨導(dǎo)ABR研究表明，骨導(dǎo)ABR閾值明顯高于氣導(dǎo)ABR閾值；骨導(dǎo)ABR波V潛伏期較氣導(dǎo)ABR波V潛伏期延長。Stuart等[8]研究顯示在正常聽力嬰幼兒骨導(dǎo)ABR閾值較氣導(dǎo)ABR閾值低。探究其原因，考慮本組測試對象為嬰幼兒，而嬰幼兒的骨導(dǎo)ABR測試較成年人更加復(fù)雜，嬰幼兒的顱骨在物理生理性質(zhì)上與成人差異頗大，包括皮膚和脂肪的厚度、顱骨骨質(zhì)的密度、乳突氣化和聽覺神經(jīng)通路的發(fā)育情況等，且骨振動器放置在乳突部位，由于嬰幼兒乳突區(qū)域的狹窄，皮膚表面存在一定的油脂及測試過程中嬰幼兒不自主的變換頭位，使得測試過程中骨振動器出現(xiàn)位置偏移，對結(jié)果也有一定的影響。

本組試驗(yàn)對象在不同年齡組間V波閾值和閾值處V波潛伏期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。即0～1歲組的嬰幼兒較1～2歲年齡組嬰幼兒的骨導(dǎo)ABR波V閾值高且潛伏期長。不同年齡組的骨導(dǎo)ABR閾值在本試驗(yàn)中的體現(xiàn)，可能與不同月齡的嬰幼兒的聽覺器官的發(fā)育完善程度相關(guān)，但考慮到本聽力中心接受的對象均為聽力篩查未通過而行診斷性聽力檢查的患兒，年齡偏小且集中，且收集的受試?yán)龜?shù)偏少，故本試驗(yàn)在研究對象的年齡分組上沒有明顯的層次和跨度，即分為0～1歲和1～2歲年齡組，每組各12例，這可能就體現(xiàn)不出骨導(dǎo)ABR在年齡分布上的真實(shí)特點(diǎn)，并不能反映其普遍特性，今后可通過不斷積累研究對象，豐富不同的年齡段嬰幼兒來進(jìn)行驗(yàn)證。不同性別間V波閾值和閾值處V波潛伏期的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明在相似的年齡段的嬰幼兒其聽覺器官的發(fā)育和成熟度在不同性別間無明顯差別。

ABR是反映神經(jīng)纖維同步化的反應(yīng)，具有穩(wěn)定的潛伏期，潛伏期的長短可反映聽覺傳導(dǎo)通路內(nèi)諸多物理生理過程，受耳蝸傳導(dǎo)時間、神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度、毛細(xì)胞與聽神經(jīng)纖維間及聽覺腦干傳導(dǎo)通路上各級神經(jīng)元間的突觸傳遞等影響，當(dāng)有病理因素、占位性病變或突觸傳遞阻滯時，均會引起潛伏期的改變。本組嬰幼兒氣骨導(dǎo)ABR波V潛伏期均隨著給聲強(qiáng)度的降低，V波潛伏期逐漸延長，且兩者的V波潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線是分離的?？紤]可能是由于以下因素導(dǎo)致兩者間的差異：①骨導(dǎo)輸出較氣導(dǎo)換能器小，最大輸出受限（骨振動器最大刺激強(qiáng)度為46 dBnHL，氣導(dǎo)最大刺激強(qiáng)度為97 dBnHL）。②骨導(dǎo)刺激頻率范圍為1～2 kHz，而氣導(dǎo)的刺激范圍為2～4 kHZ，骨導(dǎo)主要刺激耳蝸的低頻部分，位于耳蝸頂部；而氣導(dǎo)則主要刺激耳蝸的高頻部分，位于耳蝸底部，故骨導(dǎo)傳導(dǎo)較氣導(dǎo)費(fèi)時[9]。③也有學(xué)者[10]認(rèn)為，骨導(dǎo)刺激的延遲反應(yīng)是振動能量從顱骨傳至顱腔內(nèi)的大腦延遲反應(yīng)所致。

不同年齡段正常人ABR都具有可重復(fù)的各波潛伏期，受不同實(shí)驗(yàn)室條件、儀器設(shè)備、檢查人員等客觀因素的影響，為了使測試誤差最小化，各個實(shí)驗(yàn)室只有建立自己的不同年齡段的氣骨導(dǎo)ABR的正常參考值及V波潛伏期-強(qiáng)度函數(shù)曲線，才能保證測試結(jié)果的可靠性，更好地利用氣骨導(dǎo)ABR進(jìn)行聽力損失的定性判斷，建議在氣導(dǎo)ABR檢查結(jié)果異常，存在閾值升高的患兒中，常規(guī)開展骨導(dǎo)ABR檢查，強(qiáng)調(diào)氣骨導(dǎo)ABR的聯(lián)合應(yīng)用。本研究的氣骨導(dǎo)ABR相關(guān)數(shù)據(jù)均來自0～2歲的嬰幼兒，在很多方面可能與兒童、成年人存在很大的不同，因此為了獲得不同年齡段的相應(yīng)的正常值及函數(shù)曲線，完善本聽力中心的正常數(shù)據(jù)庫的建立，需要做更多的基礎(chǔ)研究工作。

掩蔽問題一直是骨導(dǎo)ABR應(yīng)用中較受關(guān)注且有待解決的問題。由于顱骨的耳間衰減很少，刺激聲通過骨導(dǎo)傳遞到同側(cè)乳突的同時也激活了對側(cè)耳蝸，因此骨導(dǎo)ABR應(yīng)常規(guī)給予對側(cè)耳掩蔽，但最適宜的掩蔽強(qiáng)度有待進(jìn)一步探討。本研究行骨導(dǎo)ABR測試時，對側(cè)耳均給予高于刺激聲強(qiáng)度20 dBnHL的白噪聲進(jìn)行掩蔽。張奕等[11]研究表明在骨導(dǎo)ABR測試中給予較刺激聲強(qiáng)度低20 dB的白噪聲可獲得較好的掩蔽效果。Fichino等[12]認(rèn)為在＜1歲嬰幼兒中，骨導(dǎo)短音的耳間衰減約為25～35 dBnHL，因此在刺激聲強(qiáng)度小于35 dBnHL時不需要行對側(cè)耳掩蔽，而在高強(qiáng)度給聲時則需行對側(cè)耳掩蔽。另給聲的刺激速率對骨導(dǎo)ABR也有一定的影響，主要影響各波潛伏期，對V波振幅影響較小[13]。王國新等[14]報(bào)道隨著刺激速率的增加，各波潛伏明顯延長，波形分化程度明顯不良。Polyakov等[15]也發(fā)現(xiàn)增加刺激速率，各波潛伏期延長，并認(rèn)為這與突觸傳遞效能降低相關(guān)。上述報(bào)道均為刺激速率對成人骨導(dǎo)ABR的影響，目前關(guān)于刺激速率對嬰幼兒骨導(dǎo)ABR影響的相關(guān)文獻(xiàn)較少，值得進(jìn)一步的研究。

雖然骨導(dǎo)ABR因最大輸出受限、掩蔽及刺激偽跡等問題的存在，使其在聽閾評估上仍面臨較大的挑戰(zhàn)，但對于那些存在外耳和中耳病變的嬰幼兒，如先天性外耳道閉鎖、中耳炎等，骨導(dǎo)ABR聯(lián)合氣導(dǎo)ABR，可以互相補(bǔ)充完善，對嬰幼兒聽力損失的鑒別診斷和預(yù)后評估具有重要的臨床參考價值。

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（本文編輯：吳健敏）

The study of bone conduction auditory brainstem responses in infants with normal hearing

CHEN Jun, WANG Jingbo, PENG Jianhua, FANG Xiaobi, JIN Lanlan, CHEN Xiaoyun.Department of Otorhinolaryngology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To study the characteristics of wave forms of the bone-conduction click-evoked auditory brainstem responses in 0～2 years old infants with normal hearing and to evaluate initially the value of its application in clinic. Methods: Air-and bone-conduction click-evoked ABRS in 24 cases of 0-2 years old infants (0-1 years, 1-2 years every 12 cases, 36 ears) with normal hearing were performed. The data were statistically analyzed with SPSS17.0. Results: The wave forms of bone-conduction ABR were almost the same as those of air-conduction at the thresholds or above. The detection rates of wave I, III and V were 29.2%, 46.7% and 100%, respectively at 35 dBnHL. The thresholds to bone-conducted ABR were (15.00±5.48) dBnHL, with the latencies of wave V were (8.32±0.54) ms. There were significant differences between ages for the thresholds and the wave V latencies (P＜0.05), for aged 0-1 years infants, the thresholds to bone-conducted ABR were higher than that aged 1-2 years infants, and the wave V latencies were prolonged than aged 1-2 years groups. There were no significant differences between male and female for the thresholds and the wave V latencies. The bone-conducted wave V latency-intensity functions exhibited increased latencies as intensity decreased. Conclusion: The boneconduction ABR is a valuable and effective method in children’s hearing test with special values in newborn hearing screening, more information on ascertaining the presence and magnitude of a conductive hearing loss can be obtained when both air and bone-conducted ABR wave V latency-intensity functions are administered.

infants; bone conduction; auditory brainsterm response

R764.5

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.010

2015-04-02

溫州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（Y20130264）。

陳君（1984-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，在職碩士生。