溫州市成人原發(fā)性腎小球疾病病理類型構(gòu)成比20年演變

葉騰，呂吟秋，陳波，李凡凡，陳孝倩，黃朝興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

·論 著·

溫州市成人原發(fā)性腎小球疾病病理類型構(gòu)成比20年演變

葉騰，呂吟秋，陳波，李凡凡，陳孝倩，黃朝興

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，浙江 溫州 325015）

目的：探討溫州市成人原發(fā)性腎小球疾病（PGD），包括原發(fā)性腎病綜合征（PNS）病理類型分布的流行病學(xué)特征。方法：回顧性分析我院腎內(nèi)科病理室2000-2013年14年間經(jīng)腎活檢診斷的成人（≥18歲）PGD患者3 392例（資料完整）的流行病學(xué)特點(diǎn)，并與1993-1999年我院腎活檢診斷的553例PGD作比較。結(jié)果：①2000-2013年間腎活檢診斷PGD共3 392例，中位年齡為37（29，48）歲，男女比例為1∶1。PGD以IgA腎?。↖gAN）最多，占59.5%，其次分別為膜性腎?。∕N）和微小病變型腎小球疾病（MCD），分別占16.5%和12.4%。IgAN在青年組、中年組分別占47.6%和41.2%；老年前期組和老年組合計(jì)以MN最常見，占46.6%。②與1993-1999年腎活檢病例比較，2000-2013年P(guān)GD中最顯著的改變是MN的比率明顯提高（從7.2%提高到16.5%）。1 067例PNS以MN最常見，占38.7%，其次分別為MCD（占38.3%）、IgAN（占13.0%）和局灶性節(jié)段性腎小球硬化癥（FSGS）（占6.2%）。結(jié)論：近14年來PGD仍以IgAN居首，但MN的比率有明顯上升趨勢(shì)，后者已成為成人PNS最常見的病理類型。在前后兩個(gè)時(shí)期腎活檢指征基本未變的情況下，腎活檢PGD構(gòu)成比的演變可能與實(shí)際發(fā)病率的改變有關(guān)。

原發(fā)性腎小球疾病；病理類型；腎活檢；流行病學(xué)

原發(fā)性腎小球疾?。╬rimary glomerular diseases，PGD）在我國腎穿刺活檢診斷腎臟疾病譜中占最大比率[1-4]。正確認(rèn)識(shí)PGD各種病理類型分布的流行病學(xué)特點(diǎn)對(duì)于疾病防治具有重要的指導(dǎo)意義。本課題組曾于2000年報(bào)道1993-1999年間553例溫州地區(qū)PGD病理類型分布及流行病學(xué)特點(diǎn)[5]，隨著時(shí)間的推移，溫州市成人PGD疾病譜的構(gòu)成是否發(fā)生了變化需要進(jìn)一步研究探討。因此，筆者回顧性分析溫州市近20年成人PGD流行病學(xué)數(shù)據(jù)及其動(dòng)態(tài)演變，以期在預(yù)防醫(yī)學(xué)方面起指導(dǎo)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2000年1月-2013年12月在我院腎內(nèi)科腎臟病理室制片并獲得經(jīng)腎活檢診斷成人（≥18歲）PGD患者3 392例。其中已剔除繼發(fā)性腎小球疾?。╯econdary glomerular diseases，SGD）和遺傳性腎?。╤ereditary nephropathy，HERN）及因標(biāo)本量不足而不能明確診斷者。 腎活檢組織樣本主要來自我院及溫州市二級(jí)以上醫(yī)院。臨床病理資料基本完整。根據(jù)腎穿刺時(shí)的年齡分為青年組（18～34歲）1 433例，中年組（35～49歲）1 278例，老年前期組（50～64歲）480例，老年組（≥65歲）201例。

1.2 腎活檢 B超定位，用國產(chǎn)Menghin穿刺針行經(jīng)皮腎穿刺負(fù)壓抽吸法獲得腎組織。

1.3 病理檢查 所有腎穿刺組織常規(guī)行光鏡、免疫熒光檢查，其中68.0%的病例還做了電鏡檢查。方法同本課題組以往的報(bào)道[5]。

1.4 病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要參照WHO（1995年）腎小球疾病組織學(xué)分型修訂方案和2001年在全國腎活檢病理診斷研討會(huì)上擬定的腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見[6]進(jìn)行病理分型。需要指出的是，本研究將IgA腎?。↖gA nephropathy，IgAN）歸為PGD。免疫熒光檢查以IgA彌漫系膜區(qū)顆粒狀沉積為主，光鏡表現(xiàn)為腎小球輕微病變，電鏡檢查見廣泛足突融合，未見系膜區(qū)電子致密物，臨床上表現(xiàn)為腎病綜合征，診斷為微小病變型腎小球疾?。╩inimal change disease，MCD）伴IgA沉積，歸為MCD。系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）指非IgA-系膜增生性腎小球腎炎。本研究把C1q腎病、纖維樣腎小球病、脂蛋白腎病、C3腎小球病、 III型膠原腎小球病和纖維連接蛋白腎小球病均歸入PGD的“其他類型”。

1.5 其他定義 腎病范圍蛋白尿：指尿蛋白＞3.0 g/24 h不伴血漿白蛋白＜30 g/L。原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）：包括腎病范圍蛋白尿，并排除繼發(fā)性和遺傳性疾病。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料的分析用x2檢驗(yàn)。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 成人PGD的人口學(xué)特征 2000-2013年間PGD 3 392例中男1 721例，占50.7%，女1 671例，占49.3%，男∶女=1∶1。PGD的中位年齡為37（29，48）歲，青年組在PGD所有年齡段中所占的比率最高，為42.2%。

2．2 成人PGD病理類型分布特點(diǎn)

2.2.1 成人PGD病理類型分布：病理類型分布按檢出率高低排列依次為IgAN、膜性腎?。╩embranous nephropathy，MN）、MCD、局灶節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomeruloselerosis，F(xiàn)SGS）、MsP-GN、局灶增生性腎炎（focal proliferative glomerulonephritis，F(xiàn)GN）、增生硬化性腎炎（proliferative sclerotic glomerulonephritis，PSGN）和硬化性腎炎（sclerotic glomerulonephritis，SGN）、新月體腎炎（crescentic glomerulonephritis，CreGN）、膜增生性腎小球腎炎（membrano-prolif-erative glomerulone-phritis，MPGN）、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎（endocapillary proliferative glomerulo-nephritis，EnPGN），其他類型9例（占0.3%），包括C1q腎病3例，纖維樣腎小球病2例，脂蛋白腎病、C3腎小球病、 III型膠原腎小球病及纖維連接蛋白腎小球病各1例。詳見表1。與1993-1999年間553例PGD[5]比較，2000-2013年間MN的檢出率明顯升高，MsPGN所占比率明顯減少，IgAN仍是最常見的病理類型，并繼續(xù)呈上升趨勢(shì)，其余病理類型均無明顯變化，見表2。

2.2.2 成人PGD患者各種病理類型的年齡分布特征：IgAN患者的高發(fā)年齡段為青年組，隨年齡增加其檢出率依次降低；MCD的高發(fā)年齡段為青年組，在中年組降低，但是到老年前期和老年組又出現(xiàn)一個(gè)小高峰；MN患者隨年齡增加其檢出率依次升高，以老年前期+老年組（占46.6%）最多見；MCD、MN、IgAN在各年齡組之間分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

2.3 成人PNS病理類型分布特點(diǎn)

表1 2000-2013年成人PGD的病理類型以及年齡分布 n（%）

表2 本院2個(gè)時(shí)期成人PGD和PNS的病理類型比較

2.3.1 PNS病理類型分布及演變：2000-2013年成人PNS 1 067例，中位年齡為40（28，55）歲。病理類型分布按檢出率高低排列依次為MN、MCD、IgAN、FSGS、MsPGN、FGN、MPGN、EnPGN和CreGN。其他類型包括C1q腎病、纖維樣腎小球病、C3腎小球病、I I I型膠原腎小球病各1例。見表3。與1993-1999年比較，在2000-2013年時(shí)期PNS構(gòu)成比中MN上升至第一位，而IgAN退居于第三位，見表2。

2.3.2 成人PNS不同年齡段病理類型的分布特征：青年組以MCD最常見，占54.1%，其次是MN和IgAN，分別占19.4%和16.4%；中年組以MN最常見，占41.2%，其次是MCD和IgAN，分別占20.9%和16.9%；老年前期+老年組也以MN最常見，占59.9%，其次是MCD和IgAN，分別占26.6%和4.9%，見表3。

表3 2000-2013年成人PNS的病理類型以及年齡分布 n（%）

3 討論

本研究顯示，IgAN是溫州地區(qū)最常見的PGD病理類型（占59.5%），對(duì)比2000年報(bào)道IgAN檢出率為36.5%[5]，2007年報(bào)道為49.8%[7]，提示IgAN的檢出率在逐漸上升，這個(gè)增長趨勢(shì)在我國南方的劉志紅等[2]和北方的王海燕等[9]研究中也可見到。本研究還顯示，IgAN是青中年組PGD的最常見病理類型，提示IgAN是青中年人群PGD一級(jí)預(yù)防的最主要對(duì)象。

本研究最突出的發(fā)現(xiàn)是MN在PGD中的所占比率（占16.5%）明顯提高。這與我院1993-1999年[5]所占的比率（占7.2%）比較，及與我院1999-2007年[7]全部電鏡檢查的PGD中MN所占比率（占12.1%）比較，呈明顯的上升趨勢(shì)。上海瑞金醫(yī)院分析了1997-1999年和2009-2011年成人PGD腎活檢病理類型，前3年MN僅占6.48%，而后3年MN則高達(dá)22.79%[8]。MN在PGD的所占比率逐年升高的現(xiàn)象在北大一院報(bào)道[9]中也可見到。本研究顯示，在老年前期+老年組，MN是PGD最常見病理類型，其所占比率明顯高于其他PGD病理類型，提示MN已成為老年P(guān)GD的最主要防治對(duì)象。

本研究還顯示，MN在成人PNS中的比率已超過MCD，躍居PNS的首位，高達(dá)38.7%，這高于北大一院（占29.5%）的報(bào)道[9]。MN在成人PNS中的比率較高，在意大利（占44.1%）[10]、日本（占33.8%）[11]、韓國[4]（占25.7%）和西班牙[12]（占22.9%）也有相似報(bào)道。我們認(rèn)為，造成MN檢出率上升的可能原因?yàn)椋孩俦举Y料3 392例PGD中有電鏡檢查2 306例（占68.0%），電鏡檢查技術(shù)的應(yīng)用可提高早期MN的檢出率；②本組PNS患者平均中位年齡為40（28，55）歲，由于MN發(fā)病高峰年齡在40歲以上，故本組患者年齡偏大可能是其影響因素之一；③本組MN在青年組PGD中和青年組PNS中分別占第3位和第2位，以及上述MN在PGD的所占比率升高的現(xiàn)象，可能與MN的實(shí)際發(fā)病率增加有關(guān)。

本研究顯示MsPGN的檢出率明顯降低，這與近年國內(nèi)[2，9]資料顯示MsPGN比率呈明顯下降的趨勢(shì)一致。此外，近14年來FSGS的檢出率變化不大，分別占PGD和PNS的6.0%和6.2%，這也與國內(nèi)多數(shù)大中心研究[2，8-9]的結(jié)果相似。

研究資料表明，腎臟病的病理類型構(gòu)成與地區(qū)、種族、性別、社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境有一定的關(guān)系[13-15]，僅依賴腎活檢資料判斷其流行病學(xué)特點(diǎn)存在一定的局限性，如病例的來源（包括腎活檢指征的掌握、對(duì)象的區(qū)域來源和人口學(xué)特征等）和診斷水平（采用的病理技術(shù)和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)）等變異均會(huì)影響到病理類型分布的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。但是，通過分析溫州市成人原發(fā)性腎小球疾病譜20年來的疾病構(gòu)成及其變化特點(diǎn)，筆者認(rèn)為不能排除其中某些病理類型構(gòu)成比的演變來自實(shí)際發(fā)病率改變的可能性。

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（本文編輯：丁敏嬌）

The renal pathologic types of adult primary glomerular diseases in Wenzhou: an analysis of evolution in20 years

YE Teng, LV Yinqiu, CHEN Bo, LI Fanfan, CHEN Xiaoqian, HUANG Zhaoxing. Department of Nephrology, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To investigate the renal pathologic types of adults’ primary glomerular diseases (PGD) including primary nephrotic syndrome (PNS), and the changing spectrum in 20 years in Wenzhou. Methods: Totally 3 392 adult (≥18 years of age) cases of biopsy-proven primary glomerular diseases diagnosed in the period of 2000 to 2013 in the Department of Nephrology of our hospital were retrospectively investigated, the renal pathologic types of all cases were analyzed and another 553 PGD cases diagnosed in the period of 1993 to 1999 in the same department were analyzed as control. Results: ①All of the 3 392 cases of PGD patients, the median age was 37 (29, 48)y, male:female ratio=1:1. The leading PGD was IgA nephropathy (IgAN) (accounts for 59.5%), followed by membranous nephropathy (MN) (accounts for 16.5%) and minimal change disease (MCD) (accounts for 12.4%). MN was the most frequent finding in early stage of the elderly and elderly patients (accounts for 46.6% totally), whereas in young and middle-aged adults, IgAN was the commonest (accounts for 47.6% and 41.2%, respectively). ②Compared with those diagnosed in the period of 1993-1999, the incidence rate of MN was two-fold increased in 2000-2013 (accounts for 16.5% and 7.2%, respectively). Among 1 067 cases of PNS diagnosed in 2000-2013, the dominant renal histopathological finding was MN (accounts for 38.7%), followed by MCD (accounts for 38.3%), IgAN (accounts for 13.0%) and focal segmental glomerular sclerosis (FSGS, accounts for 6.2%). Conclusion: IgAN remains the commonest renal pathologic type of PGD which is correspondence with our previous study. MN become predominant among PNS and increases significantly in recent years. Without the change of indications for renal biopsy, the evolution of renal pathologic types in PGD over the past 20 years is probably related to the actual change of the kidney diseases in Wenzhou.

primary glomerular diseases; pathologic types; renal biopsy; epidemiology

R692.6

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2015.08.007

2014-11-20

葉騰（1989-），女，浙江永嘉人，碩士生。

黃朝興，主任醫(yī)師，Email：huangzhaoxing@medmail. com.cn。